腹腔鏡子宮全切術后應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

趙寧 雷勇 李桂芬 王泳明

·論著·

腹腔鏡子宮全切術后應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

趙寧 雷勇 李桂芬 王泳明

目的探討腹腔鏡子宮全切術后應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的臨床意義。方法選取行腹腔鏡子宮全切100例患者為研究對象，根據發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風險程度分成觀察高、中、低危組，再將每組隨機分配到觀察組(50例)和對照組(50例)，A組術后24 h使用低分子肝素鈣(澳思達)4 100 U皮下注射，1次/d，連用5 d，對照組術后不給予抗凝藥物預防。結果觀察組下肢深靜脈血栓的患肢發(fā)生率為0(0/50)，對照組為8%(4/50)，觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。結論腹腔鏡子宮全切術后的患者應用低分子肝素鈣可以明顯減少術后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。婦科腹腔鏡子宮切除術后應用抗凝藥物對預防下肢深靜脈血栓有顯著的臨床意義。

腹腔鏡;深靜脈血栓;子宮全切;預防

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LDVT)形成是婦科術后近期常見的并發(fā)癥之一，可引起血栓后綜合征和肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者術后生活質量，國外文獻報道其發(fā)生率高達11%～29%，國內文獻報道0.13%～6.78%［1］。近年來隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展，婦科絕大多數手術均可于腹腔鏡下完成，而腹腔鏡手術時特殊的體位(膀胱截石位)及術中建立人工氣腹時所致腹腔內壓力增加出現的壓迫作用使下肢靜脈回流受阻，血流速度減慢，即而出現下肢靜脈淤滯，血管內皮損傷，增加血小板的粘附和釋放，使血液處于高凝狀態(tài)，從而使LDVT的形成危險性增加。因此，我們對腹腔鏡子宮切除術后的患者應用抗凝藥物對預防下肢深靜脈血栓形成進行臨床觀察，從而探討術后抗凝藥用于婦科腹腔鏡子宮切除術的臨床價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2011年6月我院婦科行腹腔鏡子宮全切100例患者為研究對象，年齡40～75歲，平均年齡(47.75±5.15)歲。所有患者住院天數＞7 d，意識清醒，無語言溝通障礙，手術均采用全身麻醉(全麻)，術后均不使用止血藥物。首先，將患者根據其發(fā)生深靜脈血栓(DVT)的風險程度分成高、中、低危組，危險因素分級按以下標準:低危組:年齡＜40歲，無血栓危險因素;中危組:年齡＜40歲，接受過雌激素治療;或年齡40～60歲，無血栓危險因素;高危組:年齡40～60歲，有血栓危險因素(既往有靜脈血栓栓塞病史、遺傳性高凝狀態(tài)、血栓形成傾向);或年齡＞60歲。再將每組研究對象按組別隨機分配到觀察組和對照組，每組50例，觀察組術后48 h使用低分子肝素鈣(澳思達)4 100 U皮下注射，1次/d，連用5 d，對照組術后不應用任何抗凝藥物。

1.2 方法 觀察組于術后24 h開始使用低分子肝素鈣，每晚4 100 U，皮下注射，1次/d，連續(xù)5 d，用藥期間每2天監(jiān)測血小板計數1次及ATPP值。對照組不應用任何抗凝藥物。此外2組患者均術后第2～3天開始下地活動，并采用綜合性治療，包括原發(fā)疾病的治療及常規(guī)抗感染、補液等治療。2組年齡、體重指數、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組年齡、體重、手術時間情況比較n=50，±s

表1 2組年齡、體重、手術時間情況比較n=50，±s

組別 年齡(歲) 體重指數(kg/m2)手術時間(min)觀察組47±5 20.6±1.1 95±13對照組 49±3 21.9±1.2 97±10 P值0.352 0.701 0.413

1.3 安全性觀察 用藥期間觀察患者生命體征，有無過敏反應及其他不適癥狀，用藥前后均行肝、腎功能、電解質和血常規(guī)檢查，必要時隨時復查。

2 結果

2.1 患者LDVT的患肢發(fā)生比較 2組分別采用兩種方法治療5 d后，觀察并隨訪2周統(tǒng)計深靜脈血栓發(fā)生情況比較，術后給予低分子肝素鈣抗凝對減少患者深靜脈血栓的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組出現深靜脈血栓的情況比較n=50，例(%)

2.2 對照組出現深靜脈血栓的情況比較 對照組中血栓形成情況低危組與中、高危組深靜脈血栓的發(fā)生差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 對照組中低危組與中危組患者出現深靜脈血栓情況比較例(%)

2.3 血栓預防性治療不良反應比較 觀察組僅2例術后陰道殘端出現少量出血，無手術切口出血及出血傾向發(fā)生。對照組僅1例術后陰道殘端出現少量出血，觀察組人均引流管總引流量約(141±19)ml，對照組人均引流管總引流量約(135±14) ml，2組比較陰道殘端出血及引流量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 腹腔鏡子宮全切術后血栓形成的危險因素 靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷是19世紀中期Vichow提出的靜脈血栓形成的三大經典因素，其中以前兩者為主，但血栓的形成與許多因素有關。腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術，一直以創(chuàng)傷小，術后患者下地活動早，術后恢復快等優(yōu)勢受到婦科醫(yī)師的青睞，但腹腔鏡手術時特殊的體位(頭低位、膀胱截石位)、麻醉因素及氣腹的建立均可使血流減慢:特殊的體位及術中建立人工氣腹時所致腹腔內壓力增加出現的壓迫作用使下肢靜脈回流受阻，血流速度減慢，致使血流瘀滯，黃筱竑等［4］曾采用脈沖多普勒技術發(fā)現氣腹狀態(tài)下可導致股靜脈直徑增大，血流速度減慢;術中麻醉時患者下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，使下肢靜脈回流血量明顯減少，血流瘀滯［5］。靜脈回流受阻，靜脈內壓力增高，可導致血管內皮損傷，從而誘發(fā)凝血，使LDVT的形成危險性增加。Vecchio等［6］對腹腔鏡術后凝血功能進行研究，認為腹腔鏡手術能誘導凝血活性，使血小板活化，從而使血液處于高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)血栓形成。

3.2 腹腔鏡子宮全切術后LDVT的預防 由于下肢靜脈血栓嚴重影響患者康復，延長住院時間及患者負擔加重，并可能并發(fā)肺栓塞而危及生命，必要的預防尤為重要。Patel等［7］曾報道腹腔鏡膽囊切除術后DVT的發(fā)病率高達55%。臨床對此產生極大關注，我國目前沒有關于婦科手術后LDVT預防的相關指南，但婦科醫(yī)師已意識到婦科手術后 LDVT預防的重要性［8］。

單純物理、機械性的預防措施僅適用于低危患者或高?；颊叩妮o助治療，效果低于抗凝治療，美國胸科醫(yī)師學會(Americon College of Chest Physicians，ACCP)預防術后血栓形成指南推薦抗凝藥物常規(guī)用于外科較大手術［9］。目前臨床上主要應用于抗凝的藥物以低分子肝素、低劑量肝素、華法林為主。但因華法林起效慢，不太適宜術后預防性用藥。最早應用于臨床的術后抗凝藥為低劑量肝素，該藥價格低廉，效果良好，但相比較而言引起血小板減少綜合征的幾率高于低分子肝素［10］，我們采用的是低分子肝素鈣，低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性比值高，故而抗凝效果強，其毒副作用遠遠小于肝素。低分子肝素鈣的特點是有更好的生物學效應，半衰期長，抗凝效果更具有可預測性，因此使用方便。

本研究中4例LDVT患者均發(fā)生于對照組中，其中2例發(fā)生于中危組，2例發(fā)生于高危組。結果表明，術后應用低分子肝素鈣，尤其對于中、高危患者，可使LDVT的發(fā)生率明顯下降，且無切口出血、盆腔引流量增加等并發(fā)癥的發(fā)生，能明顯提高患者術后生活質量。盡管本研究樣本數尚不夠多，但仍可在一定程度上證實低分子肝素鈣在預防腹腔鏡子宮全切術后LDVT的形成方面的安全性和有效性，值得臨床推廣應用。

1 郭海雁，王慶一，黃春建.開腹及腹腔鏡下全子宮切除術后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析.中國婦幼保健，2008，23:1736-1737.

2 徐麗，李寶森，劉永升.預防子宮全切術后下肢深靜脈血栓形成的研究.天津醫(yī)藥，2002，30:662-664.

3 劉建華.小劑量尿激酶治療下肢深靜血栓形成30例療效觀察.臨床誤診誤治，2010，23:627.

4 黃筱竑，張彤華.婦科良性病變腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成臨床分析.浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，21:408-410.

5 張驍，張國志.腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成機制及預防.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2008，11:134-136.

6 Vecchio R，Cacciola E，Martino M，et al.Modifications of coagulation and fibrinolytic parameters in laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc，2003，17:428-433.

7 Patel MI，Hardman DT，Nicholls D，et al.The incidence of deep venous thrombosis after laparoscopic cholecystectomy.Med J Aust 1996，164: 652-654.

8 劉玉珍，張振宇.婦科手術后下肢靜脈血栓形成的臨床研究冊.中華婦產科雜志，2006，41:107-110.

9 蔣永紅.低分子肝素用于預防婦科手術血栓形成的臨床研究.中國醫(yī)藥導報，2010，7:24-26.

10 吳慶華.盆腔和腹部手術后抗凝藥物的應用.中華外科志，2006，44:1297-1299.

R 713.192

A

1002－7386(2012)17－2616－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.028

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫(yī)院婦科

1.4 LDVT的診斷方法及標準 患者術后出現LDVT形成的臨床癥狀或體征(下肢腓腸肌壓痛、腫脹，下肢周徑增大，Homants征陽性)?；颊哂谛g前1 d常規(guī)行雙下肢靜脈超聲檢查，術后對患者進行密切觀察，出現下肢靜脈血栓形成的臨床癥狀或體征者隨時行雙下肢靜脈超聲檢查，無癥狀者術后第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查。超聲提示下肢靜脈內無彩色血流信號及頻譜信號，探頭壓迫所探查的靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟者及于靜脈管腔內探及血栓回聲可確診血栓存在［2，3］。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2012－05－11)