多層螺旋CT分析胰島素抵抗與非酒精性脂肪肝及代謝綜合征的關(guān)系

馬杰 李曉陽 王宇 張立君 崔志超 邢國鳳 張景華 趙亞婷

·論著·

多層螺旋CT分析胰島素抵抗與非酒精性脂肪肝及代謝綜合征的關(guān)系

馬杰 李曉陽 王宇 張立君 崔志超 邢國鳳 張景華 趙亞婷

目的探討胰島素抵抗(IR)與非酒精性脂肪肝(NAFLD)以與代謝綜合征(MS)之間的關(guān)系。方法將60例IR患者(IR組)與60例健康體檢人群(對照組)對比研究，采用多層螺旋CT(MSCT)對所有研究對象進行肝臟檢查，觀察肝臟的CT表現(xiàn)和患者臨床以及實驗室數(shù)據(jù)，并分別與對照組比較。結(jié)果IR組與對照組比較，非酒精性脂肪肝以及代謝綜合征的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論IR患者存在明顯脂代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為肝臟脂肪浸潤和代謝綜合征，提示NAFLD、MS與IR彼此之間存在著相互發(fā)生和發(fā)展的作用。

胰島素抵抗;非酒精性脂肪肝;代謝綜合征;體層攝影術(shù)，螺旋計算機

隨著人們物質(zhì)文化生活的日益豐富和生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓、高血脂、非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)、代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、2型糖尿病(T2DM)等慢性非傳染性病(以下簡稱慢性病)人群在我國日益增多，隨著老齡化社會的到來，其帶來的健康和社會問題也逐漸地凸顯出來。NAFLD、MS患者往往與IR相伴發(fā)生［1］。本文的目的在于討論IR與NAFLD、MS之間的關(guān)系，進而能夠通過生活方式的改變有效的避免NAFLD、MS的發(fā)生、進而避免IR以及T2DM的發(fā)生與發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組選擇唐山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌病區(qū)2010年6月至2011年10月住院確診的IR患者;對照組來自唐山市人民醫(yī)院體檢科2011年5至10月健康體檢人群，對照組排除條件包括T2DM、肝功能異常、病毒性肝炎病史以及攝入乙醇量＞40 g/周。IR組及對照組，每組60例，IR組:男37例，女23例;平均年齡54歲;對照組:男31例，女29例;平均年齡58歲。2組一般資料具有均衡性，所有參加試驗者均閱讀研究知情同意書，并簽字。

1.2 方法 實驗室采用意大利BT3000PLUS全自動生化分析儀，用酶聯(lián)免疫吸附法測定空腹胰島素(FINS)。停止飲食、喝水10 h后，于第2天晨起由肘靜脈抽血檢驗，檢查項目分別包括肝功能、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG);胰島素抵抗的檢查方法是采用穩(wěn)態(tài)模式評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。IR的診斷采用口服葡萄糖耐量試驗檢測正常血糖和2型糖尿病，并記錄受試者空腹及餐后2 h血糖和胰島素抵抗指數(shù)，用HOMA模型計算胰島素抵抗指數(shù)，同時測定空腹TC、TG水平。NAFLD的診斷依據(jù)MSCT上腹部影像學(xué)掃描。多層螺旋CT (MSCT)檢查采用Philips Briliance 16多層螺旋CT掃描機。CT掃描前空腹，掃描范圍膈頂至肋弓下緣;掃描參數(shù):電壓120 kV，層厚2 mm、層距為1 mm，軸位掃描;窗技術(shù):窗寬250 Hu，窗中心40 Hu;CT診斷方法:有兩名副主任醫(yī)師閱片，意見不統(tǒng)一者有一名主任醫(yī)師參與共同閱片，以達成的一致意見作為最后診斷。臨床NAFLD的診斷參照并符合2006年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪肝診斷標準標準》［2］。CT診斷NAFLD的標準:肝/脾CT值之比＜0.85［3］;輕度、中度以及重度脂肪肝診斷標準分別為:肝臟CT值低于脾臟CT值1～5 Hu、6～10 Hu以及11～15 Hu。MS的診斷依照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2004年關(guān)于MS的診斷標準［4］:具備以下4項組成成分中的3項或全部者: (1)肥胖和(或)超重:標準為體重指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2;(2)血糖增高:FPG≥6.1 mmol/L(110 mg/dl)及(或)2 hPG≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，及(或)經(jīng)臨床已經(jīng)確診為糖尿病并治療的患者;(3)血壓增高:SBP/DBP≥140/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，及(或)已經(jīng)確認為高血壓并且經(jīng)臨床治療的患者;(4)血脂增高:空腹血TG≥1.7 mmol/L (150 mg/dl)，及(或)空腹高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)＜0.9 mmol/L(35 mg/dl)(男)或＜1.0 mmol/L(39 mg/dl)(女)。1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

IR組輕度脂肪肝17例，中度脂肪肝25例，重度脂肪肝8例，MS 41例。對照組輕度脂肪肝12例，中度脂肪肝4例，重度脂肪肝0例，MS僅3例。與對照組比較輕度脂肪肝差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);中度脂肪肝、重度脂肪肝和MS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。正常肝臟及脂肪肝CT比較。見圖1、2。

表1 2組NAFLD的發(fā)生情況 n=60，例(%)

圖1 正常肝臟:肝臟密度均一，其密度高于脾臟密度密度

圖2 脂肪肝:肝臟密度均以減低、肝臟密度低于脾臟密度

3 討論

NAFLD是遺傳-環(huán)境-代謝相關(guān)性肝病，是一種病變主要集聚語于肝小葉，表現(xiàn)為肝細胞脂肪浸潤為病理特征而且在臨床患者無過量飲酒史的病史，其病理過程包含:單純性脂肪肝、脂肪性肝炎以及肝硬化。本研究顯示中、重度脂肪肝與IR之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示NAFLD對IR的發(fā)生于發(fā)展起著較大的作用。IR是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于其正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)，也屬于慢性病之一。IR是T2DM的發(fā)病基礎(chǔ)，也是MS等代謝相關(guān)慢性病的誘發(fā)因素，是貫穿代謝性慢性病的紐帶，為代謝性慢性病的共同病理基礎(chǔ)。

NAFLD是飲食結(jié)構(gòu)、生活方式等因素所致的慢性病，病理上以肝細胞脂肪變性為主。本研究組結(jié)果:HOMA-IR組NAFLD的發(fā)生率高于對照組，提示IR與NAFLD相關(guān)性存在。在IR狀態(tài)下，胰島素對脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用減弱，使血液中游離脂肪酸的攝取和甘油三酯合成增多，肝臟細胞內(nèi)脂肪浸潤，肝臟細胞變性、腫大進而形成NAFLD。“兩次打擊”學(xué)說提出: HOMA-IR升高導(dǎo)致脂肪組織在肝細胞內(nèi)儲集;進一步的打擊出現(xiàn)在線粒體中心，脂質(zhì)產(chǎn)生過氧化改變，致使合成細胞因子和Fas配體，線粒體生成輔酶A的功能減退，導(dǎo)致肝細胞損傷，甚至?xí)垢渭毎劳?，從而發(fā)生非酒精性脂肪肝炎(NASH)及肝硬化［5，6］。

在肥胖患者血脂增高常較明顯，其中TG增高較TC血增高者導(dǎo)致NAFLD的危險會大一些［7］;臨床研究認為，高脂血癥患者血中脂聯(lián)素水平往往增高，脂聯(lián)素水平增高會導(dǎo)致IR的產(chǎn)生;MS患者常常存在高血壓、肥胖、脂肪肝改變，其也導(dǎo)致胰島素抵抗［8，9］。MS患者、腹型肥胖者和IR患者是脂肪肝形成的系列危險因素。因此，NAFLD和IR是一對相互作用、相互發(fā)展共同體，在臨床，對NAFLD的治療除注重降低體重、減輕肥胖和飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整外，還應(yīng)注重對胰島素抵抗的治療。

MS是一組以腹型肥胖、血糖增高(糖尿病或血糖調(diào)節(jié)受損)、高血脂［指TG和(或)HDL-C血癥］以及血壓增高等改變?yōu)橐簧淼呐R床綜合征，MS是一組嚴重影響人體健康的的臨床癥候群，這些病理改變直接導(dǎo)致了IR和動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生，同時也對T2DM的發(fā)生起了推動作用。臨床大量的前瞻性試驗說明，肥胖、高脂聯(lián)素、血糖升高以及高血壓等都是導(dǎo)致臨床慢性病發(fā)生、發(fā)展乃至死亡的重要危險因素。而臨床對于腹型肥胖、血脂水平增高和血糖增高患者，其相關(guān)臟器如肝臟、胰腺以及腎臟，在影像學(xué)檢查上均有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，因此，通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究MS患者腹部臟器的改變對于慢性病的早期診斷、早期治療以及相關(guān)的治療效果評估都有重要的臨床價值［10］。

關(guān)于脂肪肝的CT表現(xiàn)與診斷標準:本組病例脂肪肝的CT表現(xiàn)為肝臟密度均一或不均一減低。其診斷標準為肝、脾的密度值倒置，即肝臟的CT值低于脾臟的CT值。正常肝臟的密度高于同層面脾臟的密度，而當肝臟脂肪浸潤時，由于肝細胞內(nèi)脂肪組織增多，導(dǎo)致肝臟實質(zhì)的密度減低、低于同層面脾臟密度。

本研究顯示，輕度脂肪肝與IR之間P值＞0.05，之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時也說明了中、重度脂肪肝經(jīng)過臨床醫(yī)療或/和非醫(yī)療干預(yù)后，可以轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度脂肪肝，相應(yīng)的就能夠減少和消除NAFLD、MS對IR的影響和促進作用，從而避免IR的發(fā)生，進一步減少相關(guān)慢性病的發(fā)生與發(fā)展。

肥胖、高血脂、NAFLD、MS與IR密切相伴，相互作用，導(dǎo)致肝臟損傷進一步加重，10%的患者在10年后會發(fā)展為肝硬化［10，11］，同時，IR的持續(xù)存在也導(dǎo)致T2DM的發(fā)生與發(fā)展。而脂肪肝等代謝綜合征癥候群可以通過行為干預(yù)而非醫(yī)學(xué)干預(yù)的方式早期預(yù)防和治療，通過行為干預(yù)防NAFLD的發(fā)生，進而成功防止其發(fā)展為成年IR、MS、T2DM等慢性病，從而減少個體、家庭和社會的疾病負擔，利國利民，值得臨床和社區(qū)醫(yī)生共同關(guān)注。

1 滕曉生.中西藥聯(lián)合治療非酒精性脂肪肝療效觀察.中國基層醫(yī)藥，2011，18:1299-1301.

2 中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診斷標準.中華肝臟病雜志，2006，2:53-54.

3 白人駒，馬大慶，張學(xué)林，等主編.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.460-461.

4 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議.中華糖尿病雜志，2004，12:156-161.

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9 Donati G，Stagni B，Piscaglia F，et al.Increased prevalence of fatty liver in arterial hypertensive patients with normal liver enzymes:role of insulin resistance.Gut，2004，53:923-924.

10 李曉陽，邢國鳳，趙林.代謝綜合癥患者腹部臟器改變的MSCT觀察.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21:667-668.

11 李異玲，楊淼，傅寶玉.非酒精性脂肪肝病患者血清瘦素水平變化及其相關(guān)因素分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13:895-896.

R 575

A

1002－7386(2012)17－2611－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.025

063001 河北省唐山市人民醫(yī)院(馬杰、李曉陽、王宇、崔志超、邢國鳳、張景華、趙亞婷);河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院(張立君)

李曉陽，063001 河北省唐山市人民醫(yī)院; E-mail:13315512960@163.com

2012－04－11)