80歲以上高齡股骨粗隆間骨折PFNA治療

張文治 邱國良 韓曉軍 張長青 王艷彬 頡朝陽

·論著·

80歲以上高齡股骨粗隆間骨折PFNA治療

張文治 邱國良 韓曉軍 張長青 王艷彬 頡朝陽

目的觀察應(yīng)用防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)閉合復(fù)位治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折療效。方法應(yīng)用骨科牽引床牽引閉合復(fù)位微創(chuàng)置入PFNA，治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者36例。結(jié)果36例手術(shù)均順利，術(shù)中出血平均100 ml，術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，骨折全部愈合。結(jié)論P(yáng)FNA內(nèi)固定術(shù)治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折效果好，應(yīng)該推廣使用。

股骨粗隆間骨折;防旋股骨近端髓內(nèi)釘;內(nèi)定術(shù);80歲以上老年人

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，骨折后臥床時(shí)間長，易引起多系統(tǒng)并發(fā)癥，目前，早期手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折在醫(yī)學(xué)界已成共識(shí)［1］，80歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者內(nèi)科合并癥多，非手術(shù)治療病死率高，手術(shù)治療難度大，防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是一種操作簡單，固定可靠，創(chuàng)傷小、能滿足早期下床活動(dòng)的手術(shù)內(nèi)固定系統(tǒng)。我院于2009至2011年使用PFNA微創(chuàng)治療80歲以上高齡股骨粗隆間骨折36例，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例中，男11例，女25例;年齡80～93歲，平均年齡84.7歲。伴高血壓病21例，冠心病12例，既往患腦栓塞9例，遺留單側(cè)肢體輕度偏癱5例，伴慢性支氣管炎6例，哮喘3例，糖尿病9例，慢性胃炎2例，術(shù)前有褥瘡4例，既往有對側(cè)髖部骨折行手術(shù)治療6例，其中3例行人工股骨頭置換，合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎21例，1例同時(shí)伴有4種內(nèi)科疾病。36例均有不同程度的骨質(zhì)疏松及退行性骨關(guān)節(jié)病，均能生活自理。骨折按Evens骨折分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型17例、Ⅳ型3例、Ⅴ型2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:入院后予以脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，如果骨折錯(cuò)位不多，距手術(shù)不超過2 d，則不予骨牽引，骨牽引可以穩(wěn)定骨折，減輕疼痛，利于消腫及骨折復(fù)位;期間行常規(guī)術(shù)前檢查，血、尿常規(guī)，心電圖，血糖，肝、腎功能檢查，出凝血時(shí)間，D-二聚體，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，術(shù)前1 d行下肢靜脈超聲檢查，除外下肢深靜脈血栓，入院后常規(guī)給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀，注意補(bǔ)液速度，防止心衰;應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成;治療原有內(nèi)科疾病，積極控制高血壓，高血糖，氣管炎;對于骨折錯(cuò)位較多，粉碎型骨折，急查血常規(guī)，有貧血及時(shí)輸血糾正，部分高齡患者因出血較多，早期有休克表現(xiàn)，意識(shí)淡漠或者煩躁，需要引起注意;1～2 d后復(fù)查血常規(guī);請內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助治療內(nèi)科疾病，血壓控制在臨界值，糾正貧血，使血紅蛋白＞80 g/L，控制血糖＜10 mmol/L，糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。

1.2.2 手術(shù)方法:采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，患者雙下肢用牽引床牽引固定，患肢內(nèi)收、極度內(nèi)旋位固定，使髕骨向前內(nèi)方。C型臂透視正側(cè)位，如果對位較差，行牽引，手法矯正，如果失敗，則術(shù)中行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位法輔助復(fù)位，使股骨頭、頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯(cuò)位，恢復(fù)前傾角、頸干角［2］;C型臂透視見骨折復(fù)位良好，于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側(cè)縱軸線相交處為起點(diǎn)，向遠(yuǎn)端做一約4.0 cm縱行切口，依次切開，于臀中肌后緣鈍性分離至股骨大粗隆，透視下于股骨大粗隆頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)開骨窗，置入PFNA，安裝體外定位器，于大腿中上段外側(cè)作一個(gè)長約2 cm切口，鈍性分離至骨質(zhì)，經(jīng)體外定位器于近端鎖釘處鉆入直徑2.5 mm定位導(dǎo)針，導(dǎo)針正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在頸中部，導(dǎo)針頂端距離股骨頭軟骨下約1 cm，透視證實(shí)導(dǎo)針位置良好，予以測深，擴(kuò)孔，向股骨頸方向錘擊打入近端拉力、防旋螺釘(螺旋刀片)，經(jīng)體外定位器于大腿中段外側(cè)作一個(gè)長約1.0 cm切口，鈍性分離至骨質(zhì)，經(jīng)體外定位器股骨鉆孔、測深，擰入1枚自攻鎖釘靜力鎖定遠(yuǎn)端。撤除體外定位器，擰入尾帽［1］。沖洗切口，分層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號(hào)］術(shù)前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注一、二代抗生素［3］，復(fù)查血常規(guī)，血沉及C-反應(yīng)蛋白，如果正常則停用抗生素;按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射7～10 d，定期復(fù)查血常規(guī)，如果有血小板減少或者皮下出血、切口滲血，則停用，改口服利伐沙班1片，10 mg，1次/d［4］;足底動(dòng)靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;復(fù)查血常規(guī)，視貧血情況及時(shí)輸血;術(shù)后第1天即要求坐起，霧化吸入及翻身拍背，預(yù)防肺部感染;術(shù)后次日開始股四頭肌等長收縮鍛煉，活動(dòng)下肢關(guān)節(jié);因?yàn)榍锌诤苄。话悴幌乱?，如果骨折粉碎?yán)重，局部腫脹明顯，需要下引流管，視引流量于術(shù)后24～48 h撥出引流管;術(shù)后可以床上活動(dòng)患肢，拔管后可以坐床邊活動(dòng)。4周后可拄拐，患肢部分負(fù)重下地活動(dòng)，完全負(fù)重時(shí)間依X線檢查骨折愈合情況決定［2］;抗骨質(zhì)疏松治療，口服阿侖膦酸鈉片10 mg，1次/d，碳酸鈣D3片0.6 g，1次/d，鮭魚降鈣素噴鼻，每次200 U，1次/d。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為20～60 min，平均40 min，術(shù)中出血量為50～200 ml，平均100 ml，術(shù)后發(fā)生心功能衰竭3例，肺部感染6例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，無圍手術(shù)期死亡病例。36例術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，平均8個(gè)月，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為3個(gè)月，大多數(shù)患者恢復(fù)至術(shù)前功能狀態(tài)。根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組Harris評(píng)分為80～95分，平均94分。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折，患者大多年老體弱，且多合并諸多內(nèi)科疾病，多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，采用非手術(shù)療法，因臥床時(shí)間長，容易產(chǎn)生肺部、泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥，預(yù)后較差，并且手術(shù)內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)已得到骨科醫(yī)生的公認(rèn)，現(xiàn)多主張手術(shù)治療，早期手術(shù)內(nèi)固定，有利于早期活動(dòng)，可促進(jìn)心肺功能及肢體功能鍛煉，減少了并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用越來越廣泛［1］。目前治療股骨粗隆間骨折的方法較多，常用的有DHS，DCS等釘板內(nèi)固為主的髓外固定;以Gamma釘、短重建釘、PFN、PFNA等為代表的髓內(nèi)固定;切開復(fù)位動(dòng)力DHS內(nèi)固定是最常用的治療方法，該法操作簡便，內(nèi)植物便宜，但不適用伴有后內(nèi)側(cè)骨折的III型和逆粗隆骨折，同時(shí)由于把持力不足，對于骨質(zhì)疏松患者也不太適合，另外該法術(shù)中出血較多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。釘板固定由于手術(shù)創(chuàng)傷大，于老年患者風(fēng)險(xiǎn)較多，且內(nèi)固定失敗率較高，并發(fā)癥嚴(yán)重，近年來應(yīng)用趨于減少［5］。老年髖部骨折的手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)簡單實(shí)用，固定牢靠。髓內(nèi)固定為中軸性固定，不同于鋼板偏心固定，應(yīng)力遮擋小，對骨骼的血運(yùn)及生物力學(xué)干擾小，有利于骨折愈合，微創(chuàng)方法切口小，失血量少，對軟組織損傷較小，手術(shù)時(shí)間短，大大減輕了手術(shù)創(chuàng)傷對老年患者的打擊［6］，本組患者最快的手術(shù)時(shí)間20 min，體胖的患者手術(shù)時(shí)間最多60 min，置入髓內(nèi)固定對老年患者有利。PFNA是目前最理想的手術(shù)方式，因它是在PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的新的內(nèi)固定器械，既具有PFN的優(yōu)點(diǎn)，又克服了PFN的不足，PFNA用的是螺旋刀片，其接觸面積較大、刀口較鈍，與周圍骨質(zhì)有較好的錨合力，受力時(shí)應(yīng)力分散，內(nèi)固定的抗切割穩(wěn)定性高，螺旋刀片的強(qiáng)度比其它交鎖釘大41%，所能承受的屈服應(yīng)力比其他交鎖方式大 13% ～21%［7］。螺旋刀片植入時(shí)，將骨質(zhì)向周圍壓縮，這在骨質(zhì)疏松的情況下尤其重要，這種壓縮會(huì)增加螺旋刀片周圍骨質(zhì)的密度，產(chǎn)生較強(qiáng)的支撐作用，同時(shí)也能增加固定的穩(wěn)定性，能夠進(jìn)行早期安全的活動(dòng);擊入時(shí)將周圍骨質(zhì)壓縮在隧道周圍，有較高的抗拔出力，可減少骨質(zhì)的丟失，螺旋刀片鎖定后，刀片無法旋轉(zhuǎn)，又具有良好的抗旋轉(zhuǎn)力，這顯然優(yōu)于PFN的髖螺釘及頸螺釘，且操作更簡便，此外，PFNA主釘遠(yuǎn)端長的四槽設(shè)計(jì)及遠(yuǎn)端鎖釘與主釘釘尾距離較遠(yuǎn)，減少了主釘遠(yuǎn)端骨干的應(yīng)力集中，避免了股骨干骨折的發(fā)生;遠(yuǎn)近端各置入1枚鎖釘，減少了操作時(shí)間，改良的手術(shù)器械，減小了手術(shù)切口，使出血減少。

手術(shù)要點(diǎn):(1)手術(shù)體位:在牽引床上操作，麻醉下牽引復(fù)位，患肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋，術(shù)前透視，如果復(fù)位欠佳則術(shù)中行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)輔助復(fù)位。(2)皮膚切口位置:于髂前上棘向下劃一垂線與股骨外側(cè)縱軸線相交處為起點(diǎn)向遠(yuǎn)端做一約4.0 cm縱行切口，根據(jù)患者胖瘦程度，切口可以做到很小。(3)進(jìn)針點(diǎn):應(yīng)選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3與后2/3交界處貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)壁，以求釘與髓腔同一軸線，不要太偏外，進(jìn)針點(diǎn)偏外可造成大粗隆劈裂，進(jìn)針困難，原來復(fù)位良好的骨折可因?yàn)檫M(jìn)針點(diǎn)欠佳造成錯(cuò)位，如果強(qiáng)行打入，可能造成股骨劈裂［8］。(4)如果復(fù)位欠佳，可行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位技術(shù)輔助復(fù)位，于腹股溝中點(diǎn)股動(dòng)脈搏動(dòng)處向外側(cè)約4 cm處，鉆入2枚直徑3.0 mm斯氏針，2枚斯氏針呈縱行排列，穿過股骨頸，大多數(shù)情況向內(nèi)下方扭動(dòng)斯氏針，使股骨頭、頸旋轉(zhuǎn)，糾正骨折錯(cuò)位，恢復(fù)前傾角、頸干角，復(fù)位良好后要保持復(fù)位狀態(tài)，打入導(dǎo)針［1］。(5)導(dǎo)針位置:正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位在頸中部，導(dǎo)針頂端距離股骨頭軟骨下約1～1.5 cm，位置要正確，深度適宜，否則有穿出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，一定要反復(fù)查看導(dǎo)針位置，確定位置良好后再置入螺旋刀片，切記只有一次打入的機(jī)會(huì)。(6)安裝體外定位器時(shí)一定要將套筒緊貼股骨皮質(zhì)，把筋膜撐開，否則會(huì)出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，測量螺旋刀片長度錯(cuò)誤，螺釘置入困難。

總之，PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、防旋轉(zhuǎn)、防切割等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨粗隆間骨折的理想方法，尤其適用于高齡骨質(zhì)疏松患者，目前國內(nèi)廠家生產(chǎn)PFNA器材較多，價(jià)格相對適中，該技術(shù)在臨床上適宜推廣。

1 王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009.2535-2555.

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R 683.421

A

1002－7386(2012)17－2609－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.024

053000 河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科

典型病例:患者，女，87歲，左股骨粗隆間骨折(圖1A)，術(shù)前行骨牽引治療，手術(shù)時(shí)牽引床牽引，閉合復(fù)位失敗，術(shù)中行股骨頭干互動(dòng)三維閉合復(fù)位，一次成功，骨折復(fù)位良好，行PFNA內(nèi)固定順利，術(shù)后拍片示骨折復(fù)位良好(圖1B)。

圖1 A，患者女性，87歲，摔傷致左股骨粗隆間骨折，入院時(shí)X線片;B，應(yīng)用閉合復(fù)位PFNA固定，復(fù)位固定良好

2011－12－30)