兩種布比卡因腰麻用于老年人下肢手術(shù)的麻醉效果比較

才素分 張立濤 楊東紅 闞敏慧 史宇平 王雨廣 張建凱 李勁松 楊靜蕊

·論著·

兩種布比卡因腰麻用于老年人下肢手術(shù)的麻醉效果比較

才素分 張立濤 楊東紅 闞敏慧 史宇平 王雨廣 張建凱 李勁松 楊靜蕊

目的比較輕比重與重比重布比卡因在老年人下肢手術(shù)中的麻醉效果。方法選擇66例老年下肢骨科手術(shù)患者，采用腰麻分別注入輕比重(QB組)和重比重(ZB組)濃度為5%布比卡因。觀察麻醉前后的血流動(dòng)力學(xué)變化，并同時(shí)觀察兩側(cè)痛覺(jué)平面，患肢的有效鎮(zhèn)痛時(shí)間及麻醉完全消失時(shí)間和健側(cè)肢體可活動(dòng)時(shí)間。結(jié)果兩種方法麻醉后各時(shí)間段血壓均有不同程度的降低，并且QB組血壓降低更明顯(P＜0.05)，但2組血壓降低幅度均小于麻醉前血壓的20%(P＜0.05);兩種方法比較，健側(cè)可活動(dòng)時(shí)間、患側(cè)肢體有效鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉完全消失時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論相對(duì)老年患者而言，當(dāng)腰麻藥液濃度、注藥劑量和注藥速度相同時(shí)，輕比重腰麻在獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面不比重比重腰麻有優(yōu)越性，而且麻醉作用時(shí)間相近，它的優(yōu)越性僅體現(xiàn)在可避免麻醉后體位改變引起的血壓波動(dòng)和為手術(shù)節(jié)省時(shí)間。

布比卡因;腰麻;老年人;麻醉;手術(shù)

傳統(tǒng)的腰-硬聯(lián)合麻醉被廣泛用于老年人下肢骨科手術(shù)，但這一傳統(tǒng)的麻醉方法所面臨的主要問(wèn)題是如何既要為手術(shù)提供足夠的麻醉又要避免由于局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔過(guò)度擴(kuò)散所帶來(lái)的不良反應(yīng)，尤其是在老年患者中［1］。由于重比重聯(lián)合麻醉手術(shù)時(shí)需要變換體位，腰麻后的體位變動(dòng)會(huì)引起血壓劇烈波動(dòng)，而且非常不方便，而輕比重聯(lián)合麻醉可以解決此問(wèn)題，實(shí)施麻醉后不需要改變體位即可手術(shù)，因此我們將輕比重與重比重布比卡因腰麻在老年下肢骨科手術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行了對(duì)比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年9月至2011年3月老年人下肢骨科手術(shù)66例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);男28例，女38例;年齡(78±6)歲;身高(164±9)cm;體重(60±13)cm。選擇人工股骨頭置換術(shù)45例，股骨粗隆骨折內(nèi)固定21例。隨機(jī)分為輕比重聯(lián)合麻醉(QB)組44例，重比重聯(lián)合麻醉(ZB)組22例。術(shù)前合并有糖尿病7例，高血壓34例，冠心病31例，肺部疾病9例，腦部疾病11例。對(duì)于有合并癥的患者經(jīng)過(guò)2～3周的術(shù)前調(diào)理，使麻醉和手術(shù)禁忌證減少到最小。2組性別比、年齡、體重、麻醉前收縮壓、注藥劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，未用術(shù)前藥。入室后開(kāi)放吸氧，應(yīng)用日本光電BSM2353監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度，麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，并同時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路，輸入乳酸林格液8～10 ml/kg。完成上述操作后對(duì)于輕比重腰麻的患者采取患側(cè)在上側(cè)臥位，重比重患者采取患側(cè)在下，兩種方法均選擇腰3、4椎間隙穿刺。所使用的腰-硬聯(lián)合穿刺包為揚(yáng)州市康利萊醫(yī)療器械有限公司進(jìn)行穿刺，用18G硬膜外針進(jìn)行硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)硬膜外穿刺成功后，再用25G Whiacre腰麻針通過(guò)針內(nèi)針?lè)ù倘胫刖W(wǎng)膜下腔，腰麻針開(kāi)口朝向患側(cè)，見(jiàn)清亮腦脊液流出后注入麻藥。注藥速度為每15秒注入1 ml。兩種布比卡因的配比方法分別為輕比重布比卡因用0.75%布比卡因2 ml+注射用水1 ml配成3 ml 0.5%布比卡因，重比重布比卡因用0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml配成0.5%布比卡因3 ml(根據(jù)患者身高和體重不同采用不同劑量)。腰麻成功后再向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm備用。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 術(shù)中連續(xù)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)并記錄給藥前和給藥后3、5、10、15、20 min的血流動(dòng)力學(xué)變化和麻醉平面的變化。比較患者健側(cè)可活動(dòng)時(shí)間、患側(cè)肢體有效鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉完全消失時(shí)間，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 所有患者均在良好的麻醉效果和肌松效果下完成手術(shù)。兩種麻醉方法麻醉后心率變化不大，血壓較麻醉前均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩種腰麻比較，給藥后QB組比ZB組血壓降低更明顯，其中MAP在10 min和15 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有入圍患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低，其中寒戰(zhàn)3例，無(wú)穿刺后頭痛，只有1例出現(xiàn)了術(shù)后惡心、嘔吐。所有患者脈搏血氧飽和度均在93%～100%。見(jiàn)表2。

3 討論

老年人股骨粗隆骨折和股骨頸骨折是老年人常見(jiàn)的骨科手術(shù)。但是由于大多老年患者心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生退行性改變，動(dòng)脈壁彈性纖維增厚，間質(zhì)纖維化增加，血管壁彈性降低，血管阻力增加，心血管的調(diào)節(jié)能力差［2］。老年人肺功能明顯減低和肝腎代謝能力較差。選擇全麻對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)增加。全麻時(shí)老年人常會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，全麻藥代謝較慢，患者不易蘇醒，全麻后不易脫機(jī)，常常送入重癥監(jiān)護(hù)室。腰-硬聯(lián)合麻醉效果確切，肌肉松弛良好，麻醉效果滿意。但由于老年患者脊髓和周?chē)窠?jīng)退行性變對(duì)局麻藥的敏感性增加，腦脊液分泌減少，壓力降低，容量降低以及局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢，老年人脊麻后起效較快，麻醉平面擴(kuò)展較廣，阻滯時(shí)間較長(zhǎng)［3］。老年人蛛網(wǎng)膜下腔阻滯開(kāi)始時(shí)一般有不同程度的血壓下降，這是由于血管擴(kuò)張，與患者的心血管調(diào)節(jié)能力有關(guān)，極易發(fā)生低血壓 尤其是高血壓的患者。所以保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)非常重要。我們通過(guò)總結(jié)得出麻醉給藥后血壓波動(dòng)最大出現(xiàn)在15 min，其主要機(jī)制為血管擴(kuò)張與患者的學(xué)換代償能力、麻醉范圍有關(guān)。這與我們觀察的麻醉平面基本穩(wěn)定在麻醉后15 min正好吻合。我們?cè)谂R床工作中尤其應(yīng)注意這一時(shí)段血壓變化備好升壓藥物，適當(dāng)加快輸液速度補(bǔ)充血容量。麻醉及手術(shù)過(guò)程中要特別引起重視的是心血管功能的穩(wěn)，只有心血管功能的相對(duì)穩(wěn)定才能保證心、腦、腎等重要臟的正常功能。由于老年人臥床時(shí)間較長(zhǎng)，飲食攝入量減少以及術(shù)前禁飲食，都可引起血容量的不足，術(shù)中髖臼及股骨端髓腔準(zhǔn)備時(shí)失血較多，骨水泥的使用等，都可以引起血容的不足［4］。麻醉注藥應(yīng)開(kāi)放靜脈，補(bǔ)充適當(dāng)液體，以備安全“老年人隨年齡增大血容量相對(duì)減少，椎管內(nèi)阻滯后使交感神經(jīng)阻滯，外周血管擴(kuò)張，體循環(huán)阻力下降，右心室前負(fù)荷降低尤為明顯，使回心血量銳減，加重有效循環(huán)量不足”所以要保護(hù)心血管功能的穩(wěn)定，注藥前要特別強(qiáng)調(diào)擴(kuò)張血容量，較快輸入晶體和膠體，待平面達(dá)手術(shù)要求，血壓穩(wěn)定后控制輸液速度，但發(fā)生嚴(yán)重低血壓應(yīng)及時(shí)給予升壓藥，如麻黃堿、多巴胺靜脈注射。心功能較差的患者由于椎管內(nèi)麻醉后血管擴(kuò)張，心臟前、后負(fù)荷均降低，使其能耐受一定的液體負(fù)荷，但也應(yīng)注意防止輸液過(guò)多致心力衰竭［5］。

本組人群特點(diǎn)為老年患者，平均年齡78歲，麻醉前平均收縮壓170 mm Hg。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析麻醉后血壓較麻醉前有降低，但結(jié)合臨床，它的降低值小于基礎(chǔ)值的20%，在臨床允許范圍內(nèi)，試驗(yàn)中這些患者未應(yīng)用升壓藥，輕比重與重比重聯(lián)合麻醉都可以安全的應(yīng)用于老年人下肢手術(shù)中。但由于老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換或全髖置換術(shù)中，通常采用側(cè)臥位手術(shù)，所以麻醉時(shí)采用輕比重聯(lián)合麻醉，避免了患側(cè)受壓，患者有一個(gè)比較舒適的體位，而且麻醉完成后無(wú)需變動(dòng)體位，相對(duì)于重比重來(lái)說(shuō)有一個(gè)比較大的優(yōu)勢(shì)。兩種比重的腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人下肢手術(shù)中都能提供一個(gè)良好的手術(shù)條件，并且對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)較小，兩種比重的麻醉方法術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)畢鍵側(cè)肢體和患側(cè)肢體可活動(dòng)時(shí)間沒(méi)有明顯區(qū)別，麻醉消失時(shí)間無(wú)差異。

1 鄭水運(yùn)，蔡鷺.輕比重腰麻用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的臨床觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9:77-99.

2 韋成凡，許朝山，賴一民.腰—硬聯(lián)合兩種穿刺針臨床應(yīng)用的比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24:2778-2779.

3 游志堅(jiān)，沈七囊，陳利民.0.125%輕比重布比卡因腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于股骨開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù).鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，21:177-188.

4 Enk D，Prien T，Van Aken H，et al.Success rate of unilateral spinal anesthesia is dependent on injection flow.Reg Anesth Pain Med，2001，26: 420-427.

5 李立環(huán)主編.臨床麻醉學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.617.

R 971.2

A

1002－7386(2012)17－2590－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.013

063000 河北省唐山市第二醫(yī)院麻醉科

表2 給藥后20 min內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化±s

注:與給藥前比較，*P＜0.01，#P＜0.05;與QB組比較，△＜0.05

指標(biāo) 給藥前 給藥后3 min 5 min 10 min 15 min 20 min QB組(n=44) HR(次/min) 82±11 81±11 82±13 84±14 81±13 80±13 SBP(mm Hg) 174±25 161±23* 159±25* 156±25* 155±23* 155±23* DBP(mm Hg) 71±10 64±10* 64±9* 60±9* 61±9* 62±10* MAP(mm Hg) 110±14 99±14* 95±19* 93±15* 92±14* 93±14* ZB組(n=22) HR(次/min) 82±12 81±9 83±10 84±9 85±12 83±11 SBP(mm Hg) 163±21 152±26* 153±23* 154±27# 153±27# 154±25# DBP(mm Hg) 73±13 66±10* 67±12# 64±12* 65±13* 65±13* MAP(mm Hg) 106±14 97±15* 96±14* 98±16＊△ 98±15＊△ 96±19#

2.2 2組布比卡因作用時(shí)間比較 2組給藥后的健側(cè)可活動(dòng)時(shí)間、患側(cè)肢體有效鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉完全消失時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組布比卡因作用時(shí)間 min，±s

組別 健側(cè)肢體可活動(dòng)時(shí)間患側(cè)肢體有效鎮(zhèn)痛時(shí)間麻醉完全消失時(shí)間QB組(n=44)152±65 252±123 361±107 ZB組(n=22)159±49 263±95 392±119

2012－02－06)