小組合作管理對(duì)康復(fù)期腦卒中患者預(yù)防跌倒的影響

金 妹，朱美紅，陳嶠鸚，傅建明，李 巖

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

小組合作管理對(duì)康復(fù)期腦卒中患者預(yù)防跌倒的影響

金 妹，朱美紅，陳嶠鸚，傅建明，李 巖

（嘉興市第二醫(yī)院，浙江嘉興 314000）

目的探討小組合作管理對(duì)康復(fù)期腦卒中患者預(yù)防跌倒的影響。方法2010年1月至2011年1月45例患者作為觀察組，2008年12月至2009年12月45例患者作為對(duì)照組，對(duì)照組由護(hù)理組負(fù)責(zé)防跌倒管理，觀察組采用小組合作管理模式，即由康復(fù)醫(yī)生、治療師、護(hù)士共同參與防跌倒管理，分別在入院時(shí)和出院前調(diào)查觀察組患者預(yù)防跌倒知識(shí)的掌握情況和預(yù)防跌倒措施的依從性及兩組跌倒發(fā)生率。結(jié)果出院前觀察組患者預(yù)防跌倒知識(shí)和預(yù)防跌倒措施的依從性得分與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；住院期間跌倒發(fā)生率觀察組低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論小組合作管理能更專(zhuān)業(yè)、更全面地幫助腦卒中患者或陪護(hù)掌握預(yù)防跌倒的方法，提高執(zhí)行預(yù)防跌倒措施的依從性，從而減少跌倒的發(fā)生。

腦卒中；跌倒；預(yù)防；小組合作；管理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.039

腦卒中患者存在認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)與平衡等功能障礙，為跌倒高危人群；處于康復(fù)治療階段的腦卒中患者，由于運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，訓(xùn)練積極性提高，但因缺乏相關(guān)康復(fù)知識(shí)和預(yù)防跌倒知識(shí)，加上過(guò)高估計(jì)自己的能力，采取單獨(dú)活動(dòng)［1］，容易發(fā)生跌倒。有研究報(bào)道［2］，腦卒中偏癱患者在康復(fù)治療過(guò)程中跌倒發(fā)生率為14%～39%。跌倒可引起各種生理、心理和病理改變［3］，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)不同程度的危害。2010年1月至2011年1月，本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心由康復(fù)醫(yī)生、治療師、護(hù)士三方合作，加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者和陪護(hù)防跌倒教育和管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；患者初次發(fā)病，意識(shí)清楚，無(wú)言語(yǔ)障礙，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，站立平衡Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者的藥物和物理治療原則基本相同。2010年1月至2011年1月，符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者45例作為觀察組，男24例，女21例；年齡33～81歲，平均69.3歲；大專(zhuān)及以上3例，高中及中專(zhuān)8例，初中13例，小學(xué)12例，文盲9例；住院時(shí)間12～131d，平均83.6d。2008年12月至2009年12月的符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者45例作為對(duì)照組，男25例，女20例；年齡35～79歲，平均68.7歲；大專(zhuān)及以上2例，高中及中專(zhuān)7例，初中15例，小學(xué)15例，文盲6例；住院時(shí)間：10～129d，平均81.3d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 預(yù)防跌倒方法

1.2.1 對(duì)照組 由護(hù)理組負(fù)責(zé)防跌倒管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院跌倒/墜床報(bào)告、認(rèn)定及防范制度，護(hù)士對(duì)所有入院患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高?；颊甙匆筇顚?xiě)跌倒/墜床患者評(píng)分表，告知患者存在跌倒危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施、家屬簽名，以取得患者及家屬的積極配合［5］；住院期間每周評(píng)估1次，如患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)改變或增加降壓藥等及時(shí)評(píng)估、宣教，落實(shí)相應(yīng)措施。

1.2.2 觀察組 采用小組合作負(fù)責(zé)防跌倒管理。小組人員包括醫(yī)生、治療師和護(hù)士，對(duì)腦卒中患者預(yù)防跌倒進(jìn)行更專(zhuān)業(yè)、更全面的指導(dǎo)和教育。

1.2.2.1 將新入院患者高危跌倒評(píng)分列入早會(huì)交班內(nèi)容 針對(duì)腦卒中患者在康復(fù)訓(xùn)練階段存在較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，中心主任明確規(guī)定：每天早會(huì)集體交班時(shí) 由后夜班護(hù)士匯報(bào)新入院患者的高危跌倒評(píng)分，使醫(yī)生、治療師了解患者存在高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)，參與防跌倒管理。

1.2.2.2 將防跌倒問(wèn)題納入治療小組溝通會(huì)每周進(jìn)行1次小組溝通會(huì)，除討論患者的功能評(píng)定、訓(xùn)練中存在的問(wèn)題、訓(xùn)練進(jìn)展、預(yù)期目標(biāo)外，將患者的防跌倒問(wèn)題納入其中，探討患者目前運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、床邊訓(xùn)練內(nèi)容及注意事項(xiàng)、發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素等，提出個(gè)體化的相應(yīng)措施。如看到尚未達(dá)到行走條件的患者由家屬架著強(qiáng)行“步行”時(shí)，護(hù)士予以制止，說(shuō)明強(qiáng)行“步行”、拖著行走，會(huì)導(dǎo)致異常的行走模式，且容易向后發(fā)生跌倒；康復(fù)醫(yī)生在查房時(shí)進(jìn)一步說(shuō)明拖著行走可導(dǎo)致患側(cè)下肢膝反張及伸展協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式加重，加大跌倒的危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)；治療師在對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練過(guò)程中，重視對(duì)患者的監(jiān)護(hù)，并且通過(guò)坐站訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、身體耐力訓(xùn)練等，增強(qiáng)防跌倒能力。

1.2.2.3 及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題討論會(huì) 一旦發(fā)生跌倒事件，按護(hù)理部跌倒突發(fā)事件處理程序進(jìn)行處理。首先立即采取有效措施，將跌倒造成的危害降到最低，其次填寫(xiě)跌倒事件報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)管理小組會(huì)在最快時(shí)間內(nèi)召開(kāi)專(zhuān)題討論會(huì)，根據(jù)患者發(fā)生跌倒時(shí)的情況、跌倒發(fā)生地點(diǎn)及時(shí)間、跌倒前高危評(píng)分，分析跌倒原因及醫(yī)護(hù)存在的問(wèn)題，總結(jié)后續(xù)康復(fù)中應(yīng)注意的問(wèn)題。

1.2.2.4 采用PDCA循環(huán)（又稱(chēng)質(zhì)量環(huán)）開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 對(duì)防跌倒管理采用PDCA方法。由主任、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，組織小組人員學(xué)習(xí)跌倒/墜床防范制度，學(xué)習(xí)不同平衡狀態(tài)下的宣教措施［6］，學(xué)習(xí)跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案，請(qǐng)從美國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)回來(lái)的康復(fù)醫(yī)生（2位）介紹美國(guó)康復(fù)醫(yī)院在防跌倒方面的管理方法，拓寬防跌倒知識(shí)；要求小組成員積極參與防跌倒管理，對(duì)自己所分管的患者每天至少宣教1次，在患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)發(fā)生改變時(shí)，及時(shí)給予相應(yīng)的防跌倒指導(dǎo)；護(hù)士長(zhǎng)每周檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況、患者和陪護(hù)對(duì)跌倒措施的依從情況，并在晨會(huì)上反饋檢查結(jié)果，指出存在問(wèn)題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 患者的防跌倒知識(shí)及依從性 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，分別于觀察組患者入院時(shí)和出院前進(jìn)行調(diào)查，防跌倒知識(shí)：引起跌倒的危險(xiǎn)因素（20分），目前最危險(xiǎn)因素（10分），自身運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（10分），正確的坐位、站姿和行走步態(tài)（15分），體位轉(zhuǎn)移方法（10分），輔助工具（輪椅、手杖、助行器）的使用（10分），其他預(yù)防跌倒的措施（如周?chē)h(huán)境、光線、陪護(hù)等）（15分），跌倒的危害（10分）。防跌倒依從性：有24h陪護(hù)，穿防滑鞋，褲管適宜，不在濕滑地面步行，不“強(qiáng)行”步行，不擅自改變體位，體位轉(zhuǎn)移方法正確，夜間起床及如廁能呼叫陪護(hù)，正確使用床欄，正確使用床頭傳呼鈴，共10條，每條10分。對(duì)于防跌倒知識(shí)，回答80%以上得滿(mǎn)分，60%～80%得一半分，30%～50%得三分之一分，10%～20%得四分之一分，不能回答不得分；對(duì)防跌倒依從性，能完全依從得滿(mǎn)分，1條1次沒(méi)做到得一半分，1條1次以上未做到不得分。兩份問(wèn)卷滿(mǎn)分均為100分，由專(zhuān)人（經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名護(hù)士）負(fù)責(zé)發(fā)放和回收。共發(fā)放問(wèn)卷90份，回收90份，回收率100%。

1.3.2 跌倒發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組患者入院前和出院時(shí)的防跌倒知識(shí)得分和依從性得分比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表1 觀察組患者入院時(shí)和出院前防跌倒知識(shí)和依從性得分比較（±s，分）

表1 觀察組患者入院時(shí)和出院前防跌倒知識(shí)和依從性得分比較（±s，分）

表2 兩組患者跌倒發(fā)生率比較

3 體 會(huì)

3.1 小組合作管理是預(yù)防康復(fù)期腦卒中患者跌倒的有效對(duì)策 研究［7］表明，在各類(lèi)人員職責(zé)明確的基礎(chǔ)上多部門(mén)協(xié)作是做好患者教育工作的保障。通過(guò)小組合作管理，從不同層次、不同角度對(duì)造成跌倒的每一個(gè)環(huán)節(jié)給予監(jiān)督和指導(dǎo)，特別是科主任和護(hù)士長(zhǎng)，在日常工作中隨時(shí)加以監(jiān)管，大大增強(qiáng)了全體康復(fù)工作人員對(duì)預(yù)防跌倒的宣教意識(shí)，繼而提高了患者和陪護(hù)預(yù)防跌倒的意識(shí)和知識(shí)水平及其依從性，最終達(dá)到杜絕或減少跌倒發(fā)生的目標(biāo)。康復(fù)醫(yī)生在診治過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知等功能評(píng)定；治療師在訓(xùn)練前后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，包括采用Berg平衡量表進(jìn)行平衡功能評(píng)定、采用計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試對(duì)患者的平衡與移動(dòng)功能及穩(wěn)定功能進(jìn)行評(píng)定［8］；護(hù)士除了評(píng)定高危跌倒評(píng)分外，進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定［8］。表1、表2結(jié)果顯示，觀察組患者入院時(shí)及出院前防跌倒知識(shí)、依從性得分比較及兩組跌倒發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明小組合作管理的深入開(kāi)展，患者防跌倒知識(shí)增加，其依從性也隨著提高，從而降低了跌倒發(fā)生率。

3.2 領(lǐng)導(dǎo)重視是小組合作管理順利開(kāi)展的前提預(yù)防跌倒一直認(rèn)為是護(hù)士的工作，是護(hù)士的職責(zé)，忽略了醫(yī)療隊(duì)伍中其他成員的作用［9］。因此，對(duì)康復(fù)期腦卒中患者預(yù)防跌倒實(shí)施小組合作管理，首先要科室領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，本中心主任組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防患者跌倒不僅是護(hù)士的工作，也是康復(fù)醫(yī)生、治療師的任務(wù)，必須相互協(xié)作，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，共同參與管理，并使康復(fù)醫(yī)生、治療師有了共識(shí)，從而保證了小組合作管理的順利開(kāi)展。

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R197.323.2

C

1671－9875（2012）08－0786－03

金妹（1967－），女，本科，副主任護(hù)師.

2011－11－10