胃腸道淋巴瘤的多層螺旋CT診斷

丁玉桃，王中秋

(臨床研究)

胃腸道淋巴瘤的多層螺旋CT診斷

丁玉桃，王中秋

目的 消化內(nèi)鏡及消化道鋇餐檢查是診斷胃腸道原發(fā)性淋巴瘤的常用方法，可明確病變的性質(zhì)及范圍，但不能提供關(guān)于病變是否伴有淋巴結(jié)及其他器官受累的信息。多層螺旋CT在一定程度上彌補(bǔ)了上述不足。文中探討胃腸道原發(fā)性淋巴瘤的多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)。 方法 回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的23例胃腸道淋巴瘤的CT檢查資料。結(jié)論23例胃腸淋巴瘤均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤16例，間變型大B細(xì)胞淋巴瘤2例，腸病型T細(xì)胞淋巴瘤4例，濾泡性淋巴瘤1例。發(fā)生于食道下段者1例，發(fā)生于胃者12例，發(fā)生于腸道者10例。發(fā)生于胃的淋巴瘤中，彌漫型5例，胃體2例，胃底1例，胃竇4例;發(fā)生于腸道的淋巴瘤中，十二指腸1例，空腸1例，回腸1例，回盲部3例，結(jié)腸2例，直腸2例。結(jié)果多層螺旋CT對胃腸道淋巴瘤的診斷具有一定意義。

胃腸道;淋巴瘤;體層攝影術(shù)

0 引 言

淋巴瘤按發(fā)病部位分為淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外2類。胃腸道淋巴瘤是最常見的淋巴結(jié)外淋巴瘤［1－2］，大多為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL).如能在手術(shù)前正確診斷，可避免侵襲性治療。本研究收集了經(jīng)病理確診的胃腸道淋巴瘤

22例，分析其CT表現(xiàn)及特征并進(jìn)行總結(jié)，旨在提高對胃腸道淋巴瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集自2008年1月～2011年1月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院就診的23例胃腸道淋巴瘤患者的CT資料，均經(jīng)消化內(nèi)鏡或手術(shù)后病理檢查證實(shí)。其中男性15例，女性8例，年齡22歲～81歲，平均(42±12)歲。臨床主要表現(xiàn)有腹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、腹瀉、消化道出血等。其中18例患者確診前行消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，7例疑為胃腸道淋巴瘤，11例誤診為胃癌或腸癌。

1.2 掃描方法 掃描前1 h內(nèi)常規(guī)口服1000 ml清水充盈腸管，掃描前再口服300～500ml清水以充盈胃腔。掃描前15min皮下注射山莨菪堿10mg，以減緩胃腸道蠕動(dòng)。采用Siemens16層CT和雙源CT掃描，CT平掃及增強(qiáng)均用螺旋掃描方式進(jìn)行，掃描范圍依病變范圍而定。重建層厚5～8 mm，重建間隔5～8 mm，螺距1.2，管電壓120 kV，參考管電流220 mAs，開啟實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose 4D。22例患者均進(jìn)行了3期CT增強(qiáng)檢查，經(jīng)肘前靜脈以3 ml/s的流率注射濃度為300 mgI/ml的碘海醇80～100 ml，延遲時(shí)間分別為注射對比劑后25 s、60 s、120 s。掃描完成后，23例均將原始數(shù)據(jù)以薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行圖像重組，多平面重組(multiplanar reconstruction，MPR)觀察病變與周圍組織的關(guān)系。影像觀察內(nèi)容包括病變起源的位置、大小、密度、邊緣及與周圍組織的關(guān)系，判斷病灶性質(zhì)。

2 結(jié) 果

2.1 病理分型及發(fā)生部位 23例患者的病理分型均為非霍奇金淋巴瘤，其中16例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為間變型大B細(xì)胞淋巴瘤，4例為腸病型T細(xì)胞淋巴瘤，1例為濾泡性淋巴瘤。發(fā)生部位在食管下段者1例，胃12例，腸道10例。發(fā)生于胃的12例中，彌漫型5例，胃體2例，胃底1例，胃竇4例;發(fā)生于腸道的10例中，十二指腸1例，空腸1例，回腸3例，回盲部3例，結(jié)腸3例，直腸2例，其中3例為多節(jié)段受累。

2.2 CT影像表現(xiàn)

2.2.1 胃淋巴瘤 CT表現(xiàn)為胃壁廣泛增厚者5例，局部增厚7例;伴有周圍淋巴結(jié)增大者6例，伴有腸系膜及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，部分淋巴結(jié)位于腎門以下水平。合并結(jié)腸淋巴瘤者1例，伴脾臟轉(zhuǎn)移1例(圖1a～d)。病變表現(xiàn)為增厚的瘤體內(nèi)緣呈波浪樣或分葉狀，外緣清楚，周圍脂肪間隙存在。其中3例可見增厚的胃壁內(nèi)表面凹凸不平，消化道鋇餐檢查可見胃腔內(nèi)龕影，為胃潰瘍表現(xiàn)。病變平掃CT值25 Hu～40 Hu，增強(qiáng)后病灶呈均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值40 Hu～80 Hu，靜脈期CT值43 Hu～83 Hu。增厚胃壁厚度0.8 cm～6.9 cm，平均厚度3.1 cm。

2.2.2 腸道淋巴瘤 5例小腸淋巴瘤CT表現(xiàn)為腸壁均勻或不均勻增厚，增厚的腸壁內(nèi)緣高低不平，腸管不同程度狹窄，增強(qiáng)后中等均勻強(qiáng)化。3例小腸淋巴瘤CT表現(xiàn)為腸管壁不規(guī)則軟組織腫塊影，增強(qiáng)后病灶呈不均勻強(qiáng)化。其中2例伴網(wǎng)膜廣泛不均勻增厚，2例伴有腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，部分融合成團(tuán)塊樣，增強(qiáng)后中等強(qiáng)化。1例伴腸穿孔、腸梗阻。多節(jié)段腸管受累的3例伴腸管積氣擴(kuò)張，呈“空氣”征(圖2a～d)。5例結(jié)、直腸淋巴瘤均有腸壁增厚或腫塊形成，其密度及強(qiáng)化表現(xiàn)與小腸相似，與小腸淋巴瘤不同的是腸腔呈不同程度狹窄，表面凹凸不平。

圖1 腹部增強(qiáng)多層螺旋CT顯示1例胃腸道淋巴瘤Figure 1 Enhanced abdominal MSCT of gastrointestinal lymphoma

圖2 腹部增強(qiáng)多層螺旋CT顯示1例小腸淋巴瘤Figure 2 Enhanced abdominal MSCT of small intestine lymphoma

3 討 論

3.1 胃腸道淋巴瘤病理機(jī)制及臨床表現(xiàn) 胃腸道本身的淋巴組織較豐富，因而原發(fā)性胃腸淋巴瘤是結(jié)外淋巴瘤最常見的部位。其致病原因目前尚不明確，目前多認(rèn)為與幽門螺桿菌和EB病毒感染、自身免疫性疾病、繼發(fā)性免疫功能異常、化學(xué)物質(zhì)及高蛋白高脂飲食等有關(guān)［3］。按其細(xì)胞組成可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和NHL，絕大多數(shù)為NHL，HL罕見。在NHL中大多為B細(xì)胞來源，少數(shù)為T細(xì)胞來源。成人以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見［4］。該病發(fā)病率男性略多于女性，40歲～70歲為發(fā)病高峰，平均發(fā)病年齡約50歲。本病最常見于胃，可能與幽門螺桿菌感染有關(guān)。小腸淋巴瘤最常見的好發(fā)部位為回盲末端，可單發(fā)或多發(fā)，甚至累及整個(gè)小腸。原發(fā)性大腸淋巴瘤相對少見。病變大體觀表現(xiàn)為胃腸腔內(nèi)外的腫塊，也可表現(xiàn)為從黏膜下到漿膜面腸壁的縱向浸潤，并常伴有腸系膜淋巴結(jié)腫大。腫瘤表現(xiàn)為腸壁一定程度增厚，病變與正常組織間常無明確分界，以上改變是影像學(xué)異常的病理基礎(chǔ)。臨床表現(xiàn)據(jù)其發(fā)生部位不同而差異，主要癥狀大多為厭食、惡心嘔吐、腹部脹痛不適、體重下降、乏力、不規(guī)則發(fā)熱、腹部包塊、腹瀉、消化道出血等，少數(shù)有腸梗阻、腸穿孔等癥狀，發(fā)生于食道者主要為吞咽困難。

3.2 胃腸道淋巴瘤的CT表現(xiàn) 影像學(xué)檢查對于胃腸道淋巴瘤的診斷及分期有重要作用。消化道鋇餐或鋇劑灌腸檢查是消化道病變的常規(guī)檢查手段，可顯示胃腸道淋巴瘤的范圍，但在病變定性診斷、是否伴有淋巴結(jié)及其他器官受累等方面不能提供足夠信息。消化鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道早期病變，確定病變累及的范圍及深度，但難以顯示胃腸道壁及壁外受累情況，CT具有其獨(dú)到的優(yōu)勢［5］。因此，CT檢查對于顯示胃腸道淋巴瘤以及周圍伴發(fā)病變是消化內(nèi)鏡、消化道X線檢查的有益補(bǔ)充。

食管淋巴瘤大多發(fā)生于食道下段，CT表現(xiàn)大多為浸潤型，呈環(huán)形節(jié)段性管壁增厚，管腔變窄近端管腔輕度擴(kuò)張或無明顯擴(kuò)張，周圍脂肪間隙早期均清楚。本組研究僅1例為食管淋巴瘤。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)［6－7］胃淋巴瘤主要的CT表現(xiàn)為胃壁彌漫性或節(jié)段性增厚，或較大的腫塊，范圍超過全胃的50%以上。增厚的胃壁可有不規(guī)則潰瘍，使胃腔內(nèi)的形態(tài)不規(guī)則，而胃腔外形光整或輕度分葉狀或波浪狀，胃周間隙大多清楚。本研究有12例胃淋巴瘤。胃周間隙顯示均較清晰，其中3例可見增厚的胃壁內(nèi)表面凹凸不平，局部缺損，消化道鋇餐檢查顯示為潰瘍改變。小腸淋巴瘤可發(fā)生于空腸和回腸，特別是回腸末段，可累及盲腸，表現(xiàn)有一定特征性，如腸壁增厚較明顯，但很少見腸梗阻表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腸壁明顯增厚，形成軟組織腫塊，可表現(xiàn)為對稱性，也可為偏心性增厚，有時(shí)多個(gè)節(jié)段受累。其間可間隔正常腸管，本研究中有3例呈多節(jié)段受累，其病灶密度較均勻，內(nèi)部很少有壞死，增強(qiáng)掃描后輕度或中度強(qiáng)化，也可伴有腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)受累，有的甚至呈餅狀。小腸系膜密度增高，多數(shù)病變可輕度增強(qiáng)。增厚的腸管大多無明顯狹窄反而有擴(kuò)張，其發(fā)生原因是由于腫瘤取代了腸壁的固有肌層并破壞了其植物神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸壁肌張力下降，引起管腔擴(kuò)張，稱之為“空氣”征［8］。本研究有3例可見腸管積氣擴(kuò)張。結(jié)、直腸原發(fā)性淋巴瘤常發(fā)生于盲腸和直腸，多數(shù)表現(xiàn)腸管壁不規(guī)則增厚，可造成腸管環(huán)形不規(guī)則狹窄，可出現(xiàn)腸梗阻［9］。本研究有5例表現(xiàn)為管腔不同程度變窄，其中1例伴發(fā)胃淋巴瘤。

3.3 胃腸道淋巴瘤鑒別診斷 胃腸道淋巴瘤主要應(yīng)與消化道癌、胃腸道間質(zhì)瘤鑒別。①胃癌:通常胃壁僵硬、胃腔狹窄，而淋巴瘤的胃壁柔軟，即使彌漫性胃壁增厚，胃腔亦很少狹窄。淋巴瘤引起的胃周淋巴結(jié)增大通常比胃癌多見，尤其是腎門以下淋巴結(jié)增大更較后者多見，而胃癌的區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直徑往往較小，很少侵及腎門下。本研究的1例胃淋巴瘤伴腎門以下水平部分淋巴結(jié)腫大。②胃腸道間質(zhì)瘤:常表現(xiàn)為向腔外生長的腫塊，亦可有中心壞死、潰瘍形成或者鈣化，強(qiáng)化較淋巴瘤明顯。③小腸腺癌:好發(fā)于近段小腸，多單發(fā)，病變部位較局限，管壁僵硬，邊界欠清晰，導(dǎo)致近斷腸管狹窄，甚至引起腸梗阻。而小腸淋巴瘤可見于空回腸，通常引起病變腸管擴(kuò)張積氣。④小腸惡性間質(zhì)瘤:多數(shù)體積較大，直徑＞5 cm，可向腔內(nèi)外生，腫瘤壞死可與腸管形成瘺管。⑤小腸Crohn病:該病也會引起腸壁增厚，一般為多節(jié)段狹窄，范圍較廣泛，且具有以腸系膜側(cè)腸壁為重的偏心性的特點(diǎn)，腸腔內(nèi)若有息肉狀增生則細(xì)小而均勻，引起系膜周圍淋巴結(jié)增生一般也比較小，當(dāng)引起瘺道及線樣潰瘍時(shí)，可形成炎性包塊，腸梗阻較常見［10－11］。⑥大腸癌:大腸癌是常見的消化道腫瘤，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移［12］，發(fā)病率遠(yuǎn)高于淋巴瘤，多為局限性不規(guī)則腫塊、潰瘍或節(jié)段性浸潤，周圍脂肪間隙消失。淋巴瘤腫塊邊緣多較清晰光滑，累及范圍較長，腸壁較厚，腸腔變窄不明顯，受累腸管周圍間隙清晰［13］。

綜上所述，多層螺旋CT檢查對胃腸道淋巴瘤的診斷具有一定意義，結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他檢查有助于診斷，但確診仍需依靠病理學(xué)檢查。

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Multislice spiral CT for the diagnosis of gastrointestinal lymphoma

DING Yu-tao1，WANG Zhong-qiu2
(1.Department of Medical Imaging，Luhe People's Hospital，Nanjing211500，Jiangsu，China;2.Department of Medical Imaging，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Digestive endoscopy and barium examination are common modalities for the diagnosis of gastrointestinal lymphoma，which can demonstrate the scope of lesion involvement，but fails to provide adequate information about extra-gastrointestinal complications.Multislice spiral CT(MSCT)makes up for the lack of both the modalities.The aim of this study was to investigate the MSCT manifestation of gastrointestinal lymphoma. Methods We retrospectively analyzed the MSCT images of 23 cases of pathologically confirmed gastrointestinal lymphomas. Results All the 23 cases were found to be non-Hodgkin's lymphoma(NHL)，in which there were 16 cases of diffuse large B-cell lymphoma，2 cases of anaplastic large B cell lymphoma，4 cases of enteropathy-type T-cell lymphoma，and 1 case of follicular lymphoma.The stomach was involved in 12 cases，including 5 diffuse cases，2 in the gastric body，1 in the fundus and 4 in the antrum;the intestinal tract was involved in 10 cases，1 in the duodenum，1 in the jejunum，1 in the ileum，3 in the ileocecal，2 in the colon and 2 in the rectumin;the esophagus was involved in 1 case. Conclusion MSCT has significant value in the diagnosis of gastrointestinal lymphoma.

Gastrointestinal tract;Lymphoma;Tomography

R733.4

A

1008-8199(2012)08-0844-04

211500南京，南京市六合區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(丁玉桃);210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(王中秋)

王中秋，E－mail:zhq2001us@yahoo.com

2011-07-06;

2011-08-15)

(責(zé)任編輯:齊 名;英文編輯:羅永合)