門診與住院甲狀腺手術的對照研究

韋 瑤，王少華，王 丹，于澤平，李 寧，黎介壽

(臨床研究)

門診與住院甲狀腺手術的對照研究

韋 瑤，王少華，王 丹，于澤平，李 寧，黎介壽

目的 門診甲狀腺手術在帶來巨大社會效應的同時，其安全性受到廣泛關注，文中通過對比門診甲狀腺手術(outpatient thyroid surgery，OTS)及住院甲狀腺手術(inpatient thyroid surgery，ITS)患者術中、術后情況，探討開展OTS的可行性、安全性及臨床療效。 方法 共收治95例甲狀腺疾病患者，分為OTS組(45例)和ITS組(50例)，比較2組患者的手術時間、手術切口長度、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后留院時間及總醫(yī)療費用等。結論2組患者手術均獲得成功。2組患者平均手術時間分別為(42.86±15.11)min和(41.75±12.37)min;手術切口長度(4.37±0.96)cm和(4.52±1.04)cm;術中出血量(11.58±5.40)ml和(12.14±4.98)ml;術后留院時間(19.23±4.11)h和(47.04±11.04)h;總醫(yī)療費用(13251.46±1809.34)元和(17187.37±1653.46)元;2組患者術后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥發(fā)生。2組患者在手術時間、切口長度、術中出血量、手術并發(fā)癥發(fā)生率等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。OTS組較ITS組明顯縮短了留院觀察時間，降低了醫(yī)療費用(P＜0.05)。結果在有符合入組標準的患者、專業(yè)人員配置等條件下，開展OTS安全可行，并可降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源，使患者盡早回歸社會生活。

門診甲狀腺手術;住院甲狀腺手術;加速康復外科

0 引 言

1986年，Stekler首次報道了OTS的可行性，認為該醫(yī)療模式既安全又符合成本效益［1］。2001年，丹麥外科醫(yī)師Kehlet和Wilmore［2］提出加速康復外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)的理念，旨在采用有效的方法減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復。此后，OTS逐漸興起，并日益普及。然而，不論是醫(yī)務工作者還是患者對OTS的爭論從未停止。甲狀腺組織血供豐富，解剖位置靠近重要神經血管，手術風險較大，一旦發(fā)生術后并發(fā)癥將很可能危及患者生命，因而門診實施甲狀腺手術的可行性及安全性一直以來都遭到質疑和熱論。2011年3月至2011年10月，我院完成甲狀腺手術95例，其中OTS 45例，同期ITS 50例。本文對照研究2組患者術中、術后情況，以探討OTS的可行性及發(fā)展現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月至2011年10月，共完成95例甲狀腺手術，其中OTS(OTS組)45例，男6例，女39例，年齡18～66歲，平均年齡(47.56± 12.31)歲。術前評估選取:美國麻醉協(xié)會評分(American Society of Anesthesiologisis，ASA)Ⅰ-Ⅱ級;年齡＜70歲;第1次頸部手術;術前影像學檢查提示甲狀腺容積＜80 ml，且無明顯頸部淋巴結腫大、融合成串、甲狀腺內泥沙樣鈣化等惡性傾向;無嚴重高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者。同期行 ITS (ITS組)50例，男9例，女41例，年齡19～64歲，平均年齡(46.23±12.51)歲，患者選擇標準同OTS。2組術后病理構成詳見表1。2組在一般臨床情況、患者選擇、疾病構成及術前疾病嚴重程度評估等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 術前準備 2組患者術前均行甲狀腺超聲、頸部CT(平掃)、動態(tài)喉鏡、甲狀腺功能等專科檢查;血常規(guī)、血生化、凝血4項、腹部超聲、心電圖、胸片等一般檢查。上述檢查OTS組患者在門診完成，ITS組患者入院后完成。根據檢查結果，循患者入組標準及患者意愿入OTS組45例患者，術前1 d由專人聯(lián)系患者，進行術前談話及宣教，并預約手術時間，手術當天早晨空腹至手術室行手術治療。ITS組患者則常規(guī)進行術前1 d談話、宣教。2組患者術前均簽署手術知情同意書。

1.3 麻醉及手術 2組患者均采用靜吸復合麻醉，經氣管插管，插管前予以咪達唑侖及羅庫溴銨誘導，同時輔以芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及昂丹司瓊預防術后惡心、嘔吐反應，術中持續(xù)二異丙酚靜脈泵輸注維持麻醉，并用阿曲庫銨維持肌肉松弛。術中應用1次二代頭孢菌素抗感染，手術結束前再次予以5-HT3受體拮抗劑，預防術后麻醉反應。術中持續(xù)監(jiān)測患者有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、動脈血氧飽和度、呼氣末CO2分壓等。所有手術均在我院門診專用手術間、同一手術小組、固定配備護士完成。術中行甲狀腺腫物切除或部分切除時，直接應用超聲刀進行腺體切割;行甲狀腺腺葉全切除或次全切除術時，用超聲刀自下而上依次處理甲狀腺峽部、甲狀腺下靜脈、甲狀腺中靜脈，再切斷甲狀腺懸韌帶和上極血管后，將游離腺體拖出切口，精細處理甲狀腺下動脈;處理喉返神經和甲狀旁腺時，盡量留有3 mm以上距離，并縮短凝切時間，以避免損傷喉返神經及甲狀旁腺。手術結束前檢查有無出血、甲狀旁腺是否保留完整，無特殊情況后皮內縫合關閉切口。

表1 2組患者術后病理結果(n)Table 1 Pathological results of the OTS and ITS groups after the operation(n)

1.4 術后處理 所有患者術后均至麻醉監(jiān)護室蘇醒，期間持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度等生命體征，予以低流量氧氣吸入及補液治療，同時由專人觀察切口敷料外觀、頸部皮膚色澤、頸部是否形成包塊等。待患者意識清晰、反射活躍、生命體征平穩(wěn)、無切口滲血滲液、無麻醉藥品反應等不適，拔除氣管插管。經麻醉醫(yī)師評估同意后，ITS組患者送至病房繼續(xù)觀察治療，一般術后1～2 d出院。

OTS組患者送至日間留觀病房觀察治療。術后第1天早晨由手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)師再次評估，決定進一步診療方案及患者去向。①離院:患者生命體征平穩(wěn)，神智清晰，無麻醉后不適反應(包括惡心、嘔吐、眩暈等);無飲水嗆咳，手足抽搐、聲音嘶啞等癥狀;無皮下血腫、頸部包塊及呼吸困難等;復查血鈣＞2.0 mmol/L。②繼續(xù)觀察:對放置的引流管所引流量和(或)引流液顏色持懷疑態(tài)度，需延長觀察時間;手足和(或)頭面部麻木感;復查血鈣＜2.0 mmol/L;頸部少量瘀斑和(或)腫塊，但無明顯呼吸困難;術后惡心、嘔吐等不適感未消失;患者因恐懼等心理因素要求延長觀察時間。③轉入院治療:較為嚴重的低鈣血癥，頭面部、手足麻木感明顯甚至抽搐，血鈣＜1.8 mmol/L;短時間內引流出大量血性液體，不能排除出血;頸部腫脹、聲音嘶啞、呼吸困難甚至需緊急搶救、再次手術等。對于離院患者，由醫(yī)療組專職醫(yī)護人員詳細交代術后注意事項、可能突發(fā)事件的應對措施，并進行電話隨訪;對于繼續(xù)觀察的患者，若達到離院條件則按照上述工作程序進行，否則轉入院繼續(xù)治療。

1.5 觀察終點 2組患者的手術時間(min)、手術切口長度(cm)、術中出血量(估算法:術中1塊細沙墊完全浸濕估計失血量為20 ml)、術后并發(fā)癥發(fā)生率(%)、醫(yī)療費用(元)、術后留院時間(h)。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用成組t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組患者術后均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等并發(fā)癥發(fā)生，術后經病理證實，95例患者均為良性病變，疾病構成如上述。OTS組較ITS組總醫(yī)療費用降低，術后留院觀察時間縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其他觀察終點，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者手術及術后情況(x±s)Table 2 Intra-and post-poeration data of the OTS and ITS groups(x±s)

3 討 論

根據手術類型及患者適應性，越來越多的外科手術以“日間手術”(在同一工作日入院、手術、觀察和離院)或“門診手術”(手術之后觀察過夜，并在第2天上午離院;通常逗留期限為23 h)的形式進行。日間手術能提供更個體化的治療，降低院內感染風險，縮短術后觀察時間，提高患者的滿意度。從醫(yī)院層面看，可降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源，減少住院等待人數，增加床位利用率，減少術后并發(fā)癥和避免長期住院的不良心理。但種種優(yōu)勢及OTS的實施必須以患者安全為前提。

甲狀腺手術的主要并發(fā)癥有喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、術后出血、傷口裂開及術后疼痛等。有經驗的外科醫(yī)師，甲狀腺術后單側喉返神經損傷發(fā)生率＜2%，雙側喉返神經損傷發(fā)生率＜0.4%，國外很多醫(yī)療中心新近開展電位測定等方法來確定神經走行方向，更降低了這一并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。本組患者均未應用神經電位測定的情況，無一例患者發(fā)生喉返神經損傷。這與術者經驗、術中分離組織精準、止血確切術野清晰等因素相關。研究表明，術后甲狀旁腺素(Parathyroid hormone，PTH)水平在10pg/ml或以下，對發(fā)現(xiàn)低鈣血癥的敏感性和特異性接近100%［4］。因此，臨床上推薦術后PTH＞15 pg/ml［5］，血鈣＞2.0 mmol/L(8mg/dl)即符合離院標準［6］。甲狀腺術后出血的發(fā)生率為0.1%～4.3%。主要癥狀包括頸部短時間內腫脹、皮下瘀斑、吞咽困難、呼吸困難等。一項13817例甲狀腺手術病例回顧性研究表明，僅有0.12%的患者血腫發(fā)生在術后6 h以后。綜上，患者術后觀察24h離院，時間上是充分的。本組所有患者術后均未放置引流管，一方面，由于術中仔細分離、解剖，止血確切，加之超聲刀的應用，損傷性滲出較少;另一方面，近年文獻表明，不論放置引流管與否，術后出血及氣道阻塞的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，放置引流管反而增加傷口感染的風險、延長術后住院時間［7－10］。無需放置術后引流增加了OTS的可行性。

適當的術前、術后教育，合理的患者入組標準對OTS極為重要。所有患者都應配合醫(yī)護人員，對于手術的性質和其潛在的并發(fā)癥能很好的理解，患者術后監(jiān)護人也能充分認識到這些問題。目前，在文獻中報道的OTS排除標準主要有:老年、嚴重并發(fā)癥、曾經進行過頸部和(或)縱隔手術、不利于門診手術的社會環(huán)境(如居住地距離醫(yī)院較遠、沒有良好的通訊條件、監(jiān)護人無法充分照顧患者等)。OTS與ITS相比，應建立在安全非劣效的基礎上。合適的患者入組標準將提高手術安全性。Materazzi等［6］發(fā)展了一套完整選擇患者的標準，這些標準是不斷變化、范圍不斷拓寬的。OTS患者滿意度已有相關研究結果發(fā)表。Samson等［11］報道了655例OTS患者，所有人對于治療、離院策略以及治療效果都表示滿意，沒有人對早日出院表示不滿。Snyder等［12］也得到相似的結論。

門診手術在當代外科中占有越來越重要的地位。隨著外科醫(yī)師經驗的積累，專業(yè)日間手術室及留觀病房的建立，患者對疾病的認知力的提高，政府衛(wèi)生部門的政策支持等，OTS不但安全可行，更踐行了FTS理念［13］，這一醫(yī)療模式將更好的發(fā)展，并逐漸擴展至闌尾手術、疝修補術、膽囊切除術［14－15］等醫(yī)療活動領域。

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A case-control study on outpatient and inpatient thyroid surgery

WEI Yao，WANG Shao-hua，WANG Dan，YU Ze-ping，LI Ning，LI Jie-shou
(PLA Research Institute of General Surgery，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

Objective Outpatient thyroid surgery(OTS)has prevailed for a few years，but accompanied with many arguments at the same time.This article discusses the feasibility，safety and the clinical effect of OTS by comparing its intra-and post-operative data with those of inpatient thyroid surgery(ITS). Methods Ninety-five patients with thyroid diseases were assigned to receive OTS(n=45)and ITS(n=50).We compared the mean operation time，incision length，intra-operative blood loss，postoperative hospital observation time，total expenses and postoperative complications between the two groups. Results Operations were all successful.The mean operation time，incision length，intra-operative blood loss，postoperative observation time，total expenses in the OTS and ITS groups were(42.86±15.11)versus(41.75±12.37)min，(4.37±0.96)versus(4.52±1.04)cm，(11.58±5.40)versus(12.14±4.98)ml，(19.23±4.11)versus(47.04±11.04)h，and(13251.46±1809.34)versus(17187.37±1653.46) Yuan.No hematoma，hypocalcaemia or wound infection occurred in either group.There were no statistically significant differences between the two groups in the mean operation time，incision length and intra-operative blood loss(P＞0.05)，but the mean postoperative observation time and total expenses were significantly decreased in the OTS group as compared with the ITS group(P≤0.05). Conclusion With the criteria fulfilled for patient selection and the surgical team，OTS is safe and feasible，with advantages of lower cost，shorter hospital stay and earlier recovery.

Outpatient thyroid surgery;Inpatient thyroid surgery;Fast track surgery

R619

A

1008-8199(2012)08-0824-04

南京軍區(qū)醫(yī)學科學技術研究“十一五”計劃課題基金(06MA112)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所［韋 瑤(醫(yī)學碩士)、王少華、王 丹、于澤平、李 寧、黎介壽］

王少華，E－mail wanglaifu2@126.com

2011-11-29;

2012-03-01)

(責任編輯:張 銳;英文編輯:羅永合)