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    甘肅省河西走廊19 323例新生兒聽力篩查結(jié)果分析△

    2012-12-23 05:11:24丁文娟郭玉芬張哲文劉曉雯徐百成程世紅蘭蘭韓冰王秋菊
    聽力學及言語疾病雜志 2012年4期
    關鍵詞:危兒初篩月齡

    丁文娟 郭玉芬,2 張哲文 劉曉雯 徐百成 程世紅 蘭蘭 韓冰 王秋菊

    先天性聽力損失是新生兒最常見的出生缺陷,據(jù)國外統(tǒng)計,無危險因素新生兒先天性聽力損失發(fā)病率約為0.1%~0.3%[1,2],重癥監(jiān)護室新生兒發(fā)病率為2%~4%[3]。國內(nèi)各個地區(qū)報道先天性聽力損失的發(fā)病率參差不齊,近年來大樣本報道約為0.24%[4]~0.5%[5]。新生兒聽力篩查在國內(nèi)許多經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)已初具規(guī)模,然而農(nóng)村、城鄉(xiāng)結(jié)合、少數(shù)民族地區(qū)則尚在探索階段。為探尋適合農(nóng)村偏遠欠發(fā)達及多民族聚集地區(qū)的新生兒聽力篩查模式,現(xiàn)對甘肅省河西走廊近幾年的新生兒聽力篩查結(jié)果分析報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 2009年7月~2010年9月出生于甘肅省河西走廊的19 323例新生兒及嬰兒作為研究對象,其中包括正常兒18 417例,高危因素新生兒(高危兒)906例;男9 956例,女9 367例。研究對象隸屬于酒泉(肅州區(qū)、玉門市、阿克塞縣、瓜州縣、金塔縣)、嘉峪關市、金昌(金昌市、永昌縣)、張掖(甘州區(qū)、民樂縣、高臺縣、肅南縣、臨澤縣、山丹縣)、武威(涼州區(qū)、古浪縣、民勤縣、天祝縣)五個地州市的三市三區(qū)十三縣,囊括漢族、回族、藏族、裕固族、哈薩克族、撒拉族、維吾爾族、土族、苗族、彝族十個民族。

    1.2 研究方法

    1.2.1 聽力篩查流程 應用畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)對出生后兩月齡內(nèi)的新生兒及嬰兒進行初次聽力篩查,初篩年齡小于7天的未通過者于出生后42天進行DPOAE復篩,初篩年齡在7天~兩月齡的未通過者則于初篩后一月進行DPOAE 復篩。復篩未通過者在3 月齡時(第一次)進行DPOAE、聽性腦干反應(ABR)、聲導抗等聽力學檢查,異常者于6月齡時進行第二次診斷檢查。兩次聽力診斷仍異常者進行早期干預并隨訪,診斷正常者則納入跟蹤隨訪人群,密切觀察。

    1.2.2 聽力篩查方法 河西走廊地區(qū)23家醫(yī)療機構(gòu)使用統(tǒng)一的丹麥國際聽力技術有限公司(Interacoustics)OtoRead 型聽力篩查儀,應用DPOAE 實施新生兒及嬰兒聽力普遍篩查,刺激聲強度L1=65 dB SPL,L2=55dB SPL,f2/f1=1.22。通過標準為2~5kHz 4個頻率中3個或3個以上頻率信噪比大于6dB,否則即為DPOAE 篩查未通過。所有測試均在噪聲≤40dB(A)環(huán)境中、受試兒在安靜或者睡眠狀態(tài)下進行。

    1.2.3 聽力診斷方法 對復篩未通過轉(zhuǎn)診的新生兒首先進行耳科常規(guī)檢查,再行DPOAE、ABR、聲導抗等檢查,異常者行顳骨CT 檢查,并對所有轉(zhuǎn)診及確診患兒進行登記以便于干預指導和隨訪。

    ABR 測試:使用美國智聽公司SmartEP 聽覺誘發(fā)電位儀,采用插入式耳機進行檢測。刺激聲為交替極性的短聲(click),刺激重復率20次/秒,疊加次數(shù)1 024次,帶通濾波100~3 000 Hz,掃描時間20ms。受試者前額發(fā)際下正中接記錄電極,眉心接地電極,兩側(cè)乳突區(qū)接參考電極,極間電阻<5kΩ。以波Ⅴ反應閾≥30dB nHL[6]作為2~4kHz聽力損失標準,程度分級:輕度:31~50dB nHL;中度:51~70dB nHL;重度:71~90dB nHL;極重度:≥91dB nHL[6]。

    聲導抗測試:采用丹麥麥迪森(Madsen)公司ZODIAC901型中耳分析儀,以1 000 Hz探測音進行測試。以鼓室導抗圖為A 型、鼓室壓力在±100 daPa范圍內(nèi)、聲順值介于0.3~1.6ml,外耳道容積在0.5~1.0ml之間為正常標準[5]。

    診斷標準:傳導性聽力損失:鼓室導抗圖為B型,ABR 顯示骨導反應閾正常(<20dB nHL),并且氣骨導差值>15dB或者顳骨CT 示外耳和/或中耳病變;感音神經(jīng)性聽力損失:鼓室導抗圖為A 型,氣、骨導ABR 反應閾皆提高(≥30dB nHL),并且氣骨導差值<15dB。

    2 結(jié)果

    2.1 初篩結(jié)果 19 323例新生兒及嬰兒中初篩未通過者2 480例,其中左耳未通過809例,右耳未通過582例,雙耳未通過1 089例,初篩總體未通過率12.83%(2 480/19 323)。18 417例正常兒中2 339例未通過,未通過率12.70%;906例高危兒中141例未通過,未通過率15.56%。正常兒與高危兒初篩通過率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.3256,P=0.0119)(表1)。

    2.2 復篩結(jié)果 初篩未通過需進行復篩者2 480例,實際復篩916例,復篩率36.94%,其中,正常兒占95.52%(875/916),高危兒僅占4.48%(41/916)??傮w復篩率低下,高危兒的復篩率則更低。復篩未通過63例,未通過率6.88%。875例正常兒復篩未通過51例,未通過率5.83%,41例高危兒復篩未通過12例,未通過率29.27%(表2)。

    表1 19 323例新生兒及嬰兒初篩結(jié)果(例)

    表2 2 480例應復篩者的復篩結(jié)果(例)

    2.3 診斷結(jié)果 初篩復篩未通過由當?shù)睾Y查機構(gòu)上轉(zhuǎn)至甘肅省聽力障礙診療中心進行第一次診斷檢查的受試兒應有63例,實際進行診斷的僅19例,其中4例正常,15例異常需進行第二次診斷檢查。6月齡進行第2次聽力學檢查,最終確診聽力損失11例,8例傳導性聽力損失(6例單耳,1例雙耳,1例右耳先天性外耳道閉鎖),3例感音神經(jīng)性聽力損失(1例為雙耳對稱性極重度聽力損失,1例為單耳極重度聽力損失,1 例診斷為雙側(cè)前庭水管擴大)。另外,有1例小兒出生后3天DPOAE初篩雙耳通過,生后42天復篩雙耳未通過,3月齡第一次診斷為雙耳傳導性聽力損失,6月齡第二次檢查示聽力正常。

    由于本研究復篩及診斷的人群比例較低,如計算先天性聽力損失發(fā)病率恐存在偏倚,故未進行該方面的計算。

    3 討論

    河西走廊位于甘肅西部,黃河以西,由武威、張掖、金昌、嘉峪關、酒泉等區(qū)縣構(gòu)成,囊括漢族、回族、藏族、裕固族、哈薩克族、撒拉族、維吾爾族、土族、苗族、彝族等多個民族。該地區(qū)為延綿一千多公里的狹長地帶,擁有人口473 119 萬,占甘肅省人口的19%[7]。因此,在該地區(qū)開展大規(guī)模新生兒及嬰幼兒普遍聽力篩查困難多、任務重,做好這項工作對提高該地區(qū)人口素質(zhì)、降低出生缺陷具有重大意義,同時也可為該地區(qū)聽力障礙疾病譜的繪制提供寶貴的流行病學資料。

    本研究發(fā)現(xiàn)該地區(qū)19 323例接受聽力篩查的新生兒及嬰兒中未通過者達2 840例,總體初篩未通過率達12.83%,明顯高于北京(6.39%)[4]、洛陽(9.17%)[8]等經(jīng)濟發(fā)達地區(qū);實際復篩人數(shù)906例,復篩率36.94%,遠遠低于2005年上海市的復篩率(70.04%)[9]。復篩者中正常兒組有875例進行了復篩,占實際復篩人數(shù)的95.52%,占理論復篩人數(shù)的37.41%;41例高危兒進行了復篩,占實際復篩人數(shù)的4.48%,占理論復篩人數(shù)的29.08%??梢娫摰貐^(qū)總體復篩率低下,高危兒的復篩率則更低,造成目標人群漏診人數(shù)增多。由此推斷甘肅省河西走廊雖然廣泛開展了新生兒普遍聽力篩查,但因此項工作剛剛起步,仍存在眾多不足之處,如復篩率、轉(zhuǎn)診率低,漏篩率和失訪率高。造成此結(jié)果的原因,考慮主要是由于:①該地區(qū)農(nóng)村人口眾多,大部分孕產(chǎn)婦分娩后48小時出院,有的甚至不足24小時即出院;還有部分孕產(chǎn)婦在家分娩,導致漏篩率高、初篩覆蓋率低;②該地區(qū)地廣人稀,交通不便利;經(jīng)濟水平低下,家長承擔不起或者不愿承擔檢測費用,致使復篩率低;③由于其特殊的地理位置、歷史地位、民族風俗習慣等致使群眾思想保守不愿接受新觀念、新技術,缺乏未病先治的預防保健意識,只關注現(xiàn)病現(xiàn)治,甚至現(xiàn)病不治,造成漏篩、不愿復篩、不去就診;④農(nóng)村婦幼保健人才極度匱乏,且對聽力學知識的了解存在差異,故對聽力篩查技術的掌握參差不齊;⑤政府機構(gòu)重視程度不足,宣傳力度不夠,社會各類人員防聾知識嚴重不足。因此,為提高初篩覆蓋率、復篩率,降低漏篩率、失訪率,有效進行規(guī)范篩查、診斷、隨訪、干預,本研究提出:①盡快建立適合本地區(qū)的以縣、社區(qū)、鄉(xiāng)村為基礎的初級聽力衛(wèi)生保健服務網(wǎng)絡,使所有的新生兒在出生后48小時以后隨地就能進行聽力篩查,或者定期下鄉(xiāng)深入基層集中補篩,大大提高初篩覆蓋率;②大力推廣聽力學科普教育,利用初級聽力保健網(wǎng)、電視、報紙、墻報、標語、發(fā)放宣傳冊等手段動員全社會參與,進行防聾科普宣教,出生缺陷預防知識宣傳;③大力呼吁政府高度重視聽力保健,將其納入預防出生缺陷公共衛(wèi)生項目中,給予政策資金支持,確保低收入群體新生兒聽力保健有保障;④加快培養(yǎng)各級各類聽力保健人才,嚴格制定各項技術準入制度,逐步規(guī)范聽力保健各項工作;⑤借助網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫[10,11]保存和管理新生兒聽力篩查、診斷、康復等資料,加強醫(yī)務人員與新生兒及嬰幼兒家長的互動,盡可能降低失訪率;⑥有研究[12]報道聽力聯(lián)合聾病易感基因篩查可明顯提高隨訪率,故可采用聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查的手段,彌補漏篩率高、隨訪率低的缺陷與不足。

    客觀認識新生兒及嬰兒聽力篩查的假陽性和假陰性至關重要,出現(xiàn)假陽性和假陰性的主要原因與篩查及診斷標準、篩查設備、人員及環(huán)境、新生兒自身狀況等因素有關。從本研究結(jié)果看,有4例初、復篩未通過的新生兒在3月齡進行第一次診斷時無異常,建議此類受試兒6月齡時最好能進行第二次診斷檢查,以防止波動性或者遲發(fā)性聽力損失患兒的漏篩。為降低篩查的假陰性率,可定期從初篩通過者中隨機抽取一定比例的新生兒進行復篩。

    本組最終11例患兒診斷為聽力損失,其中,傳導性聽力損失8例,除1例先天性右側(cè)外耳道閉鎖外,其余7例多考慮為中耳功能障礙,但不排除其他相關因素所致。3例感音神經(jīng)性聽力損傷患兒中,1例確診為雙側(cè)前庭導水管擴大,其他2例病因不明。值得關注的是,本研究中有1例小兒初篩雙耳通過,生后42天復篩雙耳未通過,3月齡第一次診斷為傳導性聽力損失,而6月齡第二次診斷聽力正常,可能是出生后多種因素造成其患分泌性中耳炎,經(jīng)過三個月治療或自然轉(zhuǎn)歸,聽力恢復正常。

    通過對甘肅省河西走廊地區(qū)新生兒普遍聽力篩查結(jié)果的總結(jié)分析,認為對于像該地區(qū)這樣農(nóng)村人口多、經(jīng)濟欠發(fā)達、地廣人稀、交通不便、多民族聚集地區(qū)如何開展聽力保健更值得進一步深入的探討。本研究采用的“初篩-復篩-第一次診斷-第二次診斷”之模式是可行的,但復篩率、轉(zhuǎn)診率低,失訪率、漏篩率高是值得重視及亟待解決的,希望各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療單位聯(lián)手合作,形成“城市包圍農(nóng)村”的政策路線,制定因地制宜的篩查模式及體恤方案,使經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村、偏遠地區(qū)等新生兒聽力篩查工作能深入普遍開展。

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    12 歷建強,紀育斌,李倩,等.新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查對新生兒聽力隨訪的意義[J].聽力學及言語疾病雜志,2010,18:415.

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