不同治療措施對(duì)早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生影響的研究

蔡潔貞 劉海霞 陳麗姍

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東深圳 518172

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒十分嚴(yán)重的消化道疾病，近年來該病的發(fā)生率增加，是早產(chǎn)兒死亡的重要原因[1]。新生兒NEC的發(fā)生與早產(chǎn)、感染、貧血、低體溫、胎盤早剝、高滲喂養(yǎng)等多種因素有關(guān)[1]。本文通過回顧性分析濃縮紅細(xì)胞輸注（packed red blood cells，PRBC）、院內(nèi)感染抗菌治療時(shí)間、機(jī)械通氣的天數(shù)等對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響，探討其危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2005年12月～2011年12月我院兒科450例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，其中，確診NEC患兒54例，NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》（第3版）[2]，胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn)：腹脹，嘔吐，胃潴留（超過2 mL/kg或每次喂奶量1/3），腸鳴音減弱；臨床上出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即行腹部正側(cè)位X線檢查，X線見腸管充氣異常、腸梗阻或腸壁積氣則提示為NEC；確定有腸壁積氣、肝內(nèi)門靜脈積氣，則確診為NEC；排除有先天性消化道畸形的患兒。其中，男34例，女20例；年齡1～27 d；母乳喂養(yǎng)12例，非母乳喂養(yǎng)42例；陰道分娩者28例，剖宮產(chǎn)26例；其中，26例有新生兒窒息史，體重＜2 500 g；35例患兒同時(shí)合并其他感染，包括17例新生兒肺炎，3例出現(xiàn)皮膚膿皰瘡，12例新生兒敗血癥，3例臍炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 實(shí)驗(yàn)分組與方法

早產(chǎn)兒是指胎齡超過28周而未滿37周，出生體重低于2.5 kg的活產(chǎn)新生兒[2]。研究對(duì)象根據(jù)有無合并NEC分為兩組：NEC組（藥物治療和手術(shù)治療）和無NEC組。早產(chǎn)兒體重以g計(jì)量，胎齡以整周計(jì)算；輸注濃縮紅細(xì)胞量、院內(nèi)感染抗菌治療時(shí)間、機(jī)械通氣的天數(shù)均是指首次診斷NEC前的數(shù)據(jù)。盡管輸注總量不詳，濃縮紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)為10 mL/kg，常規(guī)抗生素治療至少7 d，機(jī)械通氣天數(shù)根據(jù)診斷NEC前患兒插管需要呼吸機(jī)的天數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；與NEC發(fā)病率有關(guān)的變量代入非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)比較

比較NEC組和無NEC組早產(chǎn)兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)顯示：兩組濃縮紅細(xì)胞輸注次數(shù)、抗生素治療周數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組機(jī)械通氣天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NEC患兒和無NEC患兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)比較（±s）

表1 NEC患兒和無NEC患兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)比較（±s）

變量 NEC組（n=54）無NEC組（n=396） P值濃縮紅細(xì)胞輸注次數(shù)（次）機(jī)械通氣天數(shù)（d）抗生素治療周數(shù)（周）8.12±3.32 12.16±5.09 13.72±4.79 4.25±1.56 11.78±4.21 9.89±3.27＜0.01 0.26＜0.01

2.2 早產(chǎn)兒NEC發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

將兩組間有顯著差異的變量，進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，感染及濃縮紅細(xì)胞輸注均是產(chǎn)兒NEC發(fā)病的高危因素。見表2。

表2 早產(chǎn)兒NEC發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制尚不明確，常見的為典型NEC、新生兒良性結(jié)腸型囊樣積氣病和換血輸血后NEC，非感染因素引起的較為少見[1]。目前認(rèn)為早產(chǎn)、新生兒窒息、先天性心臟病、高滲喂養(yǎng)等因素均可導(dǎo)致腸壁不同程度的缺血缺氧，繼發(fā)腸內(nèi)細(xì)菌感染是導(dǎo)致NEC的主要原因[1]。

本研究顯示：濃縮紅細(xì)胞輸注和院內(nèi)感染抗生素治療（診斷NEC前）和NEC的發(fā)生有關(guān)，在不同胎齡組濃縮紅細(xì)胞輸注與NEC發(fā)生顯著有關(guān)。這一結(jié)果提示：濃縮紅細(xì)胞輸注可能是NEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]?；谳斪⑶昂笱h(huán)紅細(xì)胞均減少的理論，醫(yī)院應(yīng)盡量在濃縮紅細(xì)胞輸注前后幾小時(shí)避免腸道喂養(yǎng)。當(dāng)然這種干預(yù)措施對(duì)接受輸注濃縮紅細(xì)胞的早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的影響效果，值得進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證。

NEC早產(chǎn)兒在診斷前抗生素治療時(shí)間較長，這可能與抗生素過度治療、機(jī)械通氣時(shí)間較長、洗手不規(guī)范等有關(guān)。研究顯示，NEC的發(fā)生與感染有關(guān)，低胎齡與低體重患兒胃腸黏膜防御機(jī)制不完善易發(fā)生炎癥，影響NEC的發(fā)生[3]。因此，需要進(jìn)一步研究極低體重早產(chǎn)兒與NEC的關(guān)系。低胎齡與低體重患兒需要機(jī)械通氣的可能性較大[4]，因此部分解釋了機(jī)械通氣與NEC發(fā)生沒有顯著關(guān)聯(lián)，然而機(jī)械通氣天數(shù)與院內(nèi)感染相關(guān)的NEC發(fā)生有間接的關(guān)系。本研究兩組患兒機(jī)械通氣與感染增加顯著相關(guān)。低胎齡低體重患兒由于接觸院內(nèi)感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素（靜脈插管、機(jī)械通氣、皮膚破損等）時(shí)間較長且抗生素治療時(shí)間較長，而氣管插管和呼吸機(jī)是院內(nèi)感染途徑[4]，導(dǎo)致其患病危險(xiǎn)性增加。與氣管插管相比，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣可以減少支氣管肺疾病的發(fā)生[4]，可減少早產(chǎn)兒感染幾率，因此經(jīng)鼻機(jī)械通氣值得推薦使用。

本研究因?yàn)槭芑仡櫺匝芯康木窒藓褪占R床資料的限制，因此有關(guān)院內(nèi)感染抗生素治療的具體時(shí)間和輸注濃縮紅細(xì)胞的具體量數(shù)據(jù)不完整，有待日后實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)完善深入研究證實(shí)這個(gè)結(jié)論。而前瞻性研究有利于確定抗生素的使用情況（每一個(gè)感染的療程）以及可疑的或經(jīng)過血培養(yǎng)確定的醫(yī)院感染類型的鑒別，建議后續(xù)研究采用該種方法。本研究輸注濃縮紅細(xì)胞的時(shí)間和容積也不具體。

總而言之，通過改變?cè)绠a(chǎn)兒的治療干預(yù)而減少危險(xiǎn)因素比較困難。濃縮紅細(xì)胞輸注與NEC發(fā)生之間的關(guān)系，以及輸注濃縮紅細(xì)胞前后或過程中給予喂養(yǎng)對(duì)NEC發(fā)生影響的研究有待深入，而且全面的護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)治療干預(yù)與NEC發(fā)生的關(guān)系有相當(dāng)大的影響，在輸注濃縮紅細(xì)胞前后或過程中密切監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)輸注相關(guān)的缺氧。同時(shí)需要研究有關(guān)低體重兒/極低體重兒感染的危險(xiǎn)因素，規(guī)范洗手和加強(qiáng)侵入性操作的滅菌有助于降低早產(chǎn)兒的感染率[5-7]。臨床一線的護(hù)理工作人員強(qiáng)化降低感染率措施十分必要，應(yīng)確保醫(yī)護(hù)工作人員操作前充分的洗手或使用酒精泡沫而減少感染幾率，減少抗生素治療機(jī)會(huì)，預(yù)防相關(guān)的干預(yù)是減少新生兒治療風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。

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