347例門診藥物咨詢分析

尋志坤，賈立華

解放軍307醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100071

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥師職能正由以藥物為中心逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心。藥師指導(dǎo)患者合理用藥是醫(yī)院藥學(xué)工作的主要內(nèi)容之一。這就要求藥師在患者進(jìn)行藥物治療中承擔(dān)起責(zé)任，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，提供專業(yè)性的服務(wù)，避免用藥失誤，保證治療的安全、有效。藥學(xué)人員開展藥物咨詢服務(wù)，可以提高患者用藥的安全性和有效性，也能減少因藥物產(chǎn)生的投訴和醫(yī)療糾紛。隨著我院門診患者逐漸增多，門診藥房工作量逐漸增大，藥師在發(fā)藥的過程中往往不能與患者進(jìn)行詳盡的交流。因此，我院藥學(xué)部在門診藥房設(shè)立了用藥咨詢窗口，設(shè)專人負(fù)責(zé)門診用藥咨詢工作，并配備專門的藥物咨詢軟件，購置了專業(yè)書籍和手冊(cè)，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，并且進(jìn)行詳細(xì)的記錄。本文對(duì)我院347例門診藥物咨詢情況進(jìn)行分析，以便為提高咨詢質(zhì)量提供參考。

1 資料和方法

對(duì)我院2011年1～12月的藥物咨詢記錄進(jìn)行整理和分析。

2 結(jié)果

2011年1月～12月門診藥房用藥咨詢窗口共接受咨詢347例，占2011年總診次的0.19%。門診藥物咨詢內(nèi)容情況見表1。

3 各類咨詢問題的分析及列舉

3.1 用法用量 用法用量是患者咨詢最多的內(nèi)容，這說明患者對(duì)藥品的用法用量是最敏感和急需了解的，這就要求醫(yī)師和藥師認(rèn)真做好用法用量的交代，盡量解決患者的疑問。藥師應(yīng)在正確理解醫(yī)師的用藥意圖和目的下，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、藥理學(xué)的理論分析、指導(dǎo)患者用藥。

表 1 門診藥物咨詢內(nèi)容分類統(tǒng)計(jì)(例)Tab 1 Contents of pharmaceutical consultation in outpatient department

有患者咨詢，醫(yī)師為其開具注射用頭孢西丁鈉每天3次靜脈滴注是否合理，是否可以每日1次？藥師回答：醫(yī)師開具的用法是正確的。頭孢西丁鈉為時(shí)間依賴性抗菌藥物，持續(xù)有效時(shí)間(T＞MIC)是決定療效的重要因素。因此，用藥目標(biāo)是盡可能延長藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間，應(yīng)依據(jù)半衰期按每6～8h給藥1次靜脈滴注，避免將1d量1次給予。

3.2 適應(yīng)證問題 由于患者專業(yè)知識(shí)有限，閱讀說明書后，經(jīng)常對(duì)醫(yī)師所開藥品產(chǎn)生懷疑。藥師應(yīng)耐心為患者說明藥物的藥理作用、功能主治的內(nèi)容，消除患者的疑慮。

老年女性患者，臨床診斷為高血壓及骨質(zhì)疏松。醫(yī)師為其開具硝苯地平緩釋片降血壓治療?；颊咴谡f明書中注意到，硝苯地平緩釋片作用機(jī)制為鈣離子拮抗藥，問服用此藥是否會(huì)影響鈣的吸收，加重骨質(zhì)疏松？藥師查閱相關(guān)信息后作如下解釋：鈣劑經(jīng)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，其中鈣離子濃度決定其作用，而鈣離子拮抗藥的降壓作用機(jī)制對(duì)血液中鈣的含量沒有影響，不會(huì)影響口服鈣劑的作用。所以，高血壓患者服用鈣拮抗藥與同時(shí)補(bǔ)充鈣劑并不矛盾。

3.3 不良反應(yīng) 因長期服藥而引起不良反應(yīng)的問題也越來越多地被患者重視。因?yàn)樗幵葱约膊r(shí)有發(fā)生，藥師有責(zé)任幫助患者分析、處理這類問題并進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)這類問題的咨詢也占有較大比例。

有患者咨詢，服用一段時(shí)間的非諾貝特后，血脂下降，但轉(zhuǎn)氨酶升高。藥師告知患者，服用非諾貝特后，一些患者可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)，通常為一過性的，應(yīng)每隔3個(gè)月檢查轉(zhuǎn)氨酶濃度，當(dāng)AST和ALT升高至正常值3倍以上時(shí)，應(yīng)停止使用。

3.4 用藥時(shí)間 有些藥物用藥時(shí)間不同，在藥效強(qiáng)度、毒性大小等方面會(huì)表現(xiàn)出明顯差別。有關(guān)服藥時(shí)辰問題也受到患者的極大關(guān)注。

如常有患者詢問口服降糖藥物的用藥時(shí)間，因各類口服降糖藥物的作用機(jī)制不同，服藥時(shí)間要求也不一樣。磺脲類降糖藥，如格列齊特，口服0.5～1h開始起作用，因此，宜餐前30min服用；餐時(shí)血糖調(diào)整藥，如瑞格列奈，此類藥物起效快，作用時(shí)間短，餐前30min或進(jìn)餐后給藥可能引起低血糖，故應(yīng)在餐前10～20min口服；雙胍類，如二甲雙胍，餐前服不升高餐后血糖，但由于很多患者對(duì)這類藥物的胃腸道反應(yīng)較重，改為餐中或餐后服用為佳[1]。

某腎病綜合征患者，醫(yī)師為其開具潑尼松片，每日60mg，清晨頓服?；颊邔?duì)此用法感到疑惑，問為何在早晨一次大劑量服用？藥師解釋：對(duì)于腎病綜合征的治療，潑尼松一開始往往用大劑量沖擊療法，然后再慢慢減量、維持。潑尼松采用早晨一次給藥的方法最為合理，方便、不良反應(yīng)少。其理論依據(jù)是體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌有其自然晝夜節(jié)律，早晨血液中糖皮質(zhì)激素濃度最高，長期應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素類藥時(shí)，如果在早晨血漿中糖皮質(zhì)激素的自然峰值時(shí)一次給藥，對(duì)腦下垂體促皮質(zhì)激素釋放抑制程度要比通常的平均分為3～4次給藥方法輕得多。因此，治療方案中潑尼松采用早晨一次大劑量給藥的方法，可以減輕服藥后的不良反應(yīng)。

3.5 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥涉及較多的問題，有聯(lián)合用藥藥物品種的選擇、聯(lián)合用藥引起的不良反應(yīng)等。

有醫(yī)師咨詢，盆腔炎性疾病能否選擇頭孢西丁與奧硝唑聯(lián)合治療。臨床藥師答復(fù)，頭孢西丁為頭霉素類藥物，從抗菌譜來看，對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌以及某些革蘭陰性桿菌具有良好的抗菌作用；對(duì)厭氧菌(類桿菌屬)也有較強(qiáng)的抗菌活性，但較硝咪唑類弱。而奧硝唑?yàn)橄踹溥蝾愃幬?，?duì)引起婦科感染的脆弱擬桿菌、真桿菌、消化球菌和消化鏈球菌等厭氧菌具有良好的效果。盆腔炎性疾病一般為混合感染，選擇頭孢西丁即可，因其基本涵蓋了引起感染的需氧菌及厭氧菌，但若明確以厭氧菌為主的感染，也可兩者聯(lián)用。

某患者電話咨詢：患者因痤瘡被醫(yī)師開具了過氧苯甲酰凝膠和維A酸乳膏，問能否同時(shí)使用？藥師答復(fù)：維A酸乳膏用藥部位日光照射易出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)晚上睡前使用。過氧苯甲酰凝膠可早上使用。

通常聯(lián)合用藥可提高療效、減少副作用，但如果用藥不當(dāng)可產(chǎn)生藥物相互作用，使不良反應(yīng)發(fā)生率增加。老年患者多種藥物合用現(xiàn)象普遍，咨詢問題也較多。聯(lián)合用藥給患者帶來許多疑慮，藥師應(yīng)利用掌握的知識(shí)為患者細(xì)心解答，消除患者的顧慮。

3.6 同類藥物使用選擇 由于藥品的供應(yīng)、價(jià)格因素、患者個(gè)體因素以及名目繁多的藥品商品名，患者對(duì)同類藥物的使用選擇在咨詢中占有一定比例。如不同種類降壓藥的選擇、治療前列腺增生的藥物品種、頭孢克洛與阿奇霉素治療上呼吸道感染哪一個(gè)更好等。

3.7 疾病治療問題 雖然疾病的治療患者應(yīng)該更多地求助于醫(yī)師，但是由于患者看病時(shí)與醫(yī)師的交流時(shí)間有限，往往有太多的疑惑只能帶到藥物咨詢窗口來。

某男性患者，極度肥胖，臨床診斷為高尿酸血癥，以往忽視飲食控制，現(xiàn)病情加重，已接受藥物治療，希望在飲食方面得到具體指導(dǎo)。藥師要求其堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，同時(shí)應(yīng)在飲食方面嚴(yán)格控制：盡可能少地食用高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟、魚類、貝類、堅(jiān)果類等；多吃水果蔬菜；蛋白質(zhì)的補(bǔ)充可以牛奶和雞蛋為主；多喝水以利尿酸排泄，總的原則是減少外源性尿酸形成，同時(shí)促進(jìn)體內(nèi)尿酸排泄。

3.8 特殊人群用藥問題 孕婦和哺乳期婦女以及兒童的用藥安全已經(jīng)越來越受到廣大患者的關(guān)注。妊娠3個(gè)月內(nèi)的孕婦一定要少用藥，最好不用藥；孕婦和哺乳期婦女用藥可參照美國FDA擬定的藥物在妊娠期應(yīng)用的分類系統(tǒng)；有些藥物雖可能對(duì)胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用[2]。

患者孕婦，22歲，因腿部疼痛來門診藥房咨詢?cè)袐D可以用什么緩解腿部疼痛的膏藥？藥師答復(fù)：一般的外用膏藥都會(huì)含有孕婦禁用成份，孕婦應(yīng)避免使用，疼痛癥狀不可耐受時(shí)，可適量選用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑。但是在妊娠期末三個(gè)月禁用，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致子宮收縮乏力和動(dòng)脈導(dǎo)管提前閉合。許多藥物對(duì)于孕婦都有一定的影響，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。因此，孕婦在選用藥品時(shí)應(yīng)格外小心，必要時(shí)可咨詢醫(yī)師或藥師。

3.9 藥物保存問題 藥物的保存問題也越來越多地受到患者關(guān)注，如重組人干擾素α-1b注射液、鮭魚降鈣素、胰島素的保存條件等。

3.10 皮膚過敏試驗(yàn) 有護(hù)士咨詢?yōu)槭裁辞嗝顾仡愃幬镆銎つw過敏試驗(yàn)而頭孢類的某些藥物不用做。藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料后答復(fù)：青霉素類使用必須進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，原因是青霉素類藥物發(fā)生過敏反應(yīng)幾率較高且后果較重；而頭孢類發(fā)生過敏反應(yīng)幾率較低，后果相對(duì)較輕。另外，參與青霉素類藥物過敏反應(yīng)的主要半抗原決定簇與次要決定簇已經(jīng)明確；而頭孢類并不明確，皮膚過敏試驗(yàn)預(yù)測(cè)價(jià)值也未肯定。因此在使用頭孢類藥物的時(shí)候，建議參照藥品說明書的具體要求執(zhí)行。如藥品說明書規(guī)定使用前需做皮膚過敏試驗(yàn)的，則必須做。如藥品說明書上未明確規(guī)定，可根據(jù)患者是否為高敏體質(zhì)、有無既往藥物過敏史及其疾病嚴(yán)重程度等考慮是否需要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。

4 討論

藥物咨詢是藥師日常最主要的工作之一[3]。重視藥物咨詢，可以增強(qiáng)藥師在整體醫(yī)療活動(dòng)中的地位。但要做好藥物咨詢，不僅需要掌握各類藥物的藥理作用、理化性質(zhì)、臨床用途、用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌證、相互作用、保存條件以及復(fù)方制劑的組成等一般知識(shí)，也需要有豐富的藥代動(dòng)力學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及基本的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)[4]，還必須掌握一定的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)知識(shí)[5]。為了更好地為臨床及患者提供咨詢服務(wù)，對(duì)存在的問題進(jìn)行及時(shí)的總結(jié)也十分必要。

在幾年的藥品咨詢實(shí)踐中，我們深深體會(huì)到，患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)如何安全用藥越來越關(guān)注，這就要求藥師必須提高藥學(xué)技術(shù)水平，保證患者用藥安全有效，真正做到合理用藥。

[1] 伍俊妍,陳楚雄,陳心儀.我院門診藥房開展藥物咨詢服務(wù)分析[J].中國藥房,2008,19(31):2474-2476.

[2] 王燕.妊娠期用藥安全[J].中國藥房,2007,18(35):2793-2794.

[3] 劉進(jìn)先,張曉萌,張華,等.淺談如何開展臨床用藥咨詢服務(wù)工作[J].中國藥事,2003,17(10):623.

[4] 柯元南.重視藥物相互作用,保證用藥安全[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2006,20(1):3.

[5] 趙志剛.我院藥劑科發(fā)展的戰(zhàn)略管理與思考[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2006,26(7):870.