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    公務(wù)員入醫(yī)保:最后的難題

    2012-12-22 15:51:58張艷玲戴廉
    人民周刊 2012年4期
    關(guān)鍵詞:公費醫(yī)療待遇醫(yī)療保險

    ◎張艷玲 戴廉

    北京市屬公務(wù)員轉(zhuǎn)醫(yī)保已經(jīng)完成,中央機關(guān)公務(wù)員公費醫(yī)療改革何時啟動仍是未知數(shù)。堅冰何時能夠打破?

    2012年1月起,北京市公務(wù)員小王工資單上多了一項總額近百元的支出——“代扣醫(yī)療保險”。這意味著,他如今也和企業(yè)員工一樣,要自己支付部分醫(yī)療保險費,就醫(yī)費用也要通過醫(yī)保機構(gòu)來報銷。

    此前,公務(wù)員享受的醫(yī)療待遇和企業(yè)職工截然不同,不但不需繳費,到定點醫(yī)院看病,只要把各項花費單據(jù)交給單位,經(jīng)審核后可報銷80%~90%的費用。

    和小王一樣,2012年,北京市22萬名市屬機關(guān)事業(yè)單位工作人員都將納入醫(yī)療保險體系。兩年前,北京市已有45萬區(qū)縣公費醫(yī)療人員全部納入醫(yī)保。至此,除了33萬中央單位公務(wù)員,一套覆蓋全市人口的醫(yī)療保險制度體系已經(jīng)在北京初具雛形。

    早在1994年前,中國就開始由過去國有單位體制下的公費醫(yī)療制度向全社會互助共濟的現(xiàn)代醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)軌。18年間,在城市,全國企業(yè)職工醫(yī)療保險制度日臻完善,農(nóng)村地區(qū)建立了現(xiàn)代醫(yī)療保險制度框架下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,城市無業(yè)人士也享有一套居民醫(yī)療保險制度。唯獨機關(guān)事業(yè)單位,改革始終滯后,尤其一些地方的省會城市,遲遲不愿放棄公費醫(yī)療。

    直到2012年,全國仍有相當數(shù)量的公務(wù)員未能納入醫(yī)保體系。其中不僅包括山東、廣東、江西、江蘇、湖北等七地的部分公務(wù)員,還包括全部中央直屬機關(guān)的公務(wù)員。

    北京市屬公務(wù)員全部納入醫(yī)保體系的消息,一度被輿論理解為中央政府下決心將改革徹底收官的信號。今年北京“兩會”期間,有京城媒體報道稱,“中央單位公務(wù)員有望明年進醫(yī)保”。報道援引北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發(fā)的話說,“去年年底,有關(guān)部門召開了中央單位公務(wù)員并入醫(yī)療保險座談會,曾提出2012年做準備,2013年并入?!?/p>

    但張大發(fā)在接受記者采訪時表示,中央公費醫(yī)療改革何時啟動仍是未知數(shù)。

    此后,在“北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組工作會議”上,北京市醫(yī)改辦負責人再度表示,北京將做好中央國家機關(guān)公費醫(yī)療人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保準備工作。

    但在一位醫(yī)保專家看來,“這并不意味著改革已經(jīng)啟動,只表明北京表達了積極的態(tài)度,中央機關(guān)要想進醫(yī)保隨時可以進來。但到底什么時候進、要不要進,還要取決于中央國家機關(guān)的意愿。最終恐怕得由國務(wù)院啟動?!?/p>

    面對記者的提問,與此次改革相關(guān)的多個部委均諱莫如深。改還是不改,撲朔迷離。這最后的堡壘,何時能攻破,阻力何在?

    北京樣本

    北京市屬公務(wù)員入醫(yī)保,經(jīng)歷了10年的曲折歷程。

    作為首都,北京市公務(wù)員向醫(yī)保并軌的改革無疑具有標本意義。不過,從最初形成改革動議,到2012年改革推向全市市屬機關(guān),其間不乏曲折。

    早在2001年,北京即頒布市政府68號令,宣布實行基本醫(yī)療保險制度。轉(zhuǎn)軌的思路概括起來很簡單,即把以往享受公費醫(yī)療待遇單位轉(zhuǎn)入醫(yī)保體系,由個人和單位共同繳費,生病后可按給付標準由醫(yī)保基金予以報銷。

    機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度的并軌那時便正式提出。其后,針對企業(yè)的基本醫(yī)療保險制度當年便初具規(guī)模,而機關(guān)事業(yè)單位并軌遲遲沒有付諸行動。社保部門對體制內(nèi)公費醫(yī)療屢屢發(fā)文,采取各種辦法控制費用增長,但收效甚微。

    北京市通州區(qū)公費醫(yī)療辦公室負責人告訴記者,當時雖設(shè)定了報銷額度和比例,但實際上主要視各區(qū)財力所定。通州預(yù)算每年增加5%~10%。一個享受公費醫(yī)療的病人在看病后,單子交給單位,單位再到公費醫(yī)療辦公室報銷,超支財政兜底?!拔覀儧]辦法控制病人,只能讓醫(yī)院開藥時候注意點。”平谷區(qū)人力資源和社會保障局副局長劉長青說,在公費醫(yī)療下,平谷區(qū)定點醫(yī)院隱性虧損每年在500萬元左右。

    相應(yīng)財政支出大幅超過預(yù)算。以平谷區(qū)為例,劉長青坦言,“近幾年來,每年大約以20%的速度在增長。2008年,平谷區(qū)公費醫(yī)療財政支出預(yù)算為3200萬元,實際財政支出4300萬元,已經(jīng)失控了?!?/p>

    平谷不堪重負,終于自發(fā)邁出北京市屬公務(wù)員入醫(yī)保第一步。2009年4月1日,平谷區(qū)政府主動請纓進行試點,宣布全區(qū)2萬余名機關(guān)、事業(yè)單位在職和退休人員都不再享受公費醫(yī)療待遇,全部并入企業(yè)職工基本醫(yī)療保險體系。

    次年,西城區(qū)、海淀區(qū)也在北京市政府的授意下,啟動改革試點。

    待遇有別

    一個鮮為體制外人士注意到的事實是,大多數(shù)機關(guān)事業(yè)單位員工并不反對向醫(yī)保制度并軌。

    對大多數(shù)來自機關(guān)事業(yè)單位的患者而言,公費醫(yī)療并不等同于看病方便。據(jù)一位醫(yī)保部門工作人員介紹,原有的人頭包干標準已跟不上醫(yī)療技術(shù)進步和人口老齡化等因素造成的醫(yī)療需求增長;另一方面,“公費醫(yī)療也存在過度醫(yī)療、報銷流程復(fù)雜、控費手段缺失等問題”。醫(yī)療費用不斷攀升,回款周期長成為不少公務(wù)員的一塊心病。

    此外,“就醫(yī)難”也很普遍。一位醫(yī)保部門工作人員告訴記者,公費醫(yī)療包干定點,以往按單位所在地指定合同醫(yī)院,但北京調(diào)整城市規(guī)劃,城中心人口外遷,醫(yī)院資源分布不均也給公費醫(yī)療人群帶來了困擾。

    “在這些因素的共同影響下,兩會代表、委員要求改革的呼聲都很大?!彼f,“轄區(qū)內(nèi)中央單位分管公費醫(yī)療的工作人員大多希望早點改革?!?/p>

    根據(jù)改革方案,公務(wù)員確實可以享受到真正的便利。如前文提到的小王,改革后,他可選擇的醫(yī)院不再限定一家,而可選定四家定點醫(yī)院和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),并能夠直接到全市19家A類醫(yī)院、52家中醫(yī)醫(yī)院和111家專科定點醫(yī)院看病就醫(yī);看病住院時,設(shè)定1300元的起付線,門急診費用在起付線以下時,小王可通過個人賬戶直接支付,超過起付線的費用按50%至80%的比例報銷,年限額2萬元。退休人員個人負擔部分還通過補充保險報銷50%。住院費用根據(jù)醫(yī)院等級按85%至99.1%的比例報銷,年限額10萬元;10萬元以上部分由大額互助金支付,在職人員85%,退休人員90%,年限額20萬元。醫(yī)院與醫(yī)保中心實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng),實時結(jié)算。

    記者了解,改革后無論門診起付線還是報銷封頂線,公務(wù)員實際待遇仍比企業(yè)職工高。

    總體上,公務(wù)員在職人員門診報銷比例將達到90%,住院報銷比例將達到94%;退休人員門診報銷比例將達到95%,住院報銷比例將達到97%左右。和改革前相比,待遇提高約5%,且報銷比例高于一般職工基本醫(yī)療保險。

    并軌代價

    當然,公務(wù)員系列也是千差萬別。也有不少人反對改革,尤其是財力充裕的中央機關(guān)。

    和一些事業(yè)單位只能報銷部分,甚至拖欠報銷款不同,在大多數(shù)中央機關(guān),公費醫(yī)療報銷比例高,沒有封頂。此外還有單位醫(yī)務(wù)室可供取藥,方便快捷。他們最大的擔憂,是改革后個人實際福利可能有所降低。

    事實上,北京市屬機關(guān)公費醫(yī)療向醫(yī)療保險制度并軌,之所以能夠在公務(wù)員的支持下順利推廣,關(guān)鍵因素在于新政策維持了公務(wù)員待遇不降低。這主要即通過補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)。

    也就是說,原公費醫(yī)療群體加入醫(yī)保之后,其費用報銷將分為兩個步驟:在第一步由基本醫(yī)療保障基金支付階段,其待遇均和普通城鎮(zhèn)職工相同,遵循同樣的起付線、報銷比例和封頂線;在享受基本醫(yī)療保險報銷之后,超額部分還能享受補充醫(yī)療保險,主要用于補足基本醫(yī)療保險和現(xiàn)行公費醫(yī)療保障水平之間的差額。

    就此,北京改革方案的設(shè)計經(jīng)歷了復(fù)雜權(quán)衡。按有關(guān)規(guī)定,參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補充醫(yī)療保險,繳費標準是企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)。此次,北京市各級財政因而按照3%的標準建了單位補充醫(yī)療保險。

    之所以設(shè)定3%,也經(jīng)過了反復(fù)測算。據(jù)估算,北京財政用于公務(wù)員補充醫(yī)保的投入少說也有數(shù)億元規(guī)模。

    堅冰難破

    對于公務(wù)員所享有的特殊待遇,有不少人表示了不滿,認為福利仍然沒有實現(xiàn)均等化。

    1998年醫(yī)療保險制度初建時,即已鼓勵所有單位建立補充醫(yī)療保險,但目前除了部分企業(yè),大多數(shù)企業(yè)未能為員工購買補充醫(yī)療保險。其間落差不免令一些民眾感到擔心:“習慣了更高醫(yī)療消費的公務(wù)員群體,進入醫(yī)保后,會否擠占我們的資源,令醫(yī)保部門控制費用不合理增長的舉措遭遇挑戰(zhàn)?”

    諸多研究表明,公費醫(yī)療群體的平均醫(yī)療花費比其他患者高。

    無論如何,北京市屬機關(guān)改革順利推進,被看做全國性并軌完成在望的重大利好。專家們普遍強調(diào)公費醫(yī)療改革的并軌意義。

    中國人民大學勞動人事學院社會保障系主任仇雨臨對記者表示,制度并軌優(yōu)勢很明顯:第一,保證了制度公平,打破了以往制度分割;第二,便于機關(guān)和企業(yè)之間的人員流動;第三,社會醫(yī)療保險更有利于風險轉(zhuǎn)移,人越多,基金越雄厚,越能分擔風險;第四,經(jīng)辦管理更容易,現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)生開處方時要考慮患者是什么保險,很麻煩,制度并軌后會簡單許多。還有不少人認為,公費醫(yī)療并入社會保險,對于減輕財政負擔有重要作用。

    不過,在學者們看來,改革是否如期推進,不僅僅取決于上述“優(yōu)勢”。

    “從各省來看,最難改的就是省級機關(guān),許多省都有一個‘省級醫(yī)?!U費方式、醫(yī)療補貼都和其他單位不一樣。”清華大學公共管理學院教授楊燕綏說。

    她認為,首都北京的局面比各省會城市更為復(fù)雜?!笆〖墮C關(guān)的公務(wù)員畢竟數(shù)量有限,北京面對的是數(shù)量特別龐大的中央機關(guān)和事業(yè)單位。這部分人怎么改,錢由誰來出,保障水平如何,是最棘手的問題。”

    “公務(wù)員享受相對好的醫(yī)療福利,全世界大多數(shù)國家都這樣,只不過其他國家的預(yù)算公開透明,而中國不透明?!北本┐髮W政府管理學院教授顧昕說,“所以,現(xiàn)在迫切需要媒體和‘兩會’代表去呼吁公開透明?!?/p>

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