CBS教學(xué)法在乳腺外科教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)將各科知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并培養(yǎng)正確臨床思維，已成為臨床乳腺外科教學(xué)的重要目標(biāo)。本文分析了CBS 教學(xué)法在臨床乳腺外科教學(xué)中的各個(gè)環(huán)節(jié)，提出CBS教學(xué)法，既培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和綜合能力，又提高了教師的帶教水平，起到教學(xué)相長(zhǎng)的良好效果。

關(guān)鍵詞：乳腺外科；CBS；教學(xué)方法

在臨床課程的學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)生走出教室走到了患者的床邊，書(shū)本上抽象的文字知識(shí)被真實(shí)、具體的病例所取代，這使學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣大大增加，同時(shí)對(duì)相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)記憶深刻。但同時(shí)由于疾病眾多、癥狀和體征又各有不同，往往學(xué)生難以理出頭緒，給知識(shí)的整體性連貫性帶來(lái)了不少阻礙。因此，如何引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)將各科知識(shí)融會(huì)貫通地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并培養(yǎng)正確臨床思維，已成為臨床各科教學(xué)日顯突出的任務(wù)，也是值得探討的課題[1]。CBS（case base study）教學(xué)法也叫以病例為引導(dǎo)教學(xué)，應(yīng)用于基礎(chǔ)學(xué)科[2]的及其他臨床學(xué)科[3，4]教學(xué)中效果良好。為了探討CBS 教學(xué)法在臨床乳腺外科教學(xué)中的效果，作者在授課及實(shí)習(xí)過(guò)程中結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，精選典型病例進(jìn)行討論，現(xiàn)將近年來(lái)在乳腺外科的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1精選臨床典型案例

臨床典型病例的選擇是乳腺外科CBS教學(xué)成功的關(guān)鍵。因此，盡量選擇近期來(lái)自本科室臨床收治的、診療過(guò)程記錄較為詳實(shí)的病例；為使疾病的癥狀、體征具有啟發(fā)性，所選案例具備完善的影像、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查的資料。學(xué)生們基本可以通過(guò)所學(xué)的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)思考，初步能正確推斷出結(jié)論。在教學(xué)過(guò)程中，主要圍繞該病例的診斷、病變及其發(fā)生發(fā)展過(guò)程、臨床表現(xiàn)等方面展開(kāi)。例如在乳腺腫瘤的教學(xué)中，以乳腺癌為例，課前印發(fā)病例資料，指定參考文獻(xiàn)，盡量讓學(xué)生全面地握患者相關(guān)資料，教學(xué)中，通過(guò)典型患者的病例詳細(xì)介紹惡性包塊的質(zhì)地、邊緣、活動(dòng)度，使初學(xué)者很容易將其與良性乳腺包塊區(qū)別，同時(shí)配合患者的酒窩征、乳頭內(nèi)陷、皮膚潰瘍等典型體征以及鈣化、毛刺樣包塊、牛角征等典型的影像學(xué)檢查結(jié)果，加深對(duì)學(xué)生對(duì)乳腺癌的診斷的掌握。在病例討論環(huán)節(jié)，積極發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力，從而培養(yǎng)學(xué)生分析、綜合、推理、歸納等臨床思維能力和口頭表達(dá)能力。這樣既鞏固了學(xué)生的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，又充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

2關(guān)注問(wèn)題設(shè)計(jì)，注重啟發(fā)、引導(dǎo)

在CBS教學(xué)中，設(shè)計(jì)出具有關(guān)鍵性和邏輯性較強(qiáng)的問(wèn)題的是非常重要的環(huán)節(jié)。問(wèn)題設(shè)計(jì)的目的在于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。問(wèn)題設(shè)計(jì)遵循由淺入深、循序漸進(jìn)的原則。例如在一名青春期女生因乳房脹痛，乳房?jī)?nèi)有腫塊就診的病例中，設(shè)計(jì)了如下問(wèn)題：根據(jù)患者癥狀和體征考慮有哪些疾病的可能？如果在門(mén)診遇到青春期，乳房有腫塊的患者，首先考慮選擇哪些輔助檢查手段來(lái)幫助確診？患者有手術(shù)指證嗎？為什么？不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)是什么？手術(shù)中如何盡可能保護(hù)患者乳腺的功能？等等。同時(shí)在引導(dǎo)學(xué)生思考問(wèn)題時(shí)，注意要給學(xué)生留下足夠的時(shí)間和充分的思維空間，引導(dǎo)學(xué)生始終抓住病例中臨床體征和病理改變這條主線，讓學(xué)生以動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)觀察、思考某一疾病的病因、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。教學(xué)中還應(yīng)把握好學(xué)生的思維進(jìn)程，主導(dǎo)討論方向，在鼓勵(lì)學(xué)生勇于踴躍發(fā)言的同時(shí)，對(duì)學(xué)生的偏題和錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)糾正，并適時(shí)拋磚引玉，不斷調(diào)節(jié)教學(xué)氣氛，形成師生互動(dòng)。實(shí)踐證明CBS教學(xué)法是提高乳腺外科教學(xué)質(zhì)量的有效方法，是值得推廣的一種教學(xué)模式，在今后的教學(xué)實(shí)踐中還需將其不斷完善，以便更好地服務(wù)于教學(xué)，獲得更佳的教學(xué)效果。

3豐富教學(xué)手段，強(qiáng)化教學(xué)評(píng)價(jià)

在乳腺外科實(shí)際教學(xué)工作中，由于在臨床診療和操作部分常常涉及患者的敏感部位和隱私，臨床教學(xué)與患者隱私權(quán)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生矛盾，使得部分教學(xué)內(nèi)容受到影響。在教學(xué)中應(yīng)用醫(yī)用仿真乳房[5]教具模型進(jìn)行演練教學(xué)，使學(xué)員在模型上熟練基本的診療性操作，增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)和操作及重復(fù)操作的機(jī)會(huì)。典型案例結(jié)合仿真模型在醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)上能起到積極地促進(jìn)作用。除此之外，還可以采用CBS結(jié)合PBL教學(xué)法[6]，CBS教學(xué)法與標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardize Patients， SP)[7]或?qū)Ρ冉虒W(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式，在教學(xué)實(shí)踐中根據(jù)具體內(nèi)容調(diào)整教學(xué)形式及手段[8]，是學(xué)生在掌握典型案例的同時(shí)能夠?qū)φn程本身產(chǎn)生濃厚的興趣，由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，引導(dǎo)他們逐步向臨床思維方式轉(zhuǎn)變。

在授課過(guò)程中首先通過(guò)直接交流的方式，了解學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的理解，掌握程度及對(duì)CBS教學(xué)法的滿意度，迅速發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的各種問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整授課方式。此外，還可以采用調(diào)查問(wèn)卷的形式及時(shí)掌握學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握及對(duì)教學(xué)形式的要求、評(píng)價(jià)。和其次，在案例分析，討論中可以采用書(shū)寫(xiě)報(bào)告的形式，引導(dǎo)學(xué)生將病例中遇到的問(wèn)題及解決方案寫(xiě)入報(bào)告，并盡可能詳盡地加以分析，通過(guò)這種方式，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果做出客觀的評(píng)價(jià)。

4提高教師素質(zhì)

CBS教學(xué)在乳腺外科教學(xué)中取得了很好的效果，但同時(shí)也對(duì)授課教師提出了更高的要求。首先課前教師精選臨床病例，還要根據(jù)班級(jí)，學(xué)生特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的討論題以利于學(xué)生進(jìn)行思索和討論。同時(shí)在案例討論過(guò)程中，教師需要具有較強(qiáng)的組織和協(xié)調(diào)能力。在恰當(dāng)?shù)牡臅r(shí)候提出合適的問(wèn)題，組織并引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展充分有效的討論，并適時(shí)做出解答，這樣才能提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，加深經(jīng)典案例的理解和掌握，有效地提高學(xué)習(xí)效率。因此，CBS教學(xué)法在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)效果的同時(shí)促進(jìn)了教師素質(zhì)的提高，起到了促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)的效果。

CBS教學(xué)法在臨床乳腺外科教學(xué)過(guò)程中，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維[9]，提高了綜合素質(zhì)。但是，由于目前患者及家屬的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)， 臨床教學(xué)與患者隱私權(quán)、就醫(yī)選擇權(quán)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生矛盾，使得某些臨床教學(xué)受到影響，所以在實(shí)際教學(xué)中可采用以CBS為主，輔以SP，對(duì)比教學(xué)法、多媒體和仿真模具等方法及手段不斷提高教學(xué)效果。

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編輯/申磊