醫(yī)生電話隨訪對(duì)冠脈支架術(shù)后患者服藥依從性的影響

孫炎華 靳妮娜 張高星 林如明 賴兆新 譚文峰 彭宇程任 強(qiáng) 高偉棟 賴浚興 宋岸堅(jiān)

1.中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東江門(mén) 529030；2.中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東江門(mén) 529030

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱冠心?。┮殉蔀榛颊咚劳黾霸僮≡旱闹饕蛑籟1]。冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（簡(jiǎn)稱冠脈支架術(shù)，PCI）后需強(qiáng)化藥物治療，如無(wú)禁忌證，患者需長(zhǎng)期服用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）及他汀類藥物，服氯吡格雷1年。但部分醫(yī)生和患者對(duì)冠脈支架術(shù)后服藥重視不夠，嚴(yán)重影響了冠脈支架術(shù)后患者的預(yù)后。筆者對(duì)75例冠脈支架術(shù)后患者進(jìn)行電話隨訪，旨在探討電話隨訪對(duì)其服藥依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年2月于筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠脈支架術(shù)并好轉(zhuǎn)出院的150例冠心病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為隨訪組（75例）和對(duì)照組（75例）兩組。年齡37～76歲，平均（62.3±4.7）歲；男112例，女38例；其中急性ST段抬高心肌梗死18例，急性非ST段抬高心肌梗死9例，不穩(wěn)定型心絞痛113例，穩(wěn)定型心絞痛10例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選患者每月至少于筆者所在科室門(mén)診隨診1次；（2）患者無(wú)心絞痛、心力衰竭發(fā)作，無(wú)支氣管哮喘病史，無(wú)肺、肝、腎、腦等重要臟器疾??；（3）患者具備良好的學(xué)習(xí)能力和理解能力；（4）得到了患者及其家屬的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1年內(nèi)死亡的患者；（2）收縮壓＜110 mm Hg和（或）舒張壓＜70 mm Hg；（3）靜息下心率＜70次/min；（4）患者及其家屬不同意入選為研究對(duì)象。

1.2 方法

出院時(shí)將兩組患者的姓名、性別、年齡、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話（包括固定電話和移動(dòng)電話號(hào)碼）、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、病情、出院日期記錄好，并將科室電話號(hào)碼和隨訪醫(yī)生聯(lián)系電話號(hào)碼告知入選患者及其家屬。出院時(shí)都叮囑入選患者及其家屬，如無(wú)禁忌證，術(shù)后需長(zhǎng)期服阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）及他汀類藥物，服氯吡格雷1年，并需長(zhǎng)期門(mén)診隨訪。出院后由筆者親自進(jìn)行電話隨訪，只對(duì)隨訪組進(jìn)行電話隨訪，并告知隨訪組患者術(shù)后每30天進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪時(shí)間段為19：30～21：30，共隨訪11次，而對(duì)照組不進(jìn)行電話隨訪。

1.2.1 隨訪方式 從患者進(jìn)行冠脈支架術(shù)之日起，研究者對(duì)隨訪組患者進(jìn)行為期1年的電話隨訪，每30天實(shí)施1次電話隨訪（先后通過(guò)固定電話、移動(dòng)電話聯(lián)系患者，讓患者用固定電話免提方式對(duì)患者及其家屬同時(shí)進(jìn)行電話隨訪），電話隨訪具體時(shí)間段為19：30～21：30，每次25～35 min。

1.2.2 隨訪內(nèi)容 電話隨訪包括三大內(nèi)容：（1）進(jìn)行冠心病基本知識(shí)的健康教育；（2）講述冠心病二級(jí)預(yù)防治療中服藥的必要性和不服藥的后果，說(shuō)明阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）及他汀類這五類藥物的藥理作用、副作用和費(fèi)用；（3）對(duì)電話隨訪效果進(jìn)行評(píng)定。具體如下。

1.2.2.1 健康教育 根據(jù)患者的年齡、文化水平和理解能力，因材施教，向患者及其家屬講解冠心病的基本知識(shí)，讓患者及其家屬了解冠心病的發(fā)病機(jī)制、病理生理，熟悉冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、預(yù)后。

1.2.2.2 冠心病二級(jí)預(yù)防 用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬講述冠心病的二級(jí)預(yù)防，重點(diǎn)介紹藥物治療的必要性。讓患者及其家屬充分認(rèn)識(shí)到阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）及他汀類這五類藥物的藥理作用，術(shù)后尤其是術(shù)后 1年內(nèi)堅(jiān)持服藥是減少支架內(nèi)再狹窄和改善預(yù)后最重要的治療措施。

1.2.2.3 評(píng)定電話隨訪效果 每次進(jìn)行電話隨訪都包括效果評(píng)定，對(duì)講解內(nèi)容以提問(wèn)的方式評(píng)定電話隨訪的效果，根據(jù)效果對(duì)講授方法和內(nèi)容進(jìn)行合理及有效的修改，確保電話隨訪的質(zhì)量。

1.3 服藥依從性的評(píng)定

患者術(shù)后次年的第1天，隨訪醫(yī)生分別對(duì)兩組患者通過(guò)電話的方式調(diào)查其服藥依從性，將服藥依從性評(píng)定為完全依從、部分依從和不依從3個(gè)等級(jí)。完全依從：術(shù)后1年內(nèi)漏服或不按量服藥≤6次；部分依從：術(shù)后1年內(nèi)漏服或不按量服藥＞6次但＜12次；不依從：術(shù)后1年內(nèi)漏服或不按量服藥≥12次?？傄缽?完全依從+部分依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄都入SAS8.0軟件包，進(jìn)行組間差異的x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的性別、年齡、文化程度、病情與經(jīng)濟(jì)收入比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。隨訪組患者的完全依從性和總依從性均較對(duì)照組患者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不依從性較對(duì)照組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者依從性的比較[n（%）]

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，稱為冠心病，冠脈支架術(shù)是治療冠心病的主要方法之一，但術(shù)后需長(zhǎng)期服藥，術(shù)后1年內(nèi)服藥尤為重要。有研究顯示，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)郵寄以問(wèn)卷形式的干預(yù)，冠心病患者的服藥依從性得到了大幅度的提高[2]。目前，電話通訊較郵寄更為普遍。電話隨訪是一種經(jīng)濟(jì)、快捷、實(shí)用且患者容易接受的健康教育方式，是將醫(yī)院健康教育延伸到患者家中的有效方法，并貫穿于出院后患者的跟蹤治療和康復(fù)過(guò)程中[3]。

本研究通過(guò)電話隨訪冠脈支架術(shù)后患者，觀察能否提高患者服藥的依從性。提高患者PCI后藥物應(yīng)用的一個(gè)重要方面是增加患者對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)，對(duì)所需要的每一種藥物的作用、可能出現(xiàn)的毒副作用等的認(rèn)識(shí)[4]。在本研究中，醫(yī)生對(duì)75例冠脈支架術(shù)后患者以電話隨訪形式進(jìn)行了冠心病基本知識(shí)的健康教育，講解冠心病的二級(jí)預(yù)防，讓患者知道由于自身冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄而行冠脈支架術(shù)，術(shù)后需長(zhǎng)期遵循冠心病二級(jí)預(yù)防治療，重點(diǎn)講解冠心病藥物治療的必要性，充分說(shuō)明阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）及他汀類藥物這五類藥物的藥理作用、副作用，讓患者認(rèn)識(shí)到：冠脈支架術(shù)后長(zhǎng)期服阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）及他汀類藥物，服氯吡格雷1年，可預(yù)防支架血栓形成、再狹窄，延緩冠狀動(dòng)脈血管病變的進(jìn)展，降低心力衰竭、惡性心律失常、心臟性猝死等心血管事件的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。同時(shí)，向患者介紹上述五類藥物不同廠家的價(jià)格，讓患者有知情權(quán)和選擇權(quán)，消除部分患者對(duì)藥物價(jià)格過(guò)高的疑慮，從而提高患者服藥依從性。家屬是患者生活最親密的人，能盡早發(fā)現(xiàn)患者服藥的不依從性?；颊呒覍偻瑫r(shí)接受醫(yī)生電話隨訪，可有效發(fā)揮家屬對(duì)患者服藥的監(jiān)督作用，使家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正患者的不依從行為，進(jìn)而提高患者服藥的依從性。醫(yī)生對(duì)隨訪內(nèi)容的效果評(píng)定貫穿于整個(gè)電話隨訪過(guò)程中，每次電話隨訪都以提問(wèn)等方式進(jìn)行效果評(píng)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隨訪教育方法的不足之處，不斷改進(jìn)隨訪教育方法，提高電話隨訪的質(zhì)量，以達(dá)到電話隨訪之目的。通過(guò)電話隨訪，讓隨訪組患者掌握了冠脈支架術(shù)后服上述五類藥物的必要性以及藥物的作用、副作用，提高了患者服藥的完全依從性和總依從性，降低了患者服藥的不依從性。

綜上所述，醫(yī)生電話隨訪有利于提升冠脈支架術(shù)后患者1年內(nèi)服藥的依從性，降低其心血管事件發(fā)生率和改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。醫(yī)生電話隨訪對(duì)提高冠脈支架術(shù)后患者服藥依從性的效果顯著，而且該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)用、快捷方便，必將越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的重視和患者的歡迎。

[1] 趙一俏，劉北，付強(qiáng)，等.聯(lián)合檢測(cè)6種生化標(biāo)志物對(duì)冠心病患者進(jìn)行早期預(yù)后評(píng)價(jià) [J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：712-714.

[2] Rani Khatib，Alistair Hall.Adherence to secondary prevention medicines by coronary artery disease patients-exploring barriers to inform interventions[J].J Am Coll Cardiol，2012，59：1460.

[3] 顧青，楊小芳，周亞峰.電話隨訪對(duì)冠心病支架植入術(shù)后患者再次住院和生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（1）：12-14.

[4] 姚道闊，周力，趙慧強(qiáng)，等.患者教育項(xiàng)目對(duì)冠心病介入治療患者藥物應(yīng)用及心血管事件的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（14）：1069-1070.