持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量的影響

□蔣珊瓊JIANG Shan-qiong

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)量的影響

□蔣珊瓊JIANG Shan-qiong

Key words：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)continuous quality improvement；護(hù)理病歷nursing records；質(zhì)量quality；影響impact

護(hù)理病歷記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個(gè)重要組成部分，它不僅記載著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)的實(shí)踐，而且也是綜合評(píng)價(jià)病人從入院到出院全過(guò)程護(hù)理工作質(zhì)量的一個(gè)重要內(nèi)容。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是在質(zhì)量控制QC和質(zhì)量保證QA的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，旨在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上更注重過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的新的質(zhì)量管理[1]。為了有效提高護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我們對(duì)全院2012年1月至2012年4月共931份出院護(hù)理病歷在質(zhì)量控制和管理中開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

方法

1.成立CQI小組。2012年1月，病房成立了護(hù)理病歷質(zhì)控CQI小組，以護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任總護(hù)士為組長(zhǎng)，以病區(qū)護(hù)士為成員成立CQI小組。

2.查找原因。自2012年1月開(kāi)始，對(duì)全院九個(gè)病區(qū)的931份護(hù)理出院病歷進(jìn)行缺陷分析，總結(jié)出以下五個(gè)方面的問(wèn)題：

2.1 護(hù)理病歷存在錯(cuò)別字、誤記、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)單位寫(xiě)錯(cuò)、皮損面積表達(dá)不正確等。

2.2 體溫單存在頁(yè)面不整潔，住院號(hào)錯(cuò)誤，住院日期和天數(shù)記錄錯(cuò)誤，底欄中睡眠時(shí)間和大便次數(shù)與護(hù)理記錄不符，發(fā)熱病人的體溫、脈搏、呼吸存在多畫(huà)、少畫(huà)現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)囑單相對(duì)較理想，但也存在個(gè)別執(zhí)行時(shí)間漏簽，執(zhí)行人漏簽名以及皮試未執(zhí)行雙簽名現(xiàn)象。

2.4 一般護(hù)理記錄中存在問(wèn)題很多，主要有以下幾個(gè)方面。

2.4.1 護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性。護(hù)理記錄時(shí)間與醫(yī)生病程記錄的時(shí)間分離，病人的特殊情況沒(méi)有及時(shí)記錄，搶救危重病人時(shí)，有時(shí)因事后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)記而漏記，電子病歷中存在超時(shí)新增補(bǔ)記現(xiàn)象。

2.4.2 病歷書(shū)寫(xiě)缺乏完整性。護(hù)理記錄是對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)記錄，但在實(shí)際操作中存在護(hù)理觀察不嚴(yán)密，資料收集不全，記錄不完整現(xiàn)象。比如，發(fā)熱病人沒(méi)有跟蹤記錄病人的體溫及軀體癥狀，腹瀉病人沒(méi)有跟蹤記錄病人的大便次數(shù)、性狀和伴隨癥狀，高血壓病人沒(méi)有跟蹤記錄血壓的變化，臥床病人沒(méi)有跟蹤記錄病人的皮膚情況等等。

2.4.3 病歷書(shū)寫(xiě)缺乏真實(shí)性。護(hù)理記錄是對(duì)患者病情、護(hù)理措施和效果的真實(shí)記錄，不能憑自己的主觀臆測(cè)。但是有的護(hù)士觀察病情不夠嚴(yán)密，記錄的內(nèi)容與醫(yī)生的病程記錄不符。電子病歷中，存在代簽名現(xiàn)象。有的護(hù)士對(duì)一些重要的數(shù)據(jù)和關(guān)鍵字的修改，使病歷的真實(shí)性大打折扣。

2．4．4 病歷書(shū)寫(xiě)缺乏客觀性和針對(duì)性。特別在電子病歷中，利用模板進(jìn)行復(fù)制、粘貼，沒(méi)有針對(duì)性。許多出院指導(dǎo)記錄籠統(tǒng)，沒(méi)有針對(duì)患者的疾病、文化程度、對(duì)疾病的認(rèn)知程度給予針對(duì)性的指導(dǎo)，千篇一律，對(duì)患者起不到真正的指導(dǎo)作用。

2.4.5 病歷書(shū)寫(xiě)缺乏準(zhǔn)確性。護(hù)士缺乏責(zé)任心，病情觀察和病情記錄不仔細(xì)，護(hù)理記錄缺乏準(zhǔn)確性。比如眉欄項(xiàng)目的填寫(xiě)不全，睡眠時(shí)間和大便次數(shù)中，護(hù)理記錄與體溫單上的記錄不符，危重病情記錄中生命體征和出入量記錄不準(zhǔn)確等。

結(jié)果

CQI實(shí)施4個(gè)月后，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有了顯著提高，保證了護(hù)理病歷的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性、客觀性、針對(duì)性、準(zhǔn)確性。CQI實(shí)施前后比較，出院病歷平均分從98.35分提高到99.36分，扣分率均有不同程度的下降，具體見(jiàn)圖1。

圖1 出院病歷CQI前后扣分率比較

討論

1.CQI更注重護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的基本活動(dòng)包括測(cè)量分析現(xiàn)狀，建立目標(biāo)，尋找解決辦法，測(cè)量實(shí)施結(jié)果。而測(cè)量分析是關(guān)鍵，只有找出存在問(wèn)題及產(chǎn)生問(wèn)題的原因，發(fā)現(xiàn)工作流程中的缺陷，才能明確改進(jìn)什么，從哪些環(huán)節(jié)入手[4]。護(hù)理病歷質(zhì)控中應(yīng)用CQI管理方法后，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的缺陷進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，督促及評(píng)價(jià)措施的執(zhí)行情況，修改標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入新的循環(huán)，直至達(dá)到目標(biāo)。

2.CQI全面有效提高了護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的本質(zhì)是持續(xù)、漸進(jìn)的變革[5]。執(zhí)行CQI管理方法，層層落實(shí)了各項(xiàng)改進(jìn)措施，提高了工作效率，提高了護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度。

3.CQI提高了護(hù)士的工作責(zé)任心。由于CQI強(qiáng)調(diào)人人參與，通過(guò)加強(qiáng)教育培訓(xùn)，使所有人員明確質(zhì)量改進(jìn)的意義，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作的積極性和質(zhì)控智慧，強(qiáng)化了工作責(zé)任心，提高了護(hù)士的整體素質(zhì)和科室凝聚力[6]。執(zhí)行CQI管理方法，挖掘了護(hù)士的潛力，使他們能以主人翁的態(tài)度投入到日常的護(hù)理工作中，提高了護(hù)士的工作責(zé)任心。

4.CQI提高了醫(yī)院的美譽(yù)度。堅(jiān)持以患者評(píng)價(jià)為尺度，以患者滿意為標(biāo)準(zhǔn)[7]。執(zhí)行CQI后，提高了護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，在環(huán)節(jié)的實(shí)施過(guò)程中，融洽了護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)了護(hù)患溝通，提高了患者滿意度，最終提升了醫(yī)院的美譽(yù)度，從而增加了醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 俞繼芳，邱賢云，李章平.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在急診科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005,20(7):601

2 章雅杰，陳君英，鐘初雷．護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)效率調(diào)查分析[J]．中華護(hù)理雜志，2008,43(3):258-259

3 王亞寧，劉詩(shī)紅，劉貞．提高護(hù)理記錄質(zhì)量的方法及體驗(yàn)[J]．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2007,23(7):70-71

4 國(guó)秀娥，陸俊，李益民．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告160分存在的缺陷與對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,8(11):970-972

5 張培珺．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:203

6 徐萍萍.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在門(mén)診采血中的應(yīng)用[J]．護(hù)理與康復(fù)，2009,8(8):704-706

7 楊燕妮，王太兵．醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)優(yōu)質(zhì)服務(wù)探討[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2006,48(12):5

Impact of Continuous Quality Improvement on the Quality of Nursing Record

Problems in nursing record writing are discussed this article. By using continuous quality improvement methods, targets were developed and corresponding quality improvement program was adopted. Nursing record writing quality was improved with the application of continuous quality management.

文章圍繞護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行討論，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，制定預(yù)期目標(biāo)，采用相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)方案。應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量管理后，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有了顯著提高。

浙江省寧波市康寧醫(yī)院Zhejiang Province Ningbo City Kangning Hospital Email: jiangshanqiong@163.com

2.5 其他欄中存在監(jiān)護(hù)單、藥物監(jiān)測(cè)單與護(hù)理記錄或醫(yī)囑不相符現(xiàn)象。

3.制定目標(biāo)及改進(jìn)措施

3.1 目標(biāo)。以問(wèn)題為切入點(diǎn)，以統(tǒng)一的護(hù)理出院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，從基本要求、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、其他五大方面來(lái)檢查評(píng)分。小組成員圍繞病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行討論，評(píng)價(jià)目前質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素、制定質(zhì)量管理對(duì)策，制定預(yù)期目標(biāo)，采取相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)方案，提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，使每份護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)達(dá)到99分以上。

3.2 措施

3.2.1 嚴(yán)密觀察病情，即時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄。護(hù)理記錄是對(duì)護(hù)理過(guò)程的連續(xù)記錄，是一個(gè)不斷適應(yīng)千差萬(wàn)別的病情變化和需要處理的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程離不開(kāi)對(duì)病人的觀察。即時(shí)記錄在時(shí)間上突出了即時(shí)性。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)工作的責(zé)任心，在巡視和處置病人的同時(shí)，及時(shí)地把病情、護(hù)理措施以及效果評(píng)價(jià)記錄下來(lái)，以體現(xiàn)護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整性。提高護(hù)理記錄質(zhì)量，確保醫(yī)護(hù)內(nèi)容記錄一致性。

3.2.2 重視護(hù)理電子病歷管理。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，電子病歷在醫(yī)院使用不斷深化。章雅杰等報(bào)道[2]，實(shí)施護(hù)理電子病歷，有效提高了護(hù)士的病歷書(shū)寫(xiě)效率。這對(duì)于緩解護(hù)理人員資源缺乏問(wèn)題有一定的作用，但護(hù)理電子病歷在實(shí)施過(guò)程中如不重視質(zhì)量控制，易出現(xiàn)新問(wèn)題，對(duì)護(hù)理電子病歷實(shí)施中質(zhì)量控制也日益重視。因此，護(hù)理電子病歷在實(shí)施過(guò)程中要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。護(hù)理部要組織護(hù)士學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)電子病歷簽名法》，電子病歷系統(tǒng)要完善各項(xiàng)記錄的輸入設(shè)置，信息部門(mén)要進(jìn)行權(quán)限控制，通過(guò)電腦實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限和書(shū)寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，糾正偏差。

3.2.3 提高法律意識(shí)，重視護(hù)理人員整體素質(zhì)的提高。護(hù)理部要組織全體護(hù)理人員進(jìn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《護(hù)士條例》等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)，重視護(hù)理文件在訴訟舉證中的重要作用，用法律來(lái)規(guī)范自己的行為，注意護(hù)理行為的合理性、安全性，以降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員在提高法律意識(shí)的基礎(chǔ)上，還要重視自身的基礎(chǔ)理論和專業(yè)技術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使自身的整體素質(zhì)有一個(gè)質(zhì)的提高。

3.2.4 重視護(hù)理病歷質(zhì)控，提高護(hù)理病歷質(zhì)量。應(yīng)建立院質(zhì)控小組—科護(hù)士長(zhǎng)—科室質(zhì)控護(hù)士三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行層層把關(guān)，使護(hù)理書(shū)寫(xiě)缺陷遏制在護(hù)理記錄形成過(guò)程中[3]。質(zhì)控員把在質(zhì)量控制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)書(shū)面形式說(shuō)明存在問(wèn)題和提出改進(jìn)措施，不足之處都集中記錄在記錄本上；組織討論，讓護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)有據(jù)可循，還可以從中吸取他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同提高。

3.3 監(jiān)督及評(píng)價(jià)措施的執(zhí)行情況。CQI組長(zhǎng)不定期抽查，CQI小組成員全體動(dòng)員，互相督促，利用科務(wù)會(huì)、早會(huì)、疾病查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行質(zhì)量反饋，采取必要的懲罰制度，并與季度考核相結(jié)合。CQI小組每周對(duì)相關(guān)措施的執(zhí)行、落實(shí)情況進(jìn)行分析，修改標(biāo)準(zhǔn)，完善運(yùn)作程序，進(jìn)入新的改進(jìn)循環(huán)。

4.效果評(píng)估。按預(yù)定目標(biāo)實(shí)施4個(gè)月后，再次進(jìn)行資料收集，對(duì)CQI前后的護(hù)理病歷質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。