成人臂叢神經(jīng)損傷的臨床診治探討

張豫慶

河南中牟縣人民醫(yī)院 中牟 451450

臂叢神經(jīng)損傷是外科臨床較為常見且嚴重的周圍神經(jīng)病變類型之一，特別是全臂叢根性撕脫傷是上肢神經(jīng)損傷最為嚴重的一種類型［1］，若得不到及時正確的診治，將造成終身殘疾。隨著顯微外科、基因治療等先進技術(shù)的研究應(yīng)用，傳統(tǒng)的中醫(yī)藥和康復(fù)理療技術(shù)不斷發(fā)展進步，臂叢神經(jīng)損傷的診治水平進一步提高，但由于臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、變異多樣、損傷類型和平面的不同，其所支配的神經(jīng)、肌肉組織病理退變與再生速度和程度亦有所不同［2］，因此此類損傷的治療效果和預(yù)后仍不理想。我院普外科2005-01—2010-12共診治此類患者68例，對其中隨訪資料完整的32例成人患者進行系統(tǒng)回顧分析，現(xiàn)將診治經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男23例，女9例；年齡18～64歲，中位年齡33.25歲。致傷因素和分類：開放性損傷7 例，其中槍彈等火器傷1例，刀割（刺）傷3例，玻璃劃傷1例，機器絞傷2例；閉合性損傷25例，其中車禍傷14例，機械牽拉傷5例，重物壓砸傷5例，轉(zhuǎn)移性乳癌侵潤1例。損傷部位和類型：所有病例均為單側(cè)損傷（其中左側(cè)11例，右側(cè)21例）；上干損傷14例，下干損傷6例，單純神經(jīng)束支損傷3例，全臂叢神經(jīng)損傷9例。合并傷：合并肩胛骨、鎖骨、肱骨等骨折22例，血氣胸3例，肩關(guān)節(jié)脫位4例，腋血管損傷3例。

1.2 檢查方法 所有隨訪病例均結(jié)合臨床癥狀和體征，并采用電生理檢測技術(shù)（EMG）［3］和體感誘發(fā)電位（SEP）測定，進行定性、定位診斷和臨床療效評價。

1.3 治療方法 根據(jù)傷者受傷時間、部位和程度不同，采取不同的治療方法：對于開放性損傷診斷明確者和全臂叢神經(jīng)損傷者應(yīng)盡早探查修復(fù)；閉合性損傷時間短于3個月或處于恢復(fù)期者酌情給予神經(jīng)營養(yǎng)、電刺激治療、推拿等規(guī)范化的康復(fù)治療；對于損傷時間超過3個月無進展、保守治療無效、呈跳躍式恢復(fù)的病例，可行神經(jīng)修復(fù)、神經(jīng)松解、神經(jīng)移位等手術(shù)方法，術(shù)后繼續(xù)進行規(guī)范化康復(fù)治療。本組規(guī)范化康復(fù)治療（保守治療）19例，以手術(shù)治療為主13例。

1.4 療效評價標(biāo)準 評價標(biāo)準很多，國、內(nèi)外也不統(tǒng)一。但主要依靠肌力、感覺功能恢復(fù)結(jié)合關(guān)節(jié)活動進行評定，必要時結(jié)合肌電圖等電生理檢測。我們一般分為3個療效評價標(biāo)準，見表1。

表1 臂叢神經(jīng)損傷療效評價標(biāo)準

2 結(jié)果

32例患者隨訪時間最短18 個月，最長60 個月，平均32.5個月。采用規(guī)范化康復(fù)治療（保守治療）的19 例患者中，治愈10例，好轉(zhuǎn)6例，無效4例，總有效率84.2%；采用以手術(shù)治療為主的13例患者中，治愈1例，好轉(zhuǎn)6例，無效4例，總有效率53.8%。

3 討論

臂叢神經(jīng)損傷的科學(xué)診斷與治療一直以來是醫(yī)學(xué)界研究的重點和難點，尤其在損傷的準確診斷、傷情判斷、受損神經(jīng)的病理生理學(xué)改變、治療方法的選擇等很多方面還需完善?，F(xiàn)有的檢查、檢測項目因不夠直觀，缺乏特異性，存在一定的誤差。尤其在損傷的初期，因外力的方向、位置及大小，損傷的性質(zhì)和肢體狀態(tài)，損傷的臨床表現(xiàn)可能相同，同時因臂叢神經(jīng)解剖組織復(fù)雜，呈現(xiàn)立體的多平面構(gòu)象，同一暴力可能造成不同截斷和平面的損傷，為傷情及預(yù)后判斷、及時正確地治療帶來諸多困難。因此，我們感悟到，此類損傷的診斷與治療是一個不斷認識和實踐的過程［4］。

首先，在臨床診斷上，應(yīng)做到詳細的詢問病史，細致分析致傷原因和機制，并對患肢關(guān)節(jié)活動和神經(jīng)、肌肉運動感覺功能進行全面、細致的檢查和檢測，從而整合各方面信息進行分析和判斷，才能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、及時有效的治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率。

其次，在治療方法上，應(yīng)依據(jù)病情選擇合理的治療措施，尤其在手術(shù)時機、手術(shù)方式的選擇上應(yīng)注意以下幾點：（1）對于開放性損傷和（或）全臂叢神經(jīng)損傷明確診斷者應(yīng)及早手術(shù)探查和治療。（2）對于不完全損傷患者關(guān)鍵問題在于手術(shù)時機的選擇，我們總結(jié)認為，閉合性損傷中節(jié)前損傷診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)。節(jié)前損傷主要表現(xiàn)：①出現(xiàn)霍納（Horner）綜合征；②臂叢神經(jīng)毀損嚴重，傷情較重，斜方肌萎縮，聳肩動作受限；③電生理檢測出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根和屬支失神經(jīng)改變，如刺激無體感誘發(fā)電位（SEP）和復(fù)合肌肉動作電位（CMAP），但感覺神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）可存在。（3）對于閉合性節(jié)后神經(jīng)損傷或不完全損傷病例可保守治療（神經(jīng)營養(yǎng)治療、電刺激療法、手法推拿等規(guī)范化康復(fù)治療）3個月，最長不超過6個月，若神經(jīng)、肌肉功能不斷恢復(fù)則有望自行痊愈，從而避免手術(shù)對神經(jīng)損害的加重，保證患肢功能得到最大程度恢復(fù)。（4）對于保守治療無好轉(zhuǎn)，功能無恢復(fù)或電生理檢測出現(xiàn)跳躍式功能恢復(fù)（近端關(guān)節(jié)無恢復(fù)而遠端先回復(fù)）者可考慮手術(shù)探查，選擇合理術(shù)式。

目前，國內(nèi)外對臂叢神經(jīng)損傷的外科治療意見不太統(tǒng)一，一般常見的術(shù)式如神經(jīng)探查、神經(jīng)縫合、神經(jīng)松解、神經(jīng)移位、神經(jīng)移植、游離肌肉移植功能重建等在臨床實踐應(yīng)用多年，且有一定的療效?，F(xiàn)在的神經(jīng)移位術(shù)備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注，研究開展較早且術(shù)式多樣，但手術(shù)療效不可確定，究其原因十分復(fù)雜。這可能與過長游離神經(jīng)致神經(jīng)纖維缺血失營養(yǎng)造成褪變有關(guān)，其次與合并的神經(jīng)周圍組織損傷修復(fù)采取局部制動誘發(fā)廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等病理改變有關(guān)，再者與受損神經(jīng)軸突潰變、神經(jīng)與肌纖維細胞變性和凋亡、肌原纖維增生等因素有關(guān)。

除了手術(shù)方法治療臂叢神經(jīng)損傷外，一些傳統(tǒng)的中醫(yī)藥技術(shù)和康復(fù)理療技術(shù)也廣泛應(yīng)用于臨床，特別現(xiàn)在提出的規(guī)范化康復(fù)治療理論［5］，對減輕病痛、促進神經(jīng)恢復(fù)、降低傷殘起到積極作用。研究表明：康復(fù)治療可明顯改善局部血運和淋巴回流，減輕炎癥及水腫，改善神經(jīng)肌肉興奮性，促進神經(jīng)細胞修復(fù)和再生，防止肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，抑制肌纖維化，減輕粘連和疼痛。規(guī)范化康復(fù)治療主要包括神經(jīng)營養(yǎng)、深呼吸和聳肩動作練習(xí)、低頻電脈沖治療、中頻電療、手法推拿、運動功能訓(xùn)練等。所以，規(guī)范化的康復(fù)治療絕不亞于單純手術(shù)治療［6］，臨床醫(yī)師要與康復(fù)醫(yī)師緊密配合，將規(guī)范化康復(fù)治療貫穿于傷后治療的全程，以期達到最大限度的療效。總之，應(yīng)注重神經(jīng)電生理的全程跟蹤檢測，借以判斷傷情、明確損傷范圍和程度、決定治療方案和手術(shù)時機選擇、療效觀察、判斷預(yù)后等。

［1］勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進展［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（1）：6-9.

［2］陳拓.臂叢神經(jīng)損傷的診斷與治療研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（2）：69-70.

［3］王奇才，孔德枝，劉恒方.神經(jīng)電生理對外傷性臂叢神經(jīng)損害的診斷［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（7）：113-114.

［4］閆文杰.臂叢神經(jīng)損傷的術(shù)式選擇［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（4）：518.

［5］周俊明，徐曉君，張沈煜，等.臂叢神經(jīng)損傷規(guī)范化康復(fù)治療的臨床研究［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（2）：124-127.

［6］崔慶元.48例臂叢神經(jīng)損傷的療效觀察［J］.中外健康文摘，2011，8（48）：86-88.