針刺“不寐四穴”為主治療中風后失眠臨床療效評價

陳曉軍,方針,陳利芳,楊丹紅,李霞

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,杭州 310005)

中風后失眠癥是中風患者常見的并發(fā)癥之一,嚴重影響中風患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量的恢復。因此,治療中風后失眠具有積極的臨床意義。近2年,我們采用“不寐四穴”為主治療中風后失眠,并與常規(guī)針刺和藥物治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的105例患者均來自我院針灸科及康復科的住院患者,采用區(qū)組隨機法分為A組(“不寐四穴”組)、B組(常規(guī)針刺組)及C組(西藥組),每組35例。A組中男18例,女17例;平均年齡(70±8)歲。B組中男21例,女 14例;平均年齡(69±7)歲。C組中男20例,女15例;平均年齡(70±8)歲。3組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準[1]

睡眠潛伏期延長＞30 min;實際睡眠時間減少,每夜＜6.5 h;覺醒時間增多,每夜＞30 min。

1.3 納入標準

①符合“腦梗死”/“腦出血”和“失眠”的西醫(yī)診斷;②45歲≤年齡≤80歲;③1星期內(nèi)未使用相關(guān)精神鎮(zhèn)靜藥劑的患者;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發(fā)作、混合性卒中、心臟或其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞患者;②合并失語癥、耳聾、嚴重認知障礙以致無法進行正常交流者;③有較嚴重的并發(fā)癥,如重度心衰、腎衰、癌癥等;④腦干、小腦梗死/出血者。

1.5 脫落標準

①不配合相關(guān)治療,依從性差,無法判斷療效者;②資料不全影響療效或安全性判斷者;③治療過程中發(fā)生意外事件而提前終止治療者;④因其他原因自行退出者(未滿觀察時間病情痊愈而自行停止治療者,不作為脫落病例)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

臨床試驗期間,為確?；颊叩慕】岛桶踩?如患者患有病例排除標準以外的基礎(chǔ)疾病,則對與本病治療無關(guān)的藥物不作特殊的限制,但不得使用可能影響睡眠的精神類藥物。所有患者針對中風基礎(chǔ)疾病均行一般針刺治療。

2.2 A組

2.2.1 臨床選穴

主穴為申脈、照海(均雙側(cè))、大椎、關(guān)元;肝郁化火型加期門、太沖、足竅陰,痰熱內(nèi)擾型加曲池、豐隆、內(nèi)庭,陰虛火旺型加大陵、三陰交、太溪,心脾兩虛型加血海、足三里、三陰交,心膽氣虛型加丘墟、內(nèi)關(guān)、足三里(所有配穴均雙側(cè))。

2.2.2 針具選擇

選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針灸針,規(guī)格為0.30 mm×40 mm。

2.2.3 針刺方法

患者先取仰臥位,針關(guān)元、照海,得氣后均行捻轉(zhuǎn)補法,留針20 min;再俯臥取穴,針大椎、申脈,得氣后均行捻轉(zhuǎn)瀉法,留針20 min;配穴辨證取穴,按照“虛則補之,實則瀉之”的原則進行相應的捻轉(zhuǎn)補瀉。

2.2.4 治療頻次

針刺治療每日 1次,均在上午操作,每星期 5次,星期六、日休息,共治療4星期。

2.3 B組

主穴取照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠(參照新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學》中“不寐”的針灸處方);配穴同A組,所有穴位均常規(guī)針刺,治療頻次亦同A組。

2.4 C組

口服艾司唑侖片(江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號為 H14021484),每次 2 mg,每晚 1次,于晚上 9:00睡前給藥,連續(xù)治療4星期。

3 治療效果

3.1 療效標準

按《實用中醫(yī)精神病學》[2]中失眠癥的療效標準擬定。

痊愈 治療后睡眠時間恢復正常或睡眠時間在6 h以上,睡眠深,醒后精力充沛。

顯效 睡眠明顯好轉(zhuǎn),睡眠時間增加3 h以上。

有效 睡眠時間較治療前有增加,但睡眠時間增加不足3 h。

無效 治療后失眠無改善。

3.2 睡眠質(zhì)量評價標準

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物的應用和日間功能障礙等7個成分共19個項目,每個成分按0分、1分、2分、3分計分,累積各成分得分為PSQI總分,總分范圍0～21分。每位患者治療前和治療后各進行一次調(diào)查,計算總分。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,由專人進行數(shù)據(jù)的醫(yī)學統(tǒng)計。計量資料采用均數(shù)±標準差表示,自身前后及組間比較用t檢驗;計數(shù)資料用百分率表示,采用卡方檢驗。使用意向性處理法(intention to treat,ITT)分析結(jié)果,即為了盡可能減少偏倚,兩組觀察期間脫落病例不予剔除,均按“無效”處理。

課題實施期間,A組1例因多次出現(xiàn)不能耐受的針刺疼痛而退出觀察;B組1例因病情變化轉(zhuǎn)科而終止觀察;C組3例因出現(xiàn)較為明顯的不良反應而提前終止觀察。3組共5例均按“無效”處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義的標準。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組患者總體療效比較

由表1可知,A組愈顯率與B組和C組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),但A組總有效率與B組和C組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組總體療效比較 (n)

3.4.2 3組患者治療前后PSQI評分比較

由表2可知,3組治療前PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性;3組治療后PSQI值均有明顯下降(P＜0.01);組間比較,A組PSQI值下降較B組顯著,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);B組與C組相比,差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);但A組與C組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 3組患者治療前后PSQI評分比較 ( ±s,分)

表2 3組患者治療前后PSQI評分比較 ( ±s,分)

注:組內(nèi)與治療前比較1)P＜0.01;與C組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療4星期后A組 35 17.69±1.35 8.83±6.561)2)B組 35 17.80±1.28 11.54±6.261)C組 35 17.89±1.13 12.77±5.961)

3.5 安全性評價

3.5.1 針刺不良反應

針刺過程中,A組1例多次出現(xiàn)不能耐受的針刺疼痛而退出觀察;B組2例各出現(xiàn)一次針刺局部明顯的血腫,但均未影響后續(xù)的臨床觀察;兩組均未出現(xiàn)暈針、針刺局部感染等其他較為嚴重的針刺不良反應。

3.5.2 其他不良反應

臨床觀察中,C組有16例患者曾出現(xiàn)不同程度的白天精神萎靡、頭腦昏沉等不適,其中有3例患者出現(xiàn)較為明顯的上述不適;A組和B組僅有4例患者訴曾出現(xiàn)頭腦昏沉等不適,經(jīng)分析,與針刺治療并無直接關(guān)系。

4 討論

據(jù)研究報道,在普通人群中,失眠癥的發(fā)病率已高達20%,并成為影響人們身心健康、生活質(zhì)量和工作效率的第一問題[3]。而在中風患者中,失眠癥發(fā)病率更高,20%～40%腦卒中患者發(fā)病后會出現(xiàn)日間睡眠過多或失眠等不同形式的睡眠障礙[4]。睡眠障礙大多于卒中后1星期內(nèi)即出現(xiàn),卒中后3～4個月患者普遍存在睡眠障礙,且卒中睡眠障礙常持續(xù)1個月至3年[5]。張曉玲等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn),失眠除了引起精神心理失調(diào),還可加重中風患者的軀體癥狀。另外,與非失眠患者相比,有失眠的中風患者有更嚴重的中風后神經(jīng)功能缺損、中風后的認知功能損害、更慢的神經(jīng)功能恢復和更差的日常生活能力。目前臨床多采用中西藥、針灸推拿[7-10]等綜合方法治療失眠。

“不寐四穴”是指大椎、關(guān)元及申脈、照海這四個腧穴。大椎穴為督脈的重要腧穴,位于后正中線上,第7頸椎棘突下凹陷中,《針灸甲乙經(jīng)》稱之為“三陽、督脈之會”,被視為“陽穴”之最佳代表穴,其可督一身之陽,能調(diào)動太陽、督脈之經(jīng)氣,上榮腦髓。關(guān)元穴為任脈的重要腧穴?！夺樉募滓医?jīng)》記載關(guān)元穴是“足三陰經(jīng)、任脈之會”,為臨床上常用的保健要穴,乃是“陰穴”的最佳代表穴,其可任一身之陰,能調(diào)節(jié)任脈、足三陰之經(jīng)氣,濡養(yǎng)全身。申脈位于外踝直下方凹陷中,為八脈交會穴,通陽蹺脈。照海位于內(nèi)踝直下方凹陷中,為八脈交會穴,通陰蹺脈。《靈樞·脈度》:“蹺脈者……氣并相還則為濡目,氣不榮則目不合?！薄鹅`樞·寒熱病》:“陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目。”也就是說蹺脈與人的睡眠關(guān)系密切,只有蹺脈功能正常,人們才能保持“晝精夜瞑”。當陽蹺脈氣盛時,則表現(xiàn)為精神振作,目開不欲睡;陰蹺脈氣盛時,則表現(xiàn)為目合而入睡。因此,根據(jù)不寐的中醫(yī)病機(陽不入陰),臨床上同時取大椎、關(guān)元、申脈及照海組成“不寐四穴”,以期潛陽入陰,調(diào)和氣血,不寐乃愈。

本研究結(jié)果顯示,治療4星期后,“不寐四穴”組的總有效率較常規(guī)針刺組和西藥組并無明顯提高,但愈顯率(痊愈及顯效率)較后兩組有顯著提高;“不寐四穴”組在降低PSQI值方面與常規(guī)針刺組相比并無明顯優(yōu)勢,但仍要顯著優(yōu)于西藥組。這表明“不寐四穴”組的總體療效要優(yōu)于常規(guī)針刺組和西藥組。更重要的是,從安全性評價可以看出,“不寐四穴”組及常規(guī)針刺組,其不良反應的發(fā)生率要明顯低于西藥組,顯示了良好的臨床運用前景。

[1] 張遠惠,袁強.失眠的診斷及治療[J].國外醫(yī)學:精神病學分冊,1996,23(3):153-156.

[2] 王彥恒.實用中醫(yī)精神病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:89.

[3] 世界衛(wèi)生組織.ICD-10精神與行為障礙分類臨床指南與診斷要點[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:145.

[4] Leppavuori A, Pohjasvaara T, Vataja R,et al. Insomnia in ischemic stroke patients[J]. Cerebrovasc Dis, 2002,14(2):90-97.

[5] 費英俊,趙忠新,范偉女,等.輕度腦卒中急性期睡眠障礙影響因素和失眠者藥物干預的療效分析[J].解放軍醫(yī)學雜志,2010,35(2):212-215.

[6] 張曉玲,官俏兵.腦卒中患者的失眠問題調(diào)查[J].中華神經(jīng)科雜志,2005,38(5):324-325.

[7] Yuan X. Clinical observation on acupuncture plus auricular point sticking in treating insomnia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(5):302-303.

[8] Yang LX, Ju YL. Clinical observation on suspended moxibustion at Baihui (GV 20) for insomnia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(1):42-43.

[9] Zhou J. Clinical observation on the management of insomnia with single-finger pushing manipulation plus medication[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(1):38-41.

[10] Li Y. Clinical observation on application of Jiao Tai Pill on Shenque(CV 8) in treating insomina[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(1):35-37.