全科醫(yī)療干預(yù)原發(fā)性高血壓病46例臨床觀察

李 劍 杭州市上城區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310000

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源。2002年《中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告》指出:我國高血壓患者數(shù)已經(jīng)超過1.6億，與之相對的是普遍的知曉率低，僅為30.2%，并且治療率低，僅有24.7%，同時，更為嚴峻的是我國的高血壓控制率更低，僅為6.1%。約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知患有高血壓的人群中，約有3千萬沒有治療；在接受降壓治療的患者中，有75%血壓沒有達到控制水平［1］。原發(fā)性高血壓雖然不能根治，但是通過恰當?shù)母深A(yù)可以達到有效控制的目的，此時高血壓的全科醫(yī)療就顯得十分重要［2］。

1 臨床資料

2008年1 月—2008年12月我院門診確診原發(fā)性高血壓患者92例，其中男49例，女43例；年齡40～81歲，平均58.2歲；1級高血壓28例，2級高血壓56例，3級高血壓8例；低危10例，中危36例，高危22例，很高危24例。高血壓的診斷分類及分層標準參照中國高血壓防治指南確定，排除繼發(fā)性高血壓。入選患者隨機分為觀察組和對照組，各46例。兩組患者性別、年齡、病程、血壓分級及分層均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

2 方法

對照組患者采用單純服用降壓藥物治療。觀察組在此基礎(chǔ)上實施全科醫(yī)療服務(wù)干預(yù)，推薦健康膳食、監(jiān)測血壓，對于體重、血脂、血糖等強化干預(yù)指導(dǎo)，服務(wù)時間為一年。

2.1 全科醫(yī)療干預(yù)措施

2.1.1 健康教育方式 全科醫(yī)師每月到患者家庭進行訪視，根據(jù)患者的年齡、文化程度，運用通俗易懂的語言，通過宣傳畫冊，發(fā)放宣傳材料，一對一地進行口頭宣教；監(jiān)測血壓，調(diào)整用藥；與患者進行有效的溝通、交流，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；定期舉辦高血壓健康教育講座、播放高血壓專題錄像等，給患者傳遞高血壓的相關(guān)知識。

2.1.2 全程健康教育內(nèi)容 ①講解高血壓病知識：使患者對高血壓病有一個正確的認識，了解什么是高血壓，高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及危害性。高血壓藥物治療及保持血壓穩(wěn)定的重要性。增強患者的自我保健意識，糾正不良心態(tài)。指導(dǎo)患者定時監(jiān)測血壓。教會患者及家屬正確測量血壓，有效控制24h血壓，減少血壓波動幅度，降低并發(fā)癥。②行為指導(dǎo)：改變患者不良的生活方式，戒煙限酒，保持樂觀的情緒和良好的心態(tài)；合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證睡眠每天不少于6h；平時應(yīng)動作緩慢，防止體位性低血壓的發(fā)生；防治便秘；不從事重體力勞動；隨身攜帶身體狀況卡以及必要的藥品以備不測，并熟知120急救電話。③飲食指導(dǎo)：宜低鹽、低脂、低膽固醇、高纖維飲食，攝食鹽量每天應(yīng)少于6g。做到粗細搭配，多食新鮮蔬菜、水果，限制動物脂肪、內(nèi)臟。養(yǎng)成良好的飲食習慣：細嚼慢咽，避免過飽，少吃零食。肥胖者應(yīng)控制每天總熱量的攝入。④運動指導(dǎo)：根據(jù)患者自身狀態(tài)及血壓情況同患者共同制定運動種類、運動量和時間。運動種類以步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等有氧運動為主，運動過程中要求患者5～10min熱身、20min運動、5min恢復(fù)。循序漸進，使患者運動后心率加年齡不超過170次/分，感覺舒適。⑤用藥指導(dǎo)：高血壓是一種慢性病，必須堅持長期合理的藥物治療。向患者及家屬講解降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用與副作用。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥；按時按量服藥；不可隨意增減藥物或突然停藥；堅持長期服藥；注意藥物療效及負作用。定期監(jiān)測血壓，每周1～2次。并與醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時調(diào)整藥物劑量。

2.2 監(jiān)測指標及方法 每月監(jiān)測并記錄兩組血壓情況，對照組要求定期門診隨訪，觀察組由全科醫(yī)師上門監(jiān)測。測量采用汞柱式血壓計，嚴格按照指南要求［1］，測量安靜狀態(tài)下，坐位右上臂血壓，取Korotkoff第1和第5音為收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），連續(xù)測3次，每次至少間隔30s，取3次讀數(shù)的平均值。記錄并比較兩組患者實驗開始和結(jié)束時收縮壓及舒張壓。觀察組研究前后進行高血壓相關(guān)知識問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者個人基本資料及高血壓病相關(guān)知識，如年齡、性別、文化程度、血壓值、生活方式、用藥情況等。具體內(nèi)容采用2004年上海市疾病預(yù)防控制中心高血壓細節(jié)管理［3-4］。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標準 參照1979年全國心血管流行病學及人群防治匯報討論會議紀要的規(guī)定［5］進行評定：①顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或舒張壓雖未降至正常，但降低幅度≥20mmHg。②有效：舒張壓下降≥10mmHg，或舒張壓下降＜10mmHg但降至正常，收縮壓下降≥30 mmHg。③無效：血壓下降未達到以上標準。

3.2 兩組療效比較 觀察組治療總有效率93.5%，對照組為69.6%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.73，P＜0.05），全科醫(yī)療服務(wù)干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組療效比較 例

3.3 干預(yù)前后觀察組高血壓相關(guān)知識知曉率變化觀察組對高血壓相關(guān)知識及危險因素的知曉率明顯提高，見表2。

表2 觀察組干預(yù)前后高血壓相關(guān)知識知曉率變化 %

4 討 論

高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓［1］。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)高血壓患者往往存在以下誤區(qū)：缺少對高血壓疾病的認識，以自我感覺來估計血壓的高低；用藥不規(guī)則，斷斷續(xù)續(xù)服藥；血壓一下降，便立即停藥；長時間服藥而不定期復(fù)查血壓；單純依賴降壓藥，不做綜合性治療；認為降壓藥屬于“對癥藥”，服不服藥沒多差別；盲目長期服用一種類型的降壓藥；不求醫(yī)，自己購藥；血壓只是偏高，自認為不值得治療；不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達到正常水平。我們采取反復(fù)宣傳教育、多種形式的健康管理，結(jié)果在較短時間內(nèi)患者對高血壓相關(guān)知識水平提高，規(guī)律運動、低鹽飲食、控制體質(zhì)量、規(guī)律服藥人數(shù)的比例明顯提高。

全科醫(yī)療是將預(yù)防保健、健康教育和慢性病防治與管理結(jié)合到一起，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式［5］。健康教育可改變高血壓患者的不良生活方式和行為，增強患者對高血壓病的認識，增加其從醫(yī)行為，使血壓維持在平穩(wěn)狀態(tài)，從而減少甚至避免心、腦、腎、眼等并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用，提高患者的生活質(zhì)量［6-7］。本研究結(jié)果與文獻報道［8-9］相符合，在全科干預(yù)1年后，患者的不良生活方式和行為得到明顯改善，提高了對高血壓病的認識，在總有效率上均優(yōu)于單純藥物治療。所以加強社區(qū)高血壓防治工作，定期測量血壓、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本［1］。

全科醫(yī)療不但可以了解患者的病情，還能和患者一起制定個性化的治療方案，同時對患者和家屬進行健康教育和指導(dǎo)，有利于健康教育的實施。所以全科醫(yī)療對原發(fā)性高血壓進行綜合干預(yù)是今后高血壓防治的一個重要方向。同時也應(yīng)加強社區(qū)全科醫(yī)生專業(yè)技能和醫(yī)學知識，提高自身的綜合素質(zhì)，學會用通俗易懂的語言個體化地去指導(dǎo)患者、治療患者、管理患者。

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-615.

［2］趙承敏.高血壓病的全科醫(yī)療［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2003，18（2）：143-144.

［3］黃艷，陳德竟，沈曉坪.社區(qū)高血壓細節(jié)管理探索［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2010，8（16）：12-14.

［4］于少萍，傅弦琴，喬穎芬.高血壓細節(jié)管理對患者高血壓危險分層的影響［J］.實用心腦血管病雜志，2009，17（10）：908.

［5］吳慧敏.厄貝沙坦聯(lián)合吲噠帕胺治療原發(fā)性高血壓的臨床觀察［J］.心腦血管病預(yù)防，2009，9（2）：148-149.

［6］沈序英，史玲，王路昌，等.高血壓患者全科團隊式社區(qū)健康管理效果評估［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（3B）：873-875.

［7］曹麗俊.社區(qū)全科醫(yī)生對高血壓病患者綜合干預(yù)策略的探討［J］.臨床醫(yī)藥實踐，2009，18（12）:906-907.

［8］郭福琴，包斐豐.社區(qū)高血壓病的健康教育［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21（1）:60-61.

［9］陳安華，葉蘭芬.社區(qū)高血壓患者健康教育的重要性［J］.醫(yī)學信息（上旬刊），2011，（3）：1233-1234.