經(jīng)閉孔與恥骨后無張力陰道吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁效果比較

魏紅星，竇中嶺，關(guān)宗杰，范存峰

女性壓力性尿失禁表現(xiàn)為腹壓增高時(shí)尿液溢出。壓力性尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其病理表現(xiàn)為：女性尿道承托組織的薄弱，尿道括約肌無力，不能隨腹壓增高而相應(yīng)的增高尿道壓力。治療壓力性尿失禁的理論思想為加強(qiáng)尿道周圍承托組織，從而改善患者的排尿情況。常用的手術(shù)方法有TVT和TVT-O。2011年2月～2012年2月，我們治療15例女性尿失禁患者，采用兩種不同的方法治療，療效均滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象2011年2月～2012年2月，我們治療15例女性尿失禁患者，年齡45～73歲，病程1～10 a，15例均為單純性張力性尿失禁，尿動(dòng)力學(xué)檢查：充盈期膀胱壓力10～25 cmH2O，最大尿流率25～30 mL/s，無殘余尿；無逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱出口梗阻，尿失禁誘發(fā)試驗(yàn)陽性，膀胱頸抬舉試驗(yàn)陽性。其中TVT手術(shù)8例，TVT-O手術(shù)7例。

1.2方法

1.2.1 TVT 硬膜外麻醉，截石位。陰道前壁尿道外口下方約1 cm作倒“U”型切口，先于黏膜下注射50 mL生理鹽水，潛行分離，然后切開，保護(hù)尿道完整，兩側(cè)游離顯露膀胱底，向上貼近恥骨弓游離，于膀胱頸旁達(dá)恥骨后間隙。恥骨聯(lián)合上方一橫指距中線1.5cm兩側(cè)作0.3 cm的切口，在陰道手指引導(dǎo)下，于恥骨上向陰道穿Sparc針，置入 70°膀胱鏡觀察，確認(rèn)未貫穿膀胱(尤其在膀胱頸 2點(diǎn)及10點(diǎn)處)后退鏡，帶入可吸收吊帶，調(diào)整吊帶張力，至膀胱充盈150～200 mL輕壓膀胱不漏尿，尿道水平角15°左右，恥骨上剪除多余的吊帶。膀胱底部盆底側(cè)韌帶用4-0絲線作荷包縫合，懸吊膀胱。留置 18 F尿管。

1.2.2 TVT-O 硬膜外麻醉，截石位。留置 18 F尿管，分別在尿道水平上方2 cm與左右大腿根部外側(cè)2 cm交界處作兩切口，陰道前壁尿道外口下方1.0 cm作切口，長(zhǎng)約1.5 cm，鈍性分離后，薄剪刀以45°角向外分離，當(dāng)有突破感后，置入吊帶穿刺器，經(jīng)閉孔穿刺出左右大腿外側(cè)切口，帶入可吸收吊帶，調(diào)整吊帶張力，至膀胱充盈200～300 mL輕壓膀胱不漏尿?yàn)橹?，剪除多余的吊帶?/p>

2 結(jié)果

TVT-O治療組手術(shù)時(shí)間明顯短于TVT治療組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TVT-O治療組術(shù)中出血量少于TVT治療組，TVT-O術(shù)后住院時(shí)間少于TVT治療組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。患者均于術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管并測(cè)殘余尿正常，TVT-O手術(shù)7例中拔除尿管后排尿順暢7例，輕微尿痛1例， 7例均無尿潴留。隨訪1～12個(gè)月，患者均感尿控滿意且腹壓增加時(shí)無1例發(fā)生尿失禁，隨訪期間無任何不適。TVT手術(shù)8例中除尿管后排尿順暢7例，排尿疼痛1例，1例發(fā)生排尿困難，行尿道擴(kuò)張后排尿通暢，無1例發(fā)生尿潴留，隨訪期間所有患者無1例出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。

表1 TVT 與 TVT-O治療尿失禁參數(shù)比較

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成。尿道陰道和直腸經(jīng)此貫穿通過，盆底肌肉群、筋膜、韌帶及神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其相互作用和支持，承托并保持子宮、膀胱、尿道和直腸等盆腔臟器于正常位置。在經(jīng)陰道分娩的過程中，陰道及盆底的擴(kuò)張必然使上述組織、筋膜及韌帶伸展，過度伸展造成上述組織損傷，使支持膀胱及尿道的力量減弱或消失，也由于胎頭對(duì)膀胱和尿道的過度擠壓，可使膀胱頸及尿道自恥骨后附著的部位分離、脫位，使膀胱及尿道膨出，形成壓力性尿失禁[1]。

20世紀(jì)90年代以來，尿失禁的發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)向盆底肌肉、筋膜和臟器協(xié)調(diào)作用的研究。Petros和Ulmsten提出“中段尿道理論”是關(guān)于韌帶、筋膜、肌肉的理論，認(rèn)為盆底肌肉收縮時(shí)，通過牽拉陰道旁筋膜組織，控制尿道開放和閉合。該理論提出女性尿道閉合主要在中段，而不是膀胱頸，恥骨尿道韌帶松弛引起的尿道中段支持結(jié)構(gòu)缺失是尿失禁的易發(fā)因素[2]。尿道中段懸吊術(shù)是基于上述“中段尿道理論”而設(shè)計(jì)的。尿道中段懸吊術(shù)是治療女性壓力性尿失禁的主要方法之一，其中經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔兩種途徑應(yīng)用最為廣泛，但何種療效最優(yōu)，尚有爭(zhēng)議。

從解剖方面講，兩種手術(shù)方式均加強(qiáng)了中段尿道周圍承托組織，TVT由于懸吊于恥骨后，有利于重建膀胱尿道后角；TVT-O僅加強(qiáng)了尿道周圍承托組織，膀胱尿道后角不能重建。但是臨床療效上兩種手術(shù)無明顯差別。從操作上講，TVT由于從恥骨后穿刺從尿道周圍通過，會(huì)有損傷尿道的可能。同時(shí)由于恥骨后有豐富的靜脈叢及神經(jīng)，容易損傷這些組織，造成手術(shù)入路出血、疼痛。本組TVT手術(shù)8例中除尿管后排尿順暢7例，排尿疼痛1例，1例發(fā)生排尿困難，行尿道擴(kuò)張后排尿通暢，無1例發(fā)生尿潴留。TVT-O沒有損傷恥骨后靜脈叢和神經(jīng)的可能，但是如果操作不熟練可能會(huì)損傷閉孔血管，造成出血。本組TVT-O手術(shù)7例中拔除尿管后排尿順暢7例，輕微尿痛1例， 7例均無尿潴留。由于TVT手術(shù)需要避免損傷尿道，術(shù)中要求常規(guī)使用膀胱尿道鏡[3]查看尿道，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)一些。我們治療15例女性壓力性尿失禁病例中，TVT-O手術(shù)7例，TVT手術(shù)8例。TVT-O手術(shù)時(shí)間(30±2.1) min，較TVT手術(shù)時(shí)間短；TVT-O術(shù)中出血(40±1.0) mL，創(chuàng)傷較TVT小，出血少。

綜上所述，TVT-O及TVT治療女性壓力性尿失禁的安全有效性相似，均能有效地提高患者的生活質(zhì)量；TVT-O相對(duì)TVT具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、損傷小、出血少、更易于掌握的優(yōu)點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李春茹.探討壓力性尿失禁的解剖學(xué)改變與治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(12):122-124.

[2] Petros PE,Ulmsten UI.An integral theory of female urinary incontinence．experimental and clinical considerations [J].Acta Obstet Gynecol Scand Suppl,1990,153:7-31.

[3] Zhu J,Lang J,Hai N,et al.Comparing vaginal tape and transobturator tape for the treatment of mild and moderate stress incontinence[J].Lnt Gynecol Obstet,2007,9:14-17.