胰島素瘤的診斷及外科治療探討

張錫貴，吳 才，倪 武，林育超，車 芳，賴巧紅

（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院／湛江腫瘤醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

胰島素瘤是來自胰島B細胞的腫瘤，為最常見的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，占胰島細胞腫瘤的70%～75%［1］，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且部分癥狀酷似精神和神經(jīng)疾患，可產(chǎn)生嚴重的低血糖癥狀，多次發(fā)作將導(dǎo)致大腦不可逆的營養(yǎng)不良性退行性改變，而影響病人的生活和工作。由于腫瘤體積通常較小，影像學(xué)檢查常不易發(fā)現(xiàn)，且常伴有神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，故臨床上誤診誤治常見。我院自2005年1月－2010年12月共收治胰島素瘤47例，現(xiàn)將診斷及治療分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者均為我院收治的胰島素瘤患者，男32例，女15例；年齡23～75歲，平均42.6歲；病史4～8年，平均3.5年；均有不同程度的低血糖發(fā)作史，表現(xiàn)為昏睡、心悸、冷汗淋漓、手足震顫、意識不清等，進食或注射葡萄糖液后癥狀緩解，清醒后對發(fā)病過程無記憶。均有Whipple三聯(lián)征表現(xiàn)，部分患者有精神神經(jīng)癥狀，曾被誤診為癔病、精神病或癲癇，半數(shù)因經(jīng)常加餐而肥胖。所有患者空腹血糖測定至少有1次＜2.8mmol／L，最低者0.3mmoL／L，空腹血清胰島素放射免疫測定（IRI）均＞25μU／mL。術(shù)前行B超檢查39例，CT檢查34例，選擇性動脈造影檢查21例，術(shù)中B超檢查13例，其陽性率分別為46%（18／39），52.9%（18／34），76.2%（16／21），100%（13／13）。

1.2 方法

所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式：腫瘤摘除術(shù)39例，胰腺中斷切除術(shù)1例，胰腺遠端切除術(shù)4例，胰腺尾聯(lián)合脾切除術(shù)2例，胰十二指腸手術(shù)1例。

2 結(jié)果

腫瘤位于胰頭鉤突部9例、胰體部25例、胰尾部13例，術(shù)中見腫瘤大小0.6～3.8cm，平均2.0cm，腫瘤呈單發(fā)43例，多發(fā)4例；良性胰島素瘤42例，惡性胰島素瘤5例。術(shù)后患者血糖均恢復(fù)正常，無手術(shù)死亡病例，亦無急性胰腺炎、大出血發(fā)生，2例發(fā)生胰瘺，行保守治療后愈合，1例發(fā)生假性囊腫，行囊腫空腸Roux－en－Y吻合術(shù)后愈合，1例胰體胰島素瘤摘除后第5年復(fù)發(fā)，探查又發(fā)現(xiàn)胰尾部腫瘤，再次摘除后治愈。隨訪6個月至5年，癥狀均未復(fù)發(fā)。

3 討論

胰島素瘤由于過度分泌胰島素，使血漿內(nèi)源性胰島素水平過高，造成了胰島素與血糖比例失衡。胰島素瘤臨床較為罕見，臨床表現(xiàn)往往復(fù)雜多樣，常因伴發(fā)精神神經(jīng)癥狀而誤診［2］。由于該病臨床較為罕見，經(jīng)過手術(shù)、病理證實的臨床病例更為罕見，所以在臨床上很容易造成誤診。筆者認為只要提高對本病的警惕性，詳詢病史，了解誘發(fā)因素、發(fā)作時間、治療和緩解方法等，診斷本病并不困難。

胰島素瘤術(shù)前定位診斷很重要，一方面可以幫助確定手術(shù)方案，另一方面還可以顯著縮短手術(shù)耗時，降低患者的手術(shù)風(fēng)險［3］。用于胰島素瘤定位診斷的檢查方法很多，目前可分為非侵入性檢查及侵入性檢查，非侵入性影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、MRI等，它們對體積較大（直徑＞2cm）的腫瘤有較高診斷價值，但是絕大多數(shù)胰島素瘤體積較?。ㄒ话阍?.5～5cm之間），所以傳統(tǒng)的非侵入性影像學(xué)檢出率不高，一般均小于50%，這也成為一個長期困惑臨床醫(yī)師的難題。PTPC屬侵入性檢查，需經(jīng)皮肝穿刺至門靜脈及脾靜脈采血，創(chuàng)傷大，給患者造成了極大的痛苦，現(xiàn)已基本不用。侵入性檢查方法還有選擇性動脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈置管分段取血測定胰島素、動脈鈣劑刺激靜脈取血測胰島素等，它們的定位診斷陽性率較非侵入性檢查明顯提高。雖有較大的定位診斷價值，但技術(shù)要求高，費用高，造成了臨床難以廣泛推廣，只能作為最后診斷的手段。對于術(shù)前不能定位但定性診斷明確的患者，目前大多學(xué)者的觀點是可應(yīng)用術(shù)中B超和仔細觸摸以尋找腫瘤，仔細觸摸有利于發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶、異位腫瘤和了解腫瘤轉(zhuǎn)移情況。而術(shù)中B超可以發(fā)現(xiàn)觸摸不到的腫瘤，還可檢出直徑小于5mm且部位深的腫瘤，不僅可以幫助腫瘤的確診，腫瘤的精確定位，提高定位的準確性，還可以排除多發(fā)腫瘤，顯示腫瘤與周圍組織和血管等的關(guān)系，有助于手術(shù)切除方式的選擇，避開胰管、膽總管、脾靜脈，減少手術(shù)并發(fā)癥。鑒于以上幾種方法的優(yōu)缺點，筆者推薦術(shù)中B超結(jié)合細致的術(shù)中探查，即便在術(shù)前已經(jīng)診斷了胰島素瘤或在術(shù)中已經(jīng)完成胰腺探查發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤，也應(yīng)再進行術(shù)中B超檢查。

胰島素瘤的診斷一經(jīng)明確，均應(yīng)及早手術(shù)治療，盡早切除腫瘤，以消除腫瘤引起的激素分泌過多的癥狀，防止腫瘤的惡變及轉(zhuǎn)移，尤其是位于胰頭部者［4］。由于胰島素瘤大部分為良性，單純腫瘤切除術(shù)便可取得滿意效果。手術(shù)方式與腫瘤的良惡性、位置、大小密切相關(guān)。對位于胰尾部者，如腫瘤較大且深，邊界不清，難以定性良惡，或為多發(fā)性腫瘤時，應(yīng)行胰體尾切除術(shù)，以便于檢查胰尾、減少出血和避免胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。對位于胰腺頸部和體部的良性腫瘤，若瘤體難以摘除或局部集中者則采取局部切除術(shù)。對腫瘤位于胰頭部、位置深且緊靠腸系膜上血管時，如術(shù)中快速病理切片證實為良性腫瘤，可采取楔形切除法，但切緣應(yīng)距腫瘤0.5～1cm。如損傷胰管，可行保留膽總管的胰頭部切除，胰腺遠段空腸Roux－en－Y式吻合；如胰管、膽總管同時損傷或腫瘤為惡性但無轉(zhuǎn)移時，則應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)。對胰島細胞增生的病例，如經(jīng)細致探查及術(shù)中B超未發(fā)現(xiàn)異位腫瘤，可行胰體尾切除術(shù)，大多能緩解癥狀。惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)具體情況行根治術(shù)，對于手術(shù)不能切除或已有遠處轉(zhuǎn)移的惡性胰島細胞瘤，可采用化療或介入治療的方法。近年來許多人采用漸進式胰尾部切除術(shù)。國外報道，當手術(shù)切除不易實現(xiàn)時，經(jīng)超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)的無水乙醇消融法亦是一種可行的微創(chuàng)療法［5］。為了確保手術(shù)的安全，術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，結(jié)合術(shù)中B超結(jié)果，可避免遺漏多發(fā)腫瘤，保證手術(shù)的徹底性。同時還應(yīng)強調(diào)無菌操作、術(shù)后引流并加強抗感染，有利于其治療和減少其繼發(fā)感染而帶來的嚴重后果。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：612.

［2］ 徐少明，龔渭華，田華，等.胰島細胞腫瘤35例診治分析［J］.中國實用外科雜志，2006，26（3）：197.

［3］ 薛華丹，劉煒，孫昊.多層螺旋CT與內(nèi)鏡超聲對胰島素瘤術(shù)前定位診斷的比較研究［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17（4）：269.

［4］ 任智，陳兵，申能科，等.胰島素瘤（附21例報告）［J］.中國普通外科雜志，1999，8（3）：193－195.

［5］ J－RG ENSEN C，SCHUPPAN D，NESER F，et al.EUS－guided al－cohol ablatio n of an insulinoma［J］.Gastr ointest Endosc，2006，63（7）：1059.