白內(nèi)障術(shù)后晶狀體后囊膜混濁及遠(yuǎn)期視力下降影響因素分析

張亞琳 張 寧 鄒燕紅 湯 欣 劉熙樸

白內(nèi)障摘出術(shù)后的晶狀體后囊膜混濁(posterior capsular opacification，PCO)，又稱后發(fā)性白內(nèi)障，是白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者術(shù)后已恢復(fù)的視力再度下降的主要原因，發(fā)病率高達(dá)10%～50%[1]。由于白內(nèi)障術(shù)后晶狀體前囊和赤道部囊膜下殘留的晶狀體上皮細(xì)胞向非細(xì)胞成分的后囊膜增殖、移行，導(dǎo)致后囊膜增生和纖維化，位于視軸區(qū)的細(xì)胞和纖維成分可引起入射光的散射和入射光亮度減弱，從而嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量。白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生是多因素共同作用的復(fù)雜病理過程，術(shù)前基礎(chǔ)狀況、手術(shù)方式、人工晶狀體材料和設(shè)計、術(shù)后炎癥反應(yīng)等各環(huán)節(jié)都可能對PCO的形成產(chǎn)生影響[2-3]。為了尋找降低白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生率、提高術(shù)后視覺質(zhì)量的有效途徑，我們對2007年6月至11月期間實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的37例(47眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，分析術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)因素對PCO發(fā)生的影響，以及術(shù)后遠(yuǎn)期視力下降的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年6月至11月期間在我院及圣康華眼科醫(yī)院確診為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并由同一組醫(yī)師施行白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的連續(xù)病例，排除白內(nèi)障術(shù)前合并葡萄膜炎、青光眼、外傷等眼病史，既往內(nèi)眼手術(shù)史，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥如后囊膜破裂、人工晶狀體未植入囊袋內(nèi)，以及臨床資料不完整、不能配合完成眼科檢查隨訪者，共收集37例(47眼)納入本研究，其中男19例(25眼)，女18例(22眼);年齡55～83(71.0±6.7)歲。術(shù)前矯正視力為4.5±0.2。白內(nèi)障類型以后囊膜下性居多(48.9%)，其次是皮質(zhì)性(21.3%)、核性(14.9%)、混合性(14.9%)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 設(shè)計調(diào)查表，由經(jīng)培訓(xùn)后的富有經(jīng)驗(yàn)的同一眼科醫(yī)師在完成眼科隨訪后填寫，統(tǒng)一編碼后由專人錄入計算機(jī)，雙人核對。內(nèi)容包括以下方面:(1)術(shù)前一般資料:隱去患者姓名，以編號代替，記錄患者性別、年齡、術(shù)前裸眼和矯正視力(對數(shù)視力)、眼壓、眼前節(jié)情況、白內(nèi)障類型、眼底情況以及合并全身疾病情況;(2)術(shù)中情況:記錄手術(shù)日期、眼別、是否行后囊膜拋光、有無晶狀體皮質(zhì)殘留、植入的人工晶狀體類型(包括AMO AR40e疏水性丙烯酸酯三片式折疊人工晶狀體、PMMA硬性人工晶狀體);(3)術(shù)后早期觀察指標(biāo):記錄術(shù)后第1天、第1周、第1個月的裸眼和矯正視力(對數(shù)視力)、角膜情況(分為透明、僅有后彈力層皺褶、水腫3個等級)、前房炎癥反應(yīng)(分為無、輕、中、重4個等級)，瞳孔情況、人工晶狀體位置、PCO情況，并記錄散瞳檢查有無合并視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病和黃斑病變;(4)術(shù)后2 a隨訪:術(shù)后2 a電話通知患者回我院眼科檢查隨訪，記錄裸眼和矯正視力(對數(shù)視力)、眼壓、角膜、前房、瞳孔情況以及人工晶狀體位置，散瞳后詳查眼底，同時評價PCO情況。PCO評價方法:充分散瞳后在裂隙燈顯微鏡下觀察患者PCO情況，分鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限分別記錄中心3 mm和周邊3～6 mm區(qū)域PCO的類型(珍珠型、纖維型)以及程度(分為完全透明、輕度、中度、完全混濁4個等級)。

1.2.2 白內(nèi)障手術(shù)方法 球后及球周麻醉，行上方鞏膜隧道切口或顳側(cè)透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.0～5.5 mm，水分離，囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，灌注抽吸殘余皮質(zhì)，部分病例用直注吸針頭在后囊膜表面作前后左右或同心圓的輕而快的真空抽吸[后囊膜拋光時流速10 mL·min－1，吸力5 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)]，將后囊膜表面殘留的晶狀體皮質(zhì)和晶狀體纖維盡量吸凈，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，盡量徹底吸除黏彈性物質(zhì)，清除上皮細(xì)胞碎屑，自閉切口。術(shù)后給予10 g·L－1潑尼松龍滴眼液和左氧氟沙星滴眼液滴眼治療3周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。對研究對象的各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻數(shù)(百分比)表示。多組間及組間計數(shù)資料的比較，采用χ2檢驗(yàn)和方差分析，計量資料采用t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用多元逐步Logistic回歸分析年齡、性別、術(shù)前矯正視力、白內(nèi)障類型、有無眼底疾病、有無全身疾病、有無行后囊膜拋光、人工晶狀體類型、術(shù)后早期角膜情況、前房炎癥反應(yīng)等各因素對PCO的影響，以及各可能因素對術(shù)后視力回退程度的影響，計算OR值分析各因素的貢獻(xiàn)大小，應(yīng)用偏相關(guān)分析了解部分關(guān)鍵因素之間的相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)中除2眼使用PMMA硬性人工晶狀體外，其余均使用AMO AR40e疏水性丙烯酸酯三片式折疊人工晶狀體。行后囊膜拋光者27眼，未行拋光者20眼。3眼術(shù)畢時有少量晶狀體皮質(zhì)殘留。術(shù)后第1天前房炎癥反應(yīng)大多為輕度，僅有1眼為重度，可見纖維素性滲出。術(shù)后1個月除后囊膜拋光和未拋光各1眼本身存在后囊膜機(jī)化外，僅有1眼發(fā)生了輕度的PCO。術(shù)后1個月矯正視力為4.8±0.2。眼底正常者29眼，眼底異常者18眼，依次為高度近視眼底病變7眼、其他視網(wǎng)膜變性疾病4眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變和年齡相關(guān)性黃斑變性各3眼、其他視網(wǎng)膜血管疾病1眼。黃斑區(qū)異常17眼。術(shù)后2 a隨訪時矯正視力仍為4.8±0.2，有2眼發(fā)生瞳孔部分后粘連，發(fā)生PCO者25眼，18眼混濁已累及中心3 mm區(qū);25眼中珍珠型9眼，纖維型16眼;4眼已行YAG激光后囊膜切開術(shù)，后囊膜切開率8.5%。

2.2 后囊膜拋光對PCO的影響 行后囊膜拋光(27眼)和未行后囊膜拋光(20眼)2組研究對象之間在年齡、性別、白內(nèi)障類型、合并全身疾病等一般資料方面匹配性好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。后囊膜拋光組27眼中，10眼發(fā)生了PCO，其中有6眼混濁累及中心3 mm區(qū)，1眼已接受YAG激光后囊膜切開術(shù)治療;而未拋光組20眼中，15眼發(fā)生了PCO，其中11眼混濁累及中心3 mm區(qū)，3眼已接受YAG激光后囊膜切開術(shù)治療。經(jīng)Fisher確切概率法統(tǒng)計分析得出，2組間在有無發(fā)生PCO方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017);在混濁是否累及中心3 mm區(qū)方面的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)。拋光組與未拋光組在PCO發(fā)生類型方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后2 a隨訪時，后囊膜拋光組的矯正視力為4.8±0.4，未拋光組的矯正視力為4.7±0.5，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，將可能的各影響因素(包括性別、年齡、術(shù)前矯正視力、白內(nèi)障類型、有無眼底疾病、有無全身疾病、有無行后囊膜拋光、人工晶狀體類型、術(shù)后早期角膜情況、前房炎癥反應(yīng))代入方程后逐步篩選，發(fā)現(xiàn)僅有行后囊膜拋光是發(fā)生PCO以及混濁累及中心3 mm區(qū)的保護(hù)性因素，OR值分別為0.245(95%CI 0.067～0.898)和0.213(95%CI 0.058～0.785)，其他各因素均未達(dá)統(tǒng)計學(xué)顯著水平。

2.3 白內(nèi)障術(shù)后遠(yuǎn)期視力下降的影響因素分析

發(fā)生在瞳孔區(qū)的PCO可能對視功能產(chǎn)生不同程度的影響，從而導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期視力下降。雖然本組病例在術(shù)后1個月和術(shù)后2 a的總體矯正視力未變化，但對每只眼術(shù)后2 a和術(shù)后1個月的矯正視力比較，發(fā)現(xiàn)視力穩(wěn)定或提高31眼，不同程度下降12眼(9眼下降幅度為0.1～0.2，有3眼因患老年性黃斑變性和視神經(jīng)萎縮下降幅度較大，達(dá)1.1～1.9)，嚴(yán)重影響(以接受激光治療的病例代替)4眼。將術(shù)后視力變化分為3個等級，將各種可能的影響因素如合并眼底疾病、黃斑病變、全身疾病、白內(nèi)障類型、后囊膜拋光、PCO、累及中心3 mm區(qū)的PCO等與術(shù)后視力變化之間的關(guān)系行單因素分析，結(jié)果提示，累及中心3 mm區(qū)的PCO、眼底疾病和黃斑病變與術(shù)后視力變化之間的關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.785、6.444、6.444，P=0.020、0.040、0.040)。雖然多因素 Logistic回歸分析未達(dá)統(tǒng)計學(xué)顯著水平，偏相關(guān)分析的結(jié)果仍可支持相似的結(jié)果(累及中心3 mm區(qū)PCO r=0.396，P=0.008，眼底疾病和黃斑病變均為 r=－0.343，P=0.021)。進(jìn)一步行分層 χ2檢驗(yàn)得出，在無累及中心3 mm區(qū)PCO的病例中，眼底疾病或黃斑病變是術(shù)后視力下降的最大危險因素(OR值=12.25，95%CI 1.268～118.362，P=0.035)。關(guān)于PCO類型與術(shù)后視力變化之間的關(guān)系，與珍珠型PCO相比，雖然纖維型PCO引起視力下降的比例更高(纖維型44.4%，珍珠型18.2%)，但經(jīng) Fisher確切概率法統(tǒng)計顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

白內(nèi)障術(shù)后PCO形成的原因，是晶狀體前囊下和赤道部囊膜下殘留晶狀體上皮細(xì)胞增殖、遷移、分化及修復(fù)的結(jié)果?；A(chǔ)研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷、血-房水屏障破壞所致炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞因子等都參與了這一創(chuàng)傷修復(fù)過程。它的形成與殘留的上皮細(xì)胞數(shù)量、殘留皮質(zhì)多少、手術(shù)創(chuàng)傷程度及術(shù)后炎癥反應(yīng)輕重有關(guān)[4-5]。

由于位于視軸區(qū)的PCO可能對術(shù)后視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響，多年來，人們一直在探索防治PCO的各種方法。根據(jù)PCO形成的病理生理機(jī)制，只有盡量清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞和皮質(zhì)，阻止晶狀體上皮細(xì)胞向后囊中央遷移并抑制其增殖，才能從根本上預(yù)防術(shù)后PCO的發(fā)生[6]。基于以上兩方面，近年來，國內(nèi)外眾多學(xué)者不斷嘗試一些新方法來預(yù)防PCO的發(fā)生，經(jīng)實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)取得了一定的成效。這些方法包括:超聲乳化設(shè)備的更新，能夠?qū)崿F(xiàn)微切口、低手術(shù)創(chuàng)傷以降低術(shù)后炎癥反應(yīng);手術(shù)方式的改進(jìn)，如連續(xù)環(huán)形撕囊、囊膜拋光技術(shù)的應(yīng)用，囊袋張力環(huán)、密封囊灌洗技術(shù)的應(yīng)用;人工晶狀體材料和設(shè)計的改良，如應(yīng)用疏水性丙烯酸酯材料及后凸、直角邊緣設(shè)計的人工晶狀體;以及各種抗代謝藥物和生物制劑的預(yù)防性應(yīng)用以抑制晶狀體上皮細(xì)胞增殖等[3，7-8]。以上一些研究雖然取得了可喜的成績，但仍存在許多需要解決的問題，有些方法由于經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的原因現(xiàn)階段還不能在臨床上廣泛應(yīng)用，因此目前還沒有真正發(fā)現(xiàn)一種能夠預(yù)防PCO的安全有效方法。

為了盡量清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞和皮質(zhì)，本研究部分患者術(shù)中在白內(nèi)障摘出后應(yīng)用直的注吸針頭仔細(xì)進(jìn)行了后囊膜的機(jī)械拋光，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。單因素分析結(jié)果顯示，后囊膜拋光可顯著降低白內(nèi)障術(shù)后PCO發(fā)生的比例和嚴(yán)重程度，從而使需行激光治療的比例下降。多因素分析結(jié)果也提示，在各因素中，后囊膜拋光是影響PCO發(fā)生以及混濁累及中心3 mm的最主要因素。雖然囊膜拋光技術(shù)在臨床上應(yīng)用已有10余年的時間，其對PCO的抑制作用也被廣大眼科醫(yī)師所認(rèn)可，但查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)臨床研究報道仍然較少，并且基本上全部為前囊膜拋光與PCO的研究[9-10]，后囊膜拋光究竟能不能對PCO的形成起到抑制作用，仍缺乏文獻(xiàn)支持。本組病例研究顯示，后囊膜拋光技術(shù)可以減輕PCO發(fā)生，其機(jī)理可能是:術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞是PCO形成的主要來源，后囊膜拋光盡量徹底清除了殘留在赤道部和后囊膜上附著的晶狀體上皮細(xì)胞本身，使可以增殖的晶狀體上皮細(xì)胞數(shù)目減少;術(shù)后殘留的晶狀體皮質(zhì)作為細(xì)胞外基質(zhì)對于細(xì)胞分裂具有協(xié)同作用，既可黏附上皮細(xì)胞、色素、蛋白顆粒，又可作為晶狀體上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的支架。后囊膜拋光盡量徹底清除了殘留的晶狀體皮質(zhì)，改變了有利于晶狀體上皮細(xì)胞增殖的微環(huán)境[4]?？梢钥隙?，術(shù)中行后囊膜拋光，可以降低術(shù)后PCO的發(fā)生率，并減輕PCO的嚴(yán)重程度。只要掌握好操作技巧及適應(yīng)證，此方法是安全而有效的。

據(jù)既往文獻(xiàn)報道，合并糖尿病、人工晶狀體類型、術(shù)后前房炎癥反應(yīng)等也是術(shù)后PCO發(fā)生的重要影響因素[11-12]，然而，本研究僅顯示后囊膜拋光一個有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素與PCO發(fā)生相關(guān)，其原因可能是由于樣本量較小，其他各因素的多樣性不夠，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析未能得出與PCO的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)。在今后的研究中還需要擴(kuò)大樣本量、增加關(guān)鍵影響因素的多樣性、更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計以得出更加客觀的結(jié)論。

白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生可能對患者的視覺質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響，這也是PCO防治研究的意義所在。本研究中白內(nèi)障術(shù)后遠(yuǎn)期視力下降的影響因素分析表明，術(shù)后發(fā)生累及中心3 mm區(qū)PCO可導(dǎo)致術(shù)后遠(yuǎn)期視力下降，與Buehl等[13]報道中心區(qū)域(閱讀狀態(tài)瞳孔直徑或3 mm)的PCO與視功能關(guān)系顯著的結(jié)果一致;此外，高度近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性等視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病仍然是影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的重要原因。然而在實(shí)際生活中，PCO對患者視功能的影響不僅限于視力下降，還對其對比敏感度、雙眼視覺功能、色覺等產(chǎn)生影響。在PCO形成早期，患者的視力下降并不明顯，但后囊中央輕度的混濁特別是珍珠樣小體對入射光可產(chǎn)生類似馬賽克效應(yīng)，導(dǎo)致入射光散射，對比敏感度明顯下降，此時視覺質(zhì)量已受到了很大影響[14]。王軍等[15]、Tan 等[16]在矯正視力好于0.8的PCO患者Nd:YAG激光治療后檢測對比敏感度與視力的改善不平行，認(rèn)為在早期的PCO中對比敏感度是更敏感的視功能指標(biāo)。因此，在臨床工作中可能需要進(jìn)一步引入對比敏感度、立體視覺、色覺等更加全面、客觀的評價指標(biāo)，或設(shè)計開發(fā)主觀評價量表以完善視覺質(zhì)量的評價體系，同時觀察是否存在影響視功能的其他原因如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病，評價PCO對視功能的影響程度，指導(dǎo)激光后囊膜切開術(shù)治療時機(jī)的選擇。

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