南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院前救治情況分析

唐文杰，孫海晨，聶時南，劉紅梅，邵旦兵，李百強，許寶華，王慧娟

(衛(wèi)生管理)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院院前救治情況分析

唐文杰，孫海晨，聶時南，劉紅梅，邵旦兵，李百強，許寶華，王慧娟

回顧性分析近幾年對患者進行的院前救護，探討軍隊三級醫(yī)院院前救護不同于地方醫(yī)院的特殊之處，指出舊運作模式的缺陷，并對軍隊醫(yī)院在和平時期院前救治的模式進行分析，認為要充分利用地方已有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強基層單位、基層人員和重點人員的培訓工作，將基礎(chǔ)培訓工作制度化、常規(guī)化，以提高院前救護水平，從而進一步提高軍隊醫(yī)院的整體保障力和戰(zhàn)斗力。

軍隊醫(yī)院;三級醫(yī)院;院前救治;心肺復蘇

0 引 言

院前救護是急診醫(yī)學的一個重要組成部分，醫(yī)院雖不承擔常規(guī)的院前救護任務，但特殊情況下仍然要實施院前救護。軍隊醫(yī)院，特別是軍隊三級醫(yī)院，由于其性質(zhì)的特殊性，平時與地方醫(yī)院一樣承擔常規(guī)的醫(yī)療、教學和科研任務，但還要承擔轄區(qū)內(nèi)的各項院前救護工作。本文將我科近幾年對患者進行的院前救護作一回顧性分析，以分析其特殊性，并將軍隊醫(yī)院在和平時期進行院前救治的模式作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1996年1月至2010年9月，我科院前救治56例患者，其中男38例，女18例，年齡23～81歲。

1.2 分類 將院前救護患者分成A、B、C 3類，A類患者為突發(fā)呼吸心跳驟?；蚣磳⑼Ｖ?，需立即實施現(xiàn)場心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)者;B類為急、危重患者，雖不需實施現(xiàn)場CPR，但也必須進行緊急救治和處理者;C類為一般轉(zhuǎn)運患者，無須立即實施特殊處置。本組56例患者中，A類28例，占50.0%;B類21例，占37.5%; C類7例，占12.5%。

2 結(jié) 果

A類患者中 CPR成功 16例(16/28)，占57.1%，失敗12例(12/28)，占42.9%。16例CPR成功者中，未能腦復蘇7例(7/16)，占43.8%，當天或數(shù)天后院內(nèi)死亡。A類患者總死亡19例，死亡率為67.9%(19/28)，總存活率32.1%(9/28)。B類和C類無死亡患者。

A類CPR成功者中，14例為醫(yī)院附近的突發(fā)事件(醫(yī)護人員能跑步前往)，2例為驅(qū)車前往，但現(xiàn)場有醫(yī)務人員實施CPR。凡需醫(yī)護人員驅(qū)車前往，現(xiàn)場未對患者進行CPR，12例患者無一例存活，死亡率達100%(12/12)。

A類28例患者中，16例CPR成功者均為心跳呼吸驟停即刻、或5 min內(nèi)即得到專業(yè)的CPR救治，并在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)至搶救室進行進一步的高級生命支持(advanced life support，ALS)等后續(xù)治療，12例患者為發(fā)病時無現(xiàn)場目擊者，或未作任何處理，CPR救治時間均在發(fā)病10 min以后。

B類和C類患者因不涉及現(xiàn)場CPR，無一例死亡，也未統(tǒng)計具體處置時間。

3 討 論

本組A類患者比例較大，遠大于以往的很多報道［1］，主要與部隊三級醫(yī)院承擔的任務不同有關(guān)，轄區(qū)內(nèi)一般負責干休所離休干部的保健、預防和治療任務，并且離休干部除了高齡外，大多還伴有多種基礎(chǔ)疾病，因此危重癥發(fā)生時，往往病情緊急、危重，預后也較差。根據(jù)這些特點，對部隊三級醫(yī)院的院前急救模式做相應調(diào)整，以便更好實現(xiàn)“為兵服務、為老干部服務”的宗旨。

眾所周知，人類大腦缺氧4～6 min即可出現(xiàn)不可逆損害，如果患者心跳呼吸驟停10 min內(nèi)得到確切有效的CPR救治，其救治成功率較理想，如超過10 min再實施救治，則成功復蘇的概率幾乎為零，即使部分患者自主心跳能恢復，但最后腦復蘇幾乎不可能，患者仍將在數(shù)小時至數(shù)十小時內(nèi)死亡。本組有7例患者屬于這種情況，最后仍然腦死亡。

目前，急診醫(yī)學概念中已將急、危重病的救治延伸為“現(xiàn)場救治”和轉(zhuǎn)運途中的“不間斷救治”［2－4］，這就要求一線醫(yī)務人員和基礎(chǔ)醫(yī)務人員，如社區(qū)醫(yī)師、干休所醫(yī)務人員和企事業(yè)單位門診部醫(yī)務人員等，遇到此類急、危重病患者時，必須改變陳舊觀念，開展現(xiàn)場救治，而不能僅是電話求救，派車轉(zhuǎn)運了事。但由于各種原因，大多數(shù)基層單位既缺乏訓練有素的技術(shù)人員，又缺乏相應的器械、設備和藥品，而且這種狀況在相當長的時間內(nèi)不能解決，這就要求部隊衛(wèi)生行政管理部門改變長期以來的運作模式，以新的方式和模式來適應新的形勢。

根據(jù)我國有關(guān)規(guī)定，院前救護的管理和運作由各級政府負責，并直接組織和實施，而非各醫(yī)院常規(guī)職責，醫(yī)院平時并不需承擔院前救護工作(特殊情況下除外)，但醫(yī)院可以作為急診醫(yī)療服務體系(emergency medical service system，EMSS)救護網(wǎng)絡中的一個分站，參與整個救護網(wǎng)絡的建設和運作，由救護總站(120)統(tǒng)一調(diào)配使用。軍內(nèi)也有作者提出，將一部分軍隊醫(yī)院職能交地方成熟職能部門(如120的EMSS)托管，以節(jié)省資源，更加集中人力和財力做好必要的保障工作［5］?，F(xiàn)已有部分部隊醫(yī)院加入120急救網(wǎng)絡，取得較好的經(jīng)濟、社會效益。

目前，各基層單位發(fā)生急危重情況往往立即呼叫定點醫(yī)院急診科，但醫(yī)院急診科又大多無專門的救護車和出診醫(yī)師，先匯報醫(yī)院值班室或備班主任后再調(diào)配車輛、人員，往往耽擱時間，使患者失去搶救的機會。因此，應改變以往的模式，由當?shù)蒯t(yī)務室在現(xiàn)場救治的同時，直接呼叫地方120，并報告定點或就近醫(yī)院急診科做好接收準備，3條線同時進行。由于地方政府已經(jīng)逐漸認識到EMSS建設的重要性，地方的院前救護體系已得到快速的建設和完善，我們要充分利用這個現(xiàn)有的平臺，以提高救治效率［6］。

對于軍隊三級醫(yī)院而言，重要的是對醫(yī)務室等基層單位醫(yī)務人員、工作人員以及家屬進行急診急救知識培訓，經(jīng)濟和社會效益均好，優(yōu)于定點醫(yī)院獨自承擔院前救護任務［7］。2006年，國內(nèi)外專家首次提出，要著力培訓基層醫(yī)務人員及高危人群家屬和身邊工作人員，軍內(nèi)外已有部分單位開展了此項工作，并提出了類似觀點和方法［6］。“管委會式”平行型組織結(jié)構(gòu)，是指三甲醫(yī)院急診科與對口小醫(yī)院(包括干休所等)進行結(jié)對幫帶，培訓醫(yī)務人員和高危人群家屬，并接收患者等，提高效率，反響很好。本組患者中，需要立即實施現(xiàn)場CPR的A類患者明顯偏多，16例復蘇成功者證明了這種模式運作下的良好效果;而12例失敗的患者則說明了對初級人員培訓的重要性。

普及培訓工作可以國際心肺復蘇指南為基礎(chǔ)，結(jié)合創(chuàng)傷救治和災難應對等內(nèi)容［8］，以我國急診醫(yī)學泰斗王一鏜教授提出的“三分提高，七分普及”、“三分業(yè)務，七分組織”以及“三分處置，七分預防”為原則，以“迅速、有效、準確”六字方針為指導，進行有針對性的培訓，以提高院前救治水平［7］。國內(nèi)也逐漸有人報道此類模式的有效性和成功經(jīng)驗，值得推廣［3－4，9－10］。同時，由于急診醫(yī)學和急診科室的發(fā)展，已能應對很多急危重癥患者，但對于一些突發(fā)事件、大規(guī)模公共衛(wèi)生事件，患者數(shù)量及傷病情復雜程度可能遠遠超過單個或當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)常規(guī)工作的負荷，為應對這些可能的災難事件，平時就必須對各級相關(guān)人員進行制度化和常規(guī)化的培訓。

總之，觀念的更新，舊模式改進，充分利用現(xiàn)有的地方公共資源，結(jié)合部隊實際，大力開展重點人群、重點單位的普及培訓工作，把普及培訓工作制度化、常規(guī)化，逐漸面向全軍、全民，是提高院前救治成功率的切實有效方法，也是為更好地實現(xiàn)“為兵服務、為老干部服務”，切實提高我軍保障力和戰(zhàn)斗力宗旨的保證。

［1］ 李百強，孫海晨，錢小明，等.不同指南指導下成功心肺腦復蘇49例回顧分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2008，20(12): 761-763.

［2］ 孫海晨.急診醫(yī)學的概念與內(nèi)涵［J］.醫(yī)學研究生學報，2007，20(6):561-562.

［3］ 王與榮，孫海晨，申 萍.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急診運行模式與安全管理的做法［J］.醫(yī)學研究生學報，2009，22(5):522-524.

［4］ 孫海晨，邵旦兵，王慧娟，等.批量傷員急救流程的優(yōu)化［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(2):104-106.

［5］ 韓 鵬，徐力鵬，張藝平.軍隊醫(yī)療保障新模式的構(gòu)建［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(9):826-827.

［6］ 楊國斌，易學明，徐曉莉，等.軍隊醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)新模式［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(9):803-805.

［7］ 邵旦兵，孫海晨.災難救援醫(yī)學教育系統(tǒng)的進展［J］.中國急救醫(yī)學，2009，29(1):86-90.

［8］ 唐文杰，孫海晨.從“9·11”恐怖襲擊中得出的經(jīng)驗教訓——淺談大城市類似救災特點［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23 (3):298-300.

［9］ 陽世宇，唐代彬，陳淑波，等.急診醫(yī)療服務體系在救治嚴重多發(fā)傷中的應用［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23(8):860-861.

［10］ 王慧娟，王莉玫，居雪婷，等.53例心肺腦復蘇的急救與護理［J］.醫(yī)學研究生學報，2010，23(7):750-753.

Exploration of the operational mode of prehospital rescue in grade-3 army hospitals

TANG Wen-jie，SUN Hai-chen，NIE Shi-nan，LIU Hong-mei，SHAO Dan-bing，LI Bai-qiang，XU Bao-hua，WANG Hui-juan
(Department of Emergency Medicine，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command，PLA，Nanjing210002，Jiangsu，China)

This article presents a retrospective analysis of the prehospital rescue cases in our hospital in the past few years.It points out the characteristic differences of prehospital rescue in a grade-3 army hospital from that in a civilian hospital and the deficiencies of the traditional operational mode.Based on the exploration of a peacetime operational mode of prehospital rescue in the army hospital，it holds that full use should be made of the existing medical resources in the local civilian hospitals，and particular emphasis should be placed on the regularized training of the key members in the basic units，so as to promote prehospital rescue and thus enhance the overall medical support capacity of the army hospital.

Army hospital;Grade-3 hospital;Prehospital rescue;Cardiopulmonary resuscitation

R821.13

A

1008-8199(2012)01-0069-03

南京軍區(qū)人才培養(yǎng)“122工程”項目基金(JQZD200905)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科［唐文杰(醫(yī)學碩士)、孫海晨、聶時南、劉紅梅、邵旦兵、李百強、許寶華、王慧娟］

聶時南，E－mail:shn_nie@sina.com

2011-01-22;

2011-02-12)

(責任編輯:張 銳;英文編輯:羅永合)