Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的遠(yuǎn)期療效

葉長華 厲 君 周 丹 林 丁

硅油填充常用于聯(lián)合經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，繼發(fā)性青光眼是這種手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一。術(shù)后眼內(nèi)硅油引起的瞳孔阻滯是導(dǎo)致眼壓升高的常見原因。已有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率為5%～20%[1-4]。盡管大部分經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓經(jīng)藥物治療得到控制，但仍有部分患者需要手術(shù)治療，青光眼房水引流裝置植入術(shù)是治療這類難治性青光眼的首選[5-6]。本文觀察經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓，經(jīng)最大可耐受的抗青光眼藥物治療無效，同時(shí)眼底病專科會(huì)診暫時(shí)不能取出眼內(nèi)硅油，對(duì)這部分患者在顳下方植入Ahmed青光眼閥(Ahmed glaucoma valve，AGV)，觀察其臨床降眼壓療效，并與無眼內(nèi)硅油填充的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性臨床研究，研究對(duì)象為2007年9月至2011年6月在我院施行經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)性青光眼、經(jīng)最大耐受抗青光眼藥物治療無效患者27例(27眼);其中聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)患者(硅油組)11例(11眼)，硅油為德國產(chǎn)，黏度為5000 centstroke;無眼內(nèi)硅油填充者(對(duì)照組)16例(16眼)。硅油組病例為經(jīng)眼底病專科會(huì)診考慮有視網(wǎng)膜再脫離風(fēng)險(xiǎn)暫時(shí)不能取出眼內(nèi)硅油者，但在玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)中已施行睫狀體光凝術(shù)者排除在本研究之外。術(shù)前兩組患者間的年齡、性別、晶狀體狀態(tài)、診斷類型、既往手術(shù)次數(shù)、術(shù)前眼壓、使用抗青光眼藥物數(shù)量、術(shù)前矯正視力、玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后時(shí)間、術(shù)中絲裂霉素C使用時(shí)間、以及術(shù)后隨訪時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。

1.2 方法 對(duì)符合上述條件的病例均施行AGV植入術(shù)(AGV均為FP7型)，手術(shù)由同一術(shù)者操作，手術(shù)操作參照文獻(xiàn)[7]，所有病例的手術(shù)部位為顳下象限，以減少眼內(nèi)硅油經(jīng)引流管溢出;術(shù)中用8-0可吸收縫線“8”字縫扎引流管，術(shù)后縫線逐漸松解，以減少術(shù)后早期低眼壓、淺前房的發(fā)生[8]。記錄手術(shù)前患者資料:年齡、性別、晶狀體狀態(tài)、診斷類型、手術(shù)治療史、眼壓(Goldmann眼壓計(jì))、抗青光眼藥物數(shù)量、裸眼視力及最佳矯正視力。術(shù)后記錄眼壓、抗青光眼藥物數(shù)量、裸眼視力及最佳矯正視力、術(shù)后并發(fā)癥，時(shí)間為術(shù)后1 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，1 a之后每半年記錄1次。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]，手術(shù)成功的定義為術(shù)后使用或不使用抗青光眼藥物，眼壓在6～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)之間，而沒有眼球萎縮等破壞視功能的嚴(yán)重并發(fā)癥，不需要實(shí)施其他抗青光眼手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間連續(xù)性參數(shù)的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用χ2檢驗(yàn)，累積成功率采用Kaplan-Meier分析計(jì)算檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 硅油組術(shù)后最后一次隨訪眼壓(26.55 ±3.70)mmHg，與術(shù)前(42.09 ±4.91)mmHg比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.731，P=0.000);對(duì)照組術(shù)后最后一次隨訪眼壓(20.25±6.39)mmHg，與術(shù)前(41.63 ±5.46)mmHg比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.380，P=0.000)。兩組術(shù)后最后一次隨訪眼壓比較，硅油組高于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.935，P=0.007)。

2.2 術(shù)后抗青光眼藥物的使用 硅油組術(shù)后使用抗青光眼藥物(1.55±1.51)種，與術(shù)前(3.45±0.52)種比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.860，P=0.003);對(duì)照組術(shù)后使用抗青光眼藥物(1.38±1.46)種，與術(shù)前(3.06 ±0.77)種比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.796，P=0.002)。但兩組術(shù)后最后一次隨訪使用抗青光眼藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.295，P=0.771)。

2.3 成功率 所有患者在施行AGV植入術(shù)后至少隨訪6個(gè)月，硅油組隨訪(13.09±7.01)個(gè)月，對(duì)照組隨訪(12.38±6.38)個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月的累積成功率:硅油組分別為64%、36%、18%、0%;對(duì)照組分別為 93%、71%、53%、18%;2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。

2.4 視力 硅油組術(shù)前與術(shù)后最后一次隨訪最佳矯正視力比較，無明顯改變;對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后最后一次隨訪最佳矯正視力比較，無明顯改變。兩組術(shù)后最后一次隨訪最佳矯正視力比較，差異不大。

2.5 并發(fā)癥 硅油組和對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的眼數(shù)分別為5眼和6眼。低眼壓性淺前房:硅油組0眼，對(duì)照組2眼，均于2周內(nèi)自然恢復(fù);滲出性脈絡(luò)膜脫離/脈絡(luò)膜上腔出血:硅油組1眼，對(duì)照組2眼，經(jīng)保守治療后脈絡(luò)膜復(fù)位、出血吸收;引流管堵塞:硅油組1眼，需手術(shù)切除;引流管與角膜接觸:硅油組1眼，對(duì)照組1眼，均需施行引流管調(diào)位術(shù);結(jié)膜糜爛、引流管暴露:硅油組2眼，對(duì)照組1眼，均施行異體鞏膜瓣遮蓋術(shù)。

3 討論

經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性青光眼的機(jī)制是多方面的和非常復(fù)雜的[1，4，9]。術(shù)后早期眼壓升高的常見原因包括:手術(shù)的炎癥反應(yīng)、鞏膜硅膠外加壓導(dǎo)致的淺層鞏膜靜脈回流障礙及眼前段缺血、術(shù)中廣泛視網(wǎng)膜光凝、視網(wǎng)膜手術(shù)引起的睫狀體腫脹或脈絡(luò)膜滲出。術(shù)后早期眼壓升高經(jīng)藥物治療大多數(shù)眼壓可控制。術(shù)后晚期眼壓升高的常見原因包括:眼內(nèi)硅油填充引起的瞳孔阻滯、乳化的硅油堵塞小梁網(wǎng)、葡萄膜炎、虹膜新生血管、虹膜周邊前粘連以及皮質(zhì)類固醇激素的長時(shí)間使用。此期單純使用藥物治療僅1/3患者可控制眼壓，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)。可選擇常用的手術(shù)方法有眼內(nèi)硅油取出術(shù)、小梁切除術(shù)、睫狀體光凝術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道57%～68%患者硅油取出術(shù)后眼壓得到控制[10-11]，但 Moisseiev 等[12]研究發(fā)現(xiàn)僅有 9%患者硅油取出術(shù)后眼壓下降。另外硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再次脫離的發(fā)生率為11%～33%[11，13]，特別是在視網(wǎng)膜玻璃體術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，需慎重施行硅油取出術(shù)。由于視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)以及眼外傷等原因，球結(jié)膜瘢痕廣泛，加上眼內(nèi)硅油的存在，小梁切除術(shù)的成功率非常低。由于睫狀體光凝術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的眼球萎縮及視功能喪失，因此僅限于絕對(duì)期青光眼的治療[9]。

本研究中硅油組患者均為經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓，且經(jīng)最大可耐受的抗青光眼藥物治療無效，同時(shí)眼底病?？茣?huì)診暫時(shí)不能取出眼內(nèi)硅油者。我們綜合權(quán)衡硅油取出術(shù)、小梁切除術(shù)及睫狀體光凝術(shù)的利與弊，對(duì)這部分患者施行AGV植入術(shù)。為減少眼內(nèi)硅油經(jīng)引流管溢出，本研究術(shù)中將AGV植入于顳下象限。盡管由于患者體位的改變、晶狀體的狀態(tài)等原因，硅油進(jìn)入前房后可進(jìn)入引流管，但一般不會(huì)引起引流管的堵塞[14]。本研究結(jié)果也顯示，硅油組在AGV植入術(shù)后眼壓明顯下降，術(shù)后抗青光眼藥物的使用也明顯減少;但與對(duì)照組相比，硅油組最后一次隨訪眼壓高于對(duì)照組。硅油組在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月的累積成功率分別為64%、36%、18%、0%，低于對(duì)照組的累積成功率(93%、71%、53%、18%)。低于 Al-Jazzaf等[3]和 Ishida 等[15]報(bào)道的累積成功率。說明眼內(nèi)硅油的存在影響AGV植入術(shù)的療效。與上述研究結(jié)果比較，本研究硅油組的累積成功率較低，可能與青光眼類型的構(gòu)成比不同以及病例數(shù)過少有關(guān)。

眼內(nèi)填充硅油引起高眼壓的機(jī)制是多方面的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)硅油填充是AGV植入術(shù)失敗的潛在危險(xiǎn)因素，而與晶狀體狀態(tài)、術(shù)中絲裂霉素C接觸時(shí)間等無關(guān)。眼內(nèi)硅油填充引起AGV植入術(shù)失敗率高的可能原因，一方面是硅油本身對(duì)引流盤周圍組織的慢性刺激，加速引流盤周圍纖維包裹的形成，影響房水的滲漏。盡管在手術(shù)中將AGV植入于顳下象限，由于患者體位的改變、晶狀體的狀態(tài)等原因，難以避免硅油進(jìn)入前房后經(jīng)引流管溢出到引流盤周圍。已有報(bào)道在AGV植入后眼內(nèi)硅油經(jīng)引流管溢出至結(jié)膜下及眼眶[16]。本研究硅油組失敗病例，進(jìn)行引流盤外包裹切除時(shí)，發(fā)現(xiàn)只要其前房有硅油的患者，包裹內(nèi)均積聚有硅油。另一方面，眼內(nèi)填充硅油引起的慢性炎癥也不容忽視。Ishida等[15]觀察發(fā)現(xiàn)，硅油組在術(shù)后需要使用糖皮質(zhì)類固醇激素滴眼液的時(shí)間長于對(duì)照組。

在并發(fā)癥方面，硅油組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常見的并發(fā)癥有:低眼壓性淺前房、滲出性脈絡(luò)膜脫離/脈絡(luò)膜上腔出血、引流管堵塞、引流管與角膜接觸、結(jié)膜糜爛及引流管暴露等。Ishida等[15]研究中發(fā)現(xiàn)硅油組AGV植入術(shù)后滲出性脈絡(luò)膜脫離發(fā)生率較低，認(rèn)為眼內(nèi)硅油的存在有防止AGV植入術(shù)后滲出性脈絡(luò)膜脫離發(fā)生的作用。但在本研究中硅油組與對(duì)照組均有術(shù)后滲出性脈絡(luò)膜脫離的病例。

綜上所述，在顳下方植入AGV能有效控制經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)后的繼發(fā)性青光眼。這種在顳下方植入AGV的手術(shù)方式在玻璃體切割術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)后高眼壓，經(jīng)眼底病?？茣?huì)診考慮有視網(wǎng)膜再脫離風(fēng)險(xiǎn)暫時(shí)不能取出眼內(nèi)硅油者同樣有效。但是由于眼內(nèi)硅油的存在，手術(shù)成功率低于眼內(nèi)無硅油填充的患者。

1 Barr CC，Lai MY，Lean JS，Linton KL，Trese M，Abrams G，et al.Postoperative intraocular pressure abnormalities in the silicone study[J].Ophthalmology，1993，100(11):1629-1635.

2 Jonas JB，Knorr HL，Rank RM，Budde WM.Intraocular pressure and silicone oil endotamponade[J].J Glaucoma，2001，10(2):102-108.

3 Al-Jazzaf AM，Netland PA，Charles S.Incidence and management of elevated intraocular pressure after silicone oil injection[J].J Glaucoma，2005，14(1):40-46.

4 曾 軍，唐羅生，朱曉華，郭小健，高 玲，陳百華.眼內(nèi)硅油填充術(shù)后致高眼壓原因分析[J].眼視光學(xué)雜志，2006，8(4):231-232.

5 魏雁濤，卓業(yè)鴻，王 梅，李軼擎，柴 芳，葛 堅(jiān).Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療難治性青光眼手術(shù)療效[J].中華顯微外科雜志，2009，32(1):78-80.

6 陳 虹，張舒心，劉 磊，林 丁，唐 炘，孫 麗，等.Ahmed青光眼閥植入術(shù)的中遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中華眼科雜志，2005，41(9):796-802.

7 Coleman AL，Hill R，Wilson MR，Choplin N，Kotas-Neumann R，Tam M，et al.Initial clinical experience with the ahmed glaucoma valve implantation[J].Am J Ophthalmol，1995，120(1):23-31.

8 Kee C.Prevention of early postoperative hypotony by partial ligation of silicone tube in ahmed glaucoma valve implantation[J].J Glaucoma，2001，10(6):466-469.

9 Honavar SG，Goyal M，Majji AB，Sen PK，Naduvilath T，Dandona L.Glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complicated retinal detachments[J].Ophthalmology，1999，106(1):169-176.

10 Nguyen QH，Lloyd MA，Heuer DK，Baerveldt G，Minckler DS，Lean JS，et al.Incidence and management of glaucoma after intravitreal silicone oil injection for complicated retinal detachments[J].Ophthalmology，1992，99(10):1520-1526.

11 Casswell AG，Gregor ZJ.Silicone oil removal.I.The effect on the complications of silicone oil[J].Br J Ophthalmol，1987，71(12):893-897.

12 Moisseiev J，Barak A，Manaim T，Treister G.Removal of silicone oil in the management of glaucoma in eyes with emulsified silicone[J].Retina，1993，13(4):290-295.

13 Valone J Jr，McCarthy M.Emulsified anterior chamber silicone oil and glaucoma[J].Ophthalmology，1994，101(12):1908-1912.

14 Minckler D.Silicone oil glaucoma[J].J Glaucoma，2001，10(1):51-54.

15 Ishida K，Ahmed II，Netland PA.Ahmed glaucoma valve surgical outcomes in eyes with and without silicone oil endotamponade[J].J Glaucoma，2009，18(4):325-330.

16 Morales J，Shami M，Craenen G，Wentlandt TF.Silicone oil regressing through an inferiorly implanted Ahmed valve[J].Arch Ophthalmol，2002，120(6):831-832.