有晶狀體眼虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)后遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量△

劉彩娟 譚少健 李 霞 唐東永 黃寶宇 梁 皓

準(zhǔn)分子激光近視矯正手術(shù)對于輕中度近視患者手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可[1-2]，但不適合伴有角膜薄的高度近視患者。對于這部分患者目前國內(nèi)外廣泛采用有晶狀體眼人工晶狀體(phakic intraocular lens，PIOL)植入術(shù)來矯正[3]，使患者達(dá)到提高視覺質(zhì)量和脫鏡的目的。由于PIOL植入術(shù)是在有晶狀體眼內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，因此特別需要了解眼內(nèi)植入PIOL后患者的視覺質(zhì)量的改善情況及遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。自2005年11月以來有晶狀體眼虹膜固定型人工晶狀體(verisyse iris-fixated phakic intraocular lens，Verisyse PIOL)植入術(shù)已在我院成功開展，術(shù)后早期已被證明安全有效，且預(yù)測性好[4]，但術(shù)后遠(yuǎn)期臨床療效目前尚未進(jìn)行系統(tǒng)觀察，因此本研究對PIOL植入眼內(nèi)后遠(yuǎn)期視覺質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行分析，同時分析影響視力的因素，為高度近視患者手術(shù)選擇提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我中心自2005年開展了Verisyse PIOL植入術(shù)矯正高度近視，手術(shù)患者均為來源于準(zhǔn)分子激光中心不適合角膜屈光手術(shù)的患者，手術(shù)均由同一名手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，手術(shù)方法一致，人工晶狀體度數(shù)均由相同的儀器測出，患者合作性好。隨機(jī)選擇術(shù)后隨訪3 a以上的患者20例(40眼)進(jìn)行研究，其中男9例，女11例;年齡18～38歲，平均25.2 歲;隨訪時間3～6 a，平均 4.5 a。

1.2 植入材料 植入材料為前房型Verisyse PIOL，其光學(xué)區(qū)直徑根據(jù)所矯正的屈光度不同分為直徑5.0 mm和6.0 mm兩型，PIOL屈光度采用專用計算軟件VeriCalc 1.1計算獲得。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)由同一醫(yī)師完成，術(shù)前30 min匹羅卡品縮瞳，鹽酸奧布卡因表面麻醉后做上方長5.5～6.5 mm鞏膜隧道切口，分別于3點(diǎn)鐘位和9點(diǎn)鐘位做長約1.2 mm的透明角膜輔助切口，注入黏彈劑，主切口植入PIOL后旋轉(zhuǎn)至水平瞳孔中央位，用植入鑷夾住晶狀體，同時用虹膜固定鉤通過輔助切口分別將鼻側(cè)和顳側(cè)少量中周部虹膜挑起，鉗夾于人工晶狀體襻的“爪”縫中，上方主切口緣做預(yù)防性虹膜周切，清除黏彈劑后切口自閉。

1.4 觀察項目 術(shù)前、術(shù)后1個月、4.5 a觀察患者裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best spectacle-corrected visual acuity，BSCVA)、等效球鏡(spherical equivalent，SE)度數(shù)、散光度、氣動眼壓、前房深度、角膜地形圖、PIOL位置、瞳孔形態(tài)、虹膜變化、晶狀體的變化及眼底情況，并行患者滿意度調(diào)查。通過術(shù)后4.5 a和自身術(shù)前及術(shù)后1個月術(shù)眼情況對照分析，了解該P(yáng)IOL遠(yuǎn)期的安全性及有效性。滿意度問卷調(diào)查表[5-6]是在蘇格蘭Dundee大學(xué)角膜病和準(zhǔn)分子激光研究中心所使用的調(diào)查表基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，制成更適合我們使用的評價表，用于檢查術(shù)后患者的主觀視覺情況。術(shù)后視功能量表總體分為3個方面，即白天主觀視覺、夜間主觀視覺、術(shù)后調(diào)節(jié)力。Vilaseca等[7]觀察45例患者(其中9例Verisyse PIOL植入術(shù)后)術(shù)后多個時間點(diǎn)視覺質(zhì)量恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月時隨角膜切口的恢復(fù)及眼部情況的穩(wěn)定，患者視力指標(biāo)變化趨于穩(wěn)定，因此，可將術(shù)后1個月時的隨訪指標(biāo)作為早期參照與長期隨訪觀察指標(biāo)進(jìn)行對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，患者術(shù)前、術(shù)后情況比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 術(shù)前 UCVA≤0.15者40眼(100.0%);BSCVA≥0.5 者24眼(60.0%)，BSCVA≥0.8者11 眼(27.5%)。術(shù)后 1個月，UCVA≥0.5者 33 眼(82.5%)，UCVA≥0.8 者 21 眼(52.5%);BSCVA≥0.5者 40 眼(100.0%)，BSCVA≥0.8 者 30 眼(75.0%)。術(shù)后 4.5 a，1 眼 PIOL 摘出，UCVA≥0.5者 34 眼(87.2%)，UCVA≥0.8 者 21 眼(53.8%);BSCVA≥0.5 者 39 眼(100.0%)，BSCVA≥0.8 者 32眼(82.1%)。術(shù)后4.5 a和術(shù)前相比，UCVA 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.73，P=0.00)，BSCVA 差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.52，P=0.00);術(shù)后4.5 a 和術(shù)后 1 個月相比，UCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.70，P=0.49)，BSCVA 差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.71，P=0.10);術(shù)后1個月UCVA、BSCVA與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.94、6.38，P=0.00、0.00)。術(shù)后視力較術(shù)前提高顯著，術(shù)后長期隨訪視力保持穩(wěn)定。

術(shù)后4.5 a，28 眼(70.0%)UCVA 等于或高于術(shù)前BSCVA，7眼(17.5%)UCVA低于術(shù)前BSCVA視力表1行視力，5眼(12.5%)UCVA低于術(shù)前BSCVA視力表2行以上。術(shù)后4.5 a UCVA和術(shù)前BSCVA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.67，P=0.87)。術(shù)后4.5 a多數(shù)患者UCVA可達(dá)到或超過術(shù)前BSCVA，手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)測性好。

2.2 屈光度 術(shù)前SE為(－14.48±4.48)D;術(shù)后1個月為(－0.31 ±0.55)D;術(shù)后4.5 a，除 PIOL 摘出的1眼外，39眼 SE 為0～－1.25(－0.34±0.35)D，38眼SE在預(yù)期的0～－1 D之間。術(shù)后4.5 a和術(shù)后1個月SE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.25，P=0.80)。術(shù)前散光度為(1.46 ±0.81)D，術(shù)后 1個月為(1.57 ±0.81)D，術(shù)后4.5 a為(1.31 ±0.67)D;術(shù)前和術(shù)后4.5 a散光度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.57，P=0.12);術(shù)后 1 個月和術(shù)后 4.5 a 散光度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.12，P=0.03)。

2.3 隨訪調(diào)查表 手術(shù)原因調(diào)查顯示，患者均以提高UCVA為最主要手術(shù)目的(100.0%)，而為了美觀和升學(xué)、擇業(yè)者各占50.0%。術(shù)后4.5 a滿意度結(jié)果顯示，總體手術(shù)滿意程度較好或很好占85.0%，全部患者達(dá)到脫鏡的目的，有90.0%(18例)的患者認(rèn)為UCVA和預(yù)期一樣好，對視力滿意，已達(dá)到手術(shù)目的且提高了生活質(zhì)量，并愿意推薦給朋友和家人。有經(jīng)常性眩光和光暈現(xiàn)象者3例(15.0%)，但不影響術(shù)后正常的生活學(xué)習(xí)。

研究數(shù)據(jù)顯示，75.0%(15例)患者認(rèn)為術(shù)后白天主觀視覺尤其近視力好或很好。眼的調(diào)節(jié)能力反映在白天駕駛(騎車)和運(yùn)動休閑方面，患者的滿意度為80.0%。夜間燈光下閱讀和夜間駕駛(騎車)困難者各占15.0%，表現(xiàn)為夜間易疲勞、光暈、眩光、模糊、周邊部扭曲。

2.4 其他眼部情況 術(shù)后4.5 a隨訪患者眼壓穩(wěn)定，為11～19(14.83 ±1.91)mmHg(1 kPa=7.5 mm-Hg)，前房深度均 ＞3.0 mm，10 眼(25.0%)有程度不等的虹膜夾固定部位脫色素，1眼(2.5%)因分娩發(fā)生PIOL半脫位而取出PIOL，1眼(2.5%)因發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼而出現(xiàn)瞳孔散大和虹膜萎縮，1眼(2.5%)發(fā)生高度近視性黃斑出血。所有患者散瞳檢查周邊部眼底均無明顯的萎縮及格子樣變性，無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生，未觀察到晶狀體混濁及位置改變。

3 討論

Verisyse PIOL植入術(shù)保留手術(shù)眼的正常調(diào)節(jié)能力，術(shù)后視力恢復(fù)快，視覺質(zhì)量得以保證，術(shù)后視力達(dá)到或超過預(yù)測視力[8]。這些優(yōu)點(diǎn)使其成為高度近視患者的一種新的治療選擇。本研究通過對Verisyse PIOL植入術(shù)后4.5 a患者視覺質(zhì)量的觀察分析，對其遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行評價，為高度近視患者臨床屈光矯正方法提供科學(xué)的選擇依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4.5 a患者的UCVA及BSCVA與術(shù)前相比顯著提高，術(shù)后長期保持穩(wěn)定，術(shù)后4.5 a UCVA多數(shù)達(dá)到或高于術(shù)前BSCVA，與國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果保持一致[9-12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為，其術(shù)后UCVA好于術(shù)前BSCVA原因是由于術(shù)后眼屈光系統(tǒng)的節(jié)點(diǎn)后移，視網(wǎng)膜成像放大，而眼鏡矯正時視網(wǎng)膜的成像是縮小的，因此提高了術(shù)后視覺質(zhì)量。

術(shù)后4.5 a 95.0%患者SE在預(yù)期的0～－1 D之間，和術(shù)后1個月相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果顯示術(shù)后殘余屈光度低，長期保持穩(wěn)定及術(shù)后輕度的屈光矯正不足，與術(shù)前的屈光設(shè)計保持一致，可使近視患者術(shù)后適應(yīng)快、感覺舒適，同時防止術(shù)后患者因輕度遠(yuǎn)視帶來的不適感，提高術(shù)后的滿意度。

術(shù)后4.5 a患者散光度低于術(shù)后1個月，和術(shù)前的散光度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示手術(shù)后遠(yuǎn)期無手術(shù)源性散光的發(fā)生，但術(shù)后1個月時散光度增加，其原因是由于術(shù)后早期切口對角膜的正常生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了較大的影響。隨著切口的愈合、局部水腫的減輕和消失使得手術(shù)源性散光度減小，并趨于術(shù)前水平。以往的研究也證實(shí)Verisyse PIOL植入術(shù)后經(jīng)過數(shù)月的時間，隨著切口的瘢痕逐漸修復(fù)，手術(shù)源性散光逐漸減小或完全恢復(fù)[14]。手術(shù)切口愈合欠佳可使患者術(shù)后產(chǎn)生長期的較大散光，影響視力的提高。術(shù)前的較大散光也影響術(shù)后的視力提高，術(shù)前應(yīng)告知患者，且謹(jǐn)慎進(jìn)行此類手術(shù)。

通過視覺調(diào)查表進(jìn)行主觀視覺質(zhì)量評價顯示患者均以提高UCVA為主要手術(shù)目的，進(jìn)一步驗(yàn)證現(xiàn)代社會患者對UCVA的要求及實(shí)施手術(shù)的必要性。同時患者對手術(shù)的總體滿意度較高，患者術(shù)后全部去除了眼鏡，盡管術(shù)后少數(shù)患者有眩光、夜間視力差等問題發(fā)生，但術(shù)后明顯提高的UCVA帶給患者生活質(zhì)量的提高遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于術(shù)后的視覺不適癥狀，夜間視力等同于或好于術(shù)前，眩光問題也在患者可以耐受的范圍之內(nèi)。術(shù)后視功能量表顯示，患者尤其是白天視力提高明顯，且保留了眼部的調(diào)節(jié)能力。少數(shù)患者夜間視覺質(zhì)量下降可能與暗室下瞳孔較大、Verisyse PIOL輕度下移、大瞳孔下PIOL的邊緣暴露于瞳孔區(qū)等原因有關(guān)[15]。通過視覺調(diào)查表的調(diào)查分析進(jìn)一步證明患者術(shù)后的主觀視覺好，且視覺長期穩(wěn)定，并發(fā)癥少。

通過對Verisyse PIOL矯正高度近視長期隨訪觀察顯示，該手術(shù)能夠顯著提高患者UCVA及BSCVA，安全性、有效性及預(yù)測性好，視力長期穩(wěn)定，并發(fā)癥少，是高度近視患者行眼內(nèi)屈光手術(shù)的可靠選擇。

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