小切口闌尾切除術(shù)46例體會(huì)

張純紅 王玉國(guó) 安徽省霍邱縣石店中心衛(wèi)生院 237461

在臨床上，闌尾炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其手術(shù)治療方法為闌尾切除術(shù)，傳統(tǒng)的切口為麥?zhǔn)锨锌冢?］，切口長(zhǎng)度一般為5～6cm，少部分長(zhǎng)約7～8cm。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)切口要求盡可能小而且美觀［2］，尤其女性患者對(duì)切口的要求更加苛刻。為滿足部分患者的要求，結(jié)合其癥狀及體征，我院自2007－2010年共開(kāi)展改良小切口闌尾切除術(shù)46例，均獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月－2010年12月，我院共收治102例闌尾炎患者，其中9～26歲的年輕患者46例，采用改良小切口闌尾切除術(shù)，術(shù)前均經(jīng)詳細(xì)了解病史，并進(jìn)行必要的輔助檢查明確診斷為闌尾炎?；颊咧形荒挲g16歲，男19例，女27例；病程10～66h不等，患者中位時(shí)間20h，曾有闌尾炎病者以此次發(fā)作時(shí)間計(jì)算。所有病例均無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。其中有腹股溝斜疝手術(shù)史者6例，均為兒時(shí)進(jìn)行，約占13%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。患者術(shù)前均行血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、腹部B超探查及心電圖檢查。有明顯腹膜炎體征或發(fā)熱患者，術(shù)前均給予靜脈滴注有效抗生素。

1.2.2 麻醉方式。采用全身麻醉者11例，約占24%，均為年齡11歲以下兒童不能配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行硬脊膜外麻醉者；其余患者均采用硬脊膜外或硬脊膜外＋腰麻，約占76%。1.2.3 手術(shù)方式。切口選擇以髂前上脊連線與右側(cè)腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)為中點(diǎn)做沿皮紋橫切口。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)明顯偏離麥?zhǔn)宵c(diǎn)的患者，以壓痛點(diǎn)平面與腹直肌外側(cè)緣交點(diǎn)為中點(diǎn)做沿皮紋橫切口以利于手術(shù)操作；對(duì)女性患者切口平面也可向下平移1.0～1.5cm，一般不影響手術(shù)操作。皮膚切口2～4cm左右，切開(kāi)皮膚皮下組織后，沿腹直肌外側(cè)緣上下鈍、銳性分開(kāi)皮下脂肪與腹直肌前鞘之間約2～6cm左右。皮下組織切口要適當(dāng)大于皮膚切口，并用皮膚拉鉤充分上下擴(kuò)張脂肪筋膜間隙以利下一步手術(shù)操作。沿腹直肌旁縱形切開(kāi)筋膜約2～4cm，常規(guī)打開(kāi)腹膜，切口應(yīng)小，以能伸入皮膚拉鉤，并由皮膚拉鉤向右上拉開(kāi)腹壁充分顯露右下腹腔，因腹膜富有延展性，結(jié)束手術(shù)時(shí)回縮變小，有利于關(guān)閉腹膜的縫合［3］。

尋找闌尾：多數(shù)患者常規(guī)方式即可找到闌尾，少數(shù)尋找困難者，可將手術(shù)床向左上傾斜，使回盲部前的游離小腸管向左上腹移位以利于右下腹顯露，有利于暴露回盲部和闌尾；也可用數(shù)塊濕鹽水紗布由1把止血鉗夾緊尾端，置于腹外以防脫落遺入腹腔內(nèi)，將紗布攤開(kāi)并用大組織鑷沿右側(cè)腹壁伸入升結(jié)腸旁溝內(nèi)由右向左側(cè)推開(kāi)回盲部周圍組織，充分暴露回盲部和闌尾后，用闌尾鉗或組織鉗提起闌尾于切口下方處；有時(shí)闌尾與周圍組織粘連需要術(shù)者用右手示指沿右側(cè)腹壁滑入結(jié)腸旁溝探觸回盲部和闌尾的情況，術(shù)者可借助手指鈍性分離周圍粘連并可協(xié)助提出闌尾。常用大的紗布鑷子夾持鹽水紗布沿右側(cè)腹壁向右滑入升結(jié)腸旁溝后向左側(cè)推移，暴露回盲部和闌尾較為方便；有時(shí)由于闌尾系膜較短或闌尾位于腹膜后，常規(guī)行闌尾逆行切除更為方便進(jìn)行。

關(guān)閉切口：腹膜切口以0號(hào)可吸收縫線連續(xù)縫合，腹直肌旁切口同樣以0號(hào)可吸收縫線連續(xù)縫合，皮下脂肪組織應(yīng)可靠縫合不留死腔，皮膚切口根據(jù)污染具體情況用可吸收縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合或間斷縫合。

1.2.4 術(shù)后處理。術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體情況，合理使用有效抗生素和支持對(duì)癥治療。硬脊膜外＋腰麻患者術(shù)后6h后可進(jìn)流質(zhì)飲食和下地活動(dòng)，靜脈全身麻醉者清醒后即可下地運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)流質(zhì)飲食。

2 結(jié)果

46例均應(yīng)用小切口順利完成手術(shù)，未因顯露不良而術(shù)中延長(zhǎng)切口；手術(shù)時(shí)間15～30min。術(shù)后病理檢查診斷：急性單純性闌尾炎6例，約占13.0%；急性化膿性闌尾炎16例，約占34.8%；壞疽性闌尾炎24例，約占52.2%。術(shù)后疼痛需使用止痛劑鎮(zhèn)痛者3例，約占6.5%。16例24h內(nèi)排便、排氣，約占34.8%；28例48h內(nèi)排便、排氣，約占60.9%；2例48～72h排便、排氣，占4.3%。患者術(shù)后體溫大于38℃者2例，均于術(shù)后第2天恢復(fù)，余患者術(shù)后體溫均低于38℃。切口均無(wú)需拆線，切口Ⅰ期愈合43例，占93.5%，Ⅱ期愈合3例，占6.5%；其中，切口感染2例，占4.3%；切口脂肪液化1例，占2.2%，均經(jīng)換藥引流至切開(kāi)清潔時(shí)給予創(chuàng)可貼牽拉固定而愈合。無(wú)死亡病例；無(wú)腸瘺、切口疝、腹盆腔殘余感染等并發(fā)癥。本組術(shù)后全部獲得隨訪至今，無(wú)粘連性腸梗阻病例發(fā)生。切口無(wú)明顯痕跡者29例，占63.0%；切口有線狀痕跡者15例，占32.6%；2例患者有較為明顯疤痕，占4.3%，均為Ⅱ期愈合和瘢痕體質(zhì)者。

3 討論

闌尾切除術(shù)最常用的是右下腹斜切口即麥?zhǔn)锨锌?，長(zhǎng)5～7cm，手術(shù)暴露好，可根據(jù)需要向上或向下延長(zhǎng)切口，闌尾切除操作方便，皮膚以下切口符合生理解剖結(jié)構(gòu)，損傷相對(duì)較小，縫合切口后，解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)好，很少有腹壁較大血管、神經(jīng)的損傷以及切口疝的發(fā)生。但其皮膚切口不是沿皮紋走向切開(kāi)，切口張力較大，愈合瘢痕大，且切口上端位置較高，影響美觀［4］。

小橫切口闌尾切除術(shù)，切口與皮紋走行一致，且切口位置相對(duì)較低，縫合后切口張力較小，Ⅰ期愈合者術(shù)后瘢疤不明顯，更符合現(xiàn)代人的審美要求，尤其受到現(xiàn)代年輕女性的接受。脂肪層下采用腹直肌旁切口，切開(kāi)筋膜層、腹膜層進(jìn)腹，手術(shù)無(wú)需切開(kāi)或撕開(kāi)肌肉層；其次切口部位皮下脂肪相對(duì)較薄，操作方便、組織創(chuàng)傷小，雖手術(shù)路徑較常規(guī)稍遠(yuǎn)，但手術(shù)操作空間良好，手術(shù)時(shí)間并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)，而且患者手術(shù)切口只切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜層，不經(jīng)過(guò)腹壁肌層，對(duì)神經(jīng)、血管損傷達(dá)到最小化，術(shù)中闌尾切除后，由于切口相對(duì)位于腹中部，對(duì)患者腹腔滲液及積膿的清理非常方便，尤對(duì)腸袢間的積液、積膿清除更加直接方便，有利于徹底清除積液；對(duì)腹腔積液較多可能有肝下、脾下積液的患者可術(shù)中采取頭高足低位以利于積液下移便于清除。因手術(shù)損傷較小，患者術(shù)后痛苦小、切口疼痛反應(yīng)輕、對(duì)患者運(yùn)動(dòng)影響小，能使患者盡早下床活動(dòng)；加之術(shù)中腹腔清理干凈有利于胃腸功能的及早恢復(fù)［5］，同時(shí)也減少了內(nèi)臟粘連和血栓性疾病的發(fā)生。小橫切口闌尾切除術(shù)因切口小，切口無(wú)需拆線，術(shù)中清理腹腔徹底，術(shù)后患者恢復(fù)較快，明顯縮短了住院時(shí)間，可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用；此術(shù)式對(duì)于急性化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎應(yīng)注意保護(hù)好切口免受膿液污染，術(shù)中一旦發(fā)生污染切口，應(yīng)徹底清洗切口以防切口感染。慢性闌尾炎診斷明確、可靠也可采用此術(shù)式。本術(shù)式簡(jiǎn)單、易于操作、優(yōu)點(diǎn)明顯，適合臨床推廣。

小橫切口闌尾切除術(shù)，術(shù)后有很多優(yōu)點(diǎn)，但本組病例數(shù)較少，且選擇的都是年輕患者，腹壁脂肪層較薄，手術(shù)均較順利；但切口小對(duì)于明顯肥胖者暴露不佳應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)切口；對(duì)術(shù)中解剖不清、回盲部固定且闌尾位于腹膜后暴露不佳時(shí)，應(yīng)果斷擴(kuò)大切口至暴露滿意，不應(yīng)盲目追求小切口而影響手術(shù)治療質(zhì)量［6］，甚至增加副損傷；尤對(duì)術(shù)前診斷不太明確者應(yīng)果斷選擇右下腹經(jīng)腹直肌切口以利必要時(shí)延長(zhǎng)切開(kāi)進(jìn)行全腹腔內(nèi)的探查。

［1］陳孝平，石應(yīng)康，段德生.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：610－611.

［2］孫立勇.小切口闌尾切除術(shù)92例體會(huì)〔J〕.中外醫(yī)療，2010，29（4）：71.

［3］勞衛(wèi)榮，葉德良.小橫切口在闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（10）：66－67.

［4］王崑，邢寶才.腹部手術(shù)切口的選擇與顯露〔J〕.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28（3）：239－240.

［5］王林，董建偉.小切口應(yīng)用于闌尾切除術(shù)〔J〕.中外醫(yī)療，2010，29（7）：93.

［6］張友貴.小切口闌尾切除術(shù)的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（13）：1926－1927.