階梯綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

李勇軍 葉漢良

廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 510800

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）亦稱膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病、膝骨質(zhì)增生，是多發(fā)生于老年的慢性進(jìn)行性疾病。雖然腦卒中的致殘程度比關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，但由于關(guān)節(jié)炎53%的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于腦卒中的5%發(fā)病率，故關(guān)節(jié)炎對(duì)患者生活質(zhì)量的影響不可低估，且我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的殘疾問題，遠(yuǎn)比腦卒中問題更為重要［1］。KOA目前治療原則是保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能，減輕膝部疼痛，緩解癥狀，延緩疾病的發(fā)展，逐漸恢復(fù)受損的軟骨并預(yù)防膝關(guān)節(jié)殘廢。傳統(tǒng)上KOA的治療方法較多，盡管治療方法很多，但各種方法都有局限性，無法滿足病患日益增長(zhǎng)的要求。本院采用基礎(chǔ)療法、中藥熏洗、針刀療法、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、關(guān)節(jié)鏡療法等階梯綜合療法治療KOA 336例，取得較滿意療效現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，即必須有近1個(gè)月的膝關(guān)節(jié)痛、X片有膝關(guān)節(jié)周圍骨贅2項(xiàng)中的1項(xiàng)，以及至少有下列3項(xiàng)中的1項(xiàng)：年齡＞40歲、晨僵＜30min和骨摩擦音、觸痛骨增大及關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：可出現(xiàn)唇樣骨贅；Ⅱ級(jí)：明顯骨贅，可發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)：中度多發(fā)性骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有些骨質(zhì)硬化，可有骨質(zhì)磨損；Ⅳ級(jí)：骨贅巨大，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨質(zhì)嚴(yán)重硬化，明顯骨磨損［3］。

1.2 一般資料 本組336例，男121例，女215例。年齡40～86歲，平均年齡（58±14）歲。雙膝118例，單膝218例。病程最長(zhǎng)18年，最短3個(gè)月。有明顯外傷史82例，無明顯外傷史254例。臨床表現(xiàn)均有膝部不同程度的酸痛，活動(dòng)功能受限。其中268例在深蹲時(shí)、久走時(shí)、上下樓梯、爬坡時(shí)疼痛加劇，休息后漸好轉(zhuǎn)。183例活動(dòng)時(shí)可聽到或摸到清晰的摩擦音，髕骨研磨試驗(yàn)陽性。204例膝關(guān)節(jié)屈曲受限，深蹲時(shí)疼痛明顯，鴨步試驗(yàn)陽性。64例患膝有腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性。X線片檢查有部分病例關(guān)節(jié)間隙變窄、骨硬化形成，并見不同程度的骨贅形成等，其中放射分級(jí)為0級(jí)有84例，Ⅰ級(jí)有186例，Ⅱ級(jí)有32例，Ⅲ例有25例，Ⅳ級(jí)有9例。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)療法適用于每個(gè)患者，包括對(duì)患者的功能鍛煉指導(dǎo)，減肥，使用手杖，借助護(hù)具同時(shí)指導(dǎo)避免深蹲、爬山、爬樓梯等生活中的損害關(guān)節(jié)的活動(dòng)。減肥雖可以減輕退化關(guān)節(jié)的負(fù)荷，但其實(shí)對(duì)于大部分老年人而言，減肥是折磨人且失敗率較高的治療項(xiàng)目，雖然如此，但是一旦減肥成功，他們不但會(huì)減輕KOA的痛苦，還可以使患其他內(nèi)科疾病的機(jī)會(huì)大大減少，減肥過程中，家人的鼓勵(lì)、監(jiān)督必不可少。我們還可以通過轉(zhuǎn)移負(fù)荷力線的方法來減輕患膝負(fù)荷，在患膝對(duì)側(cè)使用手杖可大大分擔(dān)退化關(guān)節(jié)所受的壓力［4］，拍X片明確有膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨磨損較重的患者，可以用外側(cè)楔形鞋墊轉(zhuǎn)移其膝關(guān)節(jié)內(nèi)部負(fù)荷，使其患側(cè)疼痛明顯減輕［5］；對(duì)于膝關(guān)節(jié)韌帶松弛的患者則可用護(hù)膝加強(qiáng)膝部肌肉力量，而偏向外翻的護(hù)膝可使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨退化的患者即時(shí)大大減輕膝關(guān)節(jié)痛苦［6］；而對(duì)于髕軟骨退化較重的患者可用膠貼調(diào)整髕骨以減輕磨損軟骨面的壓力而減少痛苦［7］。

2.2 中藥熏洗適用于每個(gè)早期患者，自擬經(jīng)驗(yàn)方，藥用威靈仙、伸筋草、透骨草、牛膝、蒼術(shù)各20g，紅花、雞血藤、桂枝各10g，裝紗布袋，置入加水2 000 ml的煲藥容器中。煮沸后文火煎30min，將患膝置容器上，利用中藥蒸汽熏浴約10min，待溫度適宜后并用盛藥紗布袋浸藥液熱敷患膝，反復(fù)多次，后將患膝浸泡于藥液中至藥液冷卻。1～2次／d，7d為1個(gè)療程。

2.3 針刀療法適用于每個(gè)早期患者，患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右，膝下墊軟枕，仔細(xì)尋找膝部阿是穴，用龍膽紫標(biāo)記后常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套鋪巾，每個(gè)阿是穴處皮下注射1%利多卡因約0.3ml行局部麻醉。與痛點(diǎn)肌纖維平行方向刺入標(biāo)記點(diǎn)，深可達(dá)骨面，切勿刺入膝關(guān)節(jié)腔，先上下提插松解后沿痛點(diǎn)肌纖維平行方向縱行剝離3～5刀，后橫行剝離3～5刀，在小針刀下手感松動(dòng)時(shí)即可拔出小針刀，用力壓迫針眼數(shù)秒。用創(chuàng)可貼貼敷針眼處，囑其2d內(nèi)保持針眼處干潔，注意休息避免劇烈活動(dòng)。未見好轉(zhuǎn)者1周后可再行針刀治療，4次為限。2.4 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適用于經(jīng)針刀療法僅好轉(zhuǎn)及無效的患者，嚴(yán)格無菌操作，取仰臥位患膝關(guān)節(jié)保持伸直位，采用外側(cè)髕上位行注射，用20ml注射器針尖向髕骨與股骨關(guān)節(jié)面間隙斜向刺入。穿刺時(shí)應(yīng)避免損傷關(guān)節(jié)軟骨，刺入有落空感后，回抽無血后盡可能將關(guān)節(jié)積液抽凈，更換注射器套筒為透明質(zhì)酸鈉注射液套筒，并將透明質(zhì)酸鈉液緩慢注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射時(shí)保持固定針頭，避免將透明質(zhì)酸鈉液注入滑膜及肌肉內(nèi)，以防造成局部疼痛及腫脹，注射后應(yīng)讓患者臥床休息10min，變換體位并屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使透明質(zhì)酸鈉液充滿各部分軟骨面。1次／周，4周為限。

2.5 膝關(guān)節(jié)鏡療法適用于對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法僅好轉(zhuǎn)及無效的患者，硬膜外麻醉成功后，采用仰臥位，取標(biāo)準(zhǔn)髕下內(nèi)外側(cè)入口，置入膝關(guān)節(jié)鏡器械，依次觀察髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩。然后刨除增生滑膜及皺襞；修整磨損的交叉韌帶、半月板，若半月板損傷嚴(yán)重者行半月板成形術(shù)；清除關(guān)節(jié)內(nèi)分離、剝脫和不穩(wěn)定的軟骨碎片，取出游離軟骨體；修整磨損的軟骨缺損區(qū)，嚴(yán)重者行軟骨下骨鉆孔術(shù)；術(shù)中觀察若有髁間窩狹窄則行髁間窩擴(kuò)大成形術(shù)；術(shù)后處理：術(shù)后膝關(guān)節(jié)彈力繃帶加壓包扎、冰袋間斷冷敷患膝24h，以減輕疼痛及炎性反應(yīng)。術(shù)后常規(guī)行股四頭肌功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)CPM功能練習(xí)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后1～3d可扶拐下地行走，患肢部分負(fù)重，負(fù)重量逐漸增加，要求1周內(nèi)屈膝達(dá)110°，以后逐漸增加。術(shù)后膝關(guān)節(jié)如有積液的及時(shí)穿刺抽液。術(shù)后7d常規(guī)拆線。出院前教會(huì)患者康復(fù)鍛煉方法及患膝保護(hù)措施，使其堅(jiān)持功能鍛煉。

3 療效評(píng)定

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。痊愈：關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，活動(dòng)功能恢復(fù)正常；良好：癥狀基本消失，功能活動(dòng)基本正常，但勞累后仍有不適和隱痛。好轉(zhuǎn)：疼痛減輕，行走仍輕度疼痛，上下樓梯稍感不便，關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無效：臨床癥狀、體征無改善。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果 本組綜合治療的336例中，總共治療時(shí)間最少1個(gè)療程，最多5個(gè)療程，平均3.2個(gè)療程。其中施行針刀療法者185例，最少1次，最多4次，平均2.3次。103例行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法，最少1次，最多4次，平均2.1次。77例行膝關(guān)節(jié)鏡療法。隨訪病例半年，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果，痊愈102例，占30.4%；良好162例，占48.2%；好轉(zhuǎn)63例，占18.8%；無效9例，占2.7%；針刀療法、膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射及膝關(guān)節(jié)鏡療法術(shù)后均未發(fā)生感染。

4 討論

KOA的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)“膝關(guān)節(jié)骨痹”、“筋痹”范疇，好發(fā)于女性中老年人，其發(fā)生與年齡、關(guān)節(jié)局部外傷因素、軟骨代謝、內(nèi)分泌、免疫異常和遺傳等多種因素有密切的關(guān)系。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)其病因病理很早就認(rèn)識(shí)，《素問·氣穴論》“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹”；現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為，其基本病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，即同時(shí)存在著肝腎（氣血）虧虛及風(fēng)寒濕邪痹阻筋脈、氣血淤滯的現(xiàn)象，但在標(biāo)與本何者在發(fā)病過程中較為重要的問題上需視病患個(gè)體情況而不同。

4.1 治療原則 對(duì)KOA患者采取階梯綜合療法，對(duì)所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)療法，包括對(duì)患者的教育，使其加深對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)和日常生活中配合治療的措施及指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練等；對(duì)所有早期患者均采用中藥熏洗和針刀療法，這兩者有療效好、費(fèi)用低、損傷小、患者接受度高等優(yōu)勢(shì)；對(duì)針刀療法僅好轉(zhuǎn)及無效者采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，對(duì)于有腔內(nèi)關(guān)節(jié)中輕度退化者有良效；對(duì)關(guān)節(jié)軟骨破壞較重的患者，再其他治療效果不佳時(shí)可以采用關(guān)節(jié)鏡療法，甚者可以推薦其行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

4.2 治療方法分析 （1）基礎(chǔ)療法是所有治療的基礎(chǔ)，通過對(duì)患者的指導(dǎo)教育，提高對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)，使其在平時(shí)的日常生活中能避免損害關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)，配合醫(yī)生的治療及能遵守注意事項(xiàng)。（2）中藥熏洗法：選用具有祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛作用的中藥，并采用熏洗方法，使其對(duì)膝關(guān)節(jié)炎患者具有明顯的減輕疼痛、舒筋活絡(luò)，松解關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶的粘連。（3）針刀療法：膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，引起了關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變，進(jìn)而形成筋膜、韌帶等的粘連攣縮，關(guān)節(jié)軟骨的磨損退化，進(jìn)一步引起了膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的廢用性萎縮等一系列改變，針刀通過其物理剝離，能夠很好地松解粘連攣縮，消除高壓應(yīng)力點(diǎn)，改善微循環(huán)且小針刀本身有針刺的優(yōu)勢(shì)，針感較強(qiáng)，在損傷部位上下提插，可使局部血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，再通過針刀剝離松解手法恢復(fù)患膝應(yīng)力平衡，從而逐漸減輕膝部疼痛，保護(hù)患膝功能［8］。（4）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法：玻璃酸鈉是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)液的主要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起營養(yǎng)軟骨、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)及緩沖外力等作用，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，維護(hù)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)完整，將可溶性蛋白等作為營養(yǎng)液營養(yǎng)軟骨組織，可減輕致病因子對(duì)軟骨組織的損害及活動(dòng)時(shí)受損軟骨面的進(jìn)一步破壞。因此，補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉能夠恢復(fù)滑液的潤(rùn)滑功能，促進(jìn)軟骨的恢復(fù)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，從而打破膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變所致的惡性循環(huán)［9］。（5）關(guān)節(jié)鏡療法：主要是通過膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行包括關(guān)節(jié)灌洗、滑膜刨除、骨贅切除、游離體清除、關(guān)節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板修整及髕外支持帶松解等。患膝關(guān)節(jié)液中存留大量的炎性因子如IL－1、TNF、PGE－2等，關(guān)節(jié)鏡下大量生理鹽水沖洗清除炎癥因子，減少炎性介質(zhì)同時(shí)調(diào)整關(guān)節(jié)液的滲透壓、酸堿度，改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥迅速消退；清除了脫落的軟骨體、纖維蛋白碎片、軟骨碎屑、增生滑膜等，修復(fù)損傷關(guān)節(jié)面，松解緊張的髕外支持帶改變應(yīng)力方向等可明顯緩解疼痛癥狀，保護(hù)并促進(jìn)軟骨修復(fù)，延緩KOA的發(fā)展來達(dá)到治療目的。

對(duì)KOA患者采用階梯綜合療法，具有療效好、治療簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、患者依從性高的特點(diǎn)，特別是單一療法的效果不好時(shí)則進(jìn)行階梯性升級(jí)，能結(jié)合其他療法，多管齊下累積治療效果，則不必早期過度用藥或過度治療，從而提高了療效，減少藥物毒副作用，節(jié)省了治療費(fèi)用及醫(yī)療資源，減少了KOA患者接受膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的機(jī)會(huì)。而在臨床治療中也存在部分患者由于輕視KOA的危害造成就診時(shí)間過晚，患膝損傷過重而治療效果不佳，不得不行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如何加強(qiáng)KOA患者教育認(rèn)識(shí)并配合治療將成為骨關(guān)節(jié)科醫(yī)生的重要任務(wù)之一。

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