急性呼吸窘迫綜合征的中西醫(yī)治療進(jìn)展

劉 兵，熊海清，指 導(dǎo)：趙 文

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610072）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指心源性意外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，而出現(xiàn)急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。目前，其死亡率仍然很高，除機(jī)械通氣外尚無一種取得肯定療效的治療方法，有必要尋求其他行之有效的治療方法，中西醫(yī)結(jié)合治療方法已被普遍接納，以期相互補(bǔ)充，提高療效，降低死亡率。現(xiàn)將近年來中西醫(yī)治療ARDS的進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

根據(jù)《急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南2006》［1］所述，ARDS的治療包括：病因治療、呼吸支持治療、液體管理以及抗炎和抗氧化治療。

1.1 病因治療 ARDS誘發(fā)因素：嚴(yán)重感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血等。針對(duì)原發(fā)疾病的治療在ARDS的防治中占有重要地位。

1.2 呼吸支持治療 包括氧療、無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣、液體通氣、體外膜氧合技術(shù)（ECMO）。目前有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療ARDS唯一行之有效的公認(rèn)治療手段，主要采取肺保護(hù)性通氣策略［2］：即采取低潮氣量、容許性高碳酸血癥、選擇最佳PEEP的方式，酸中毒嚴(yán)重時(shí)適當(dāng)補(bǔ)堿。

1.3 液體管理 對(duì)于ARDS患者，由于肺毛細(xì)血管通透性增加和全身因素對(duì)水平衡的影響，肺臟水增加。此時(shí)，若不對(duì)液體平衡進(jìn)行調(diào)整，會(huì)導(dǎo)致肺水腫、呼吸功能障礙和對(duì)機(jī)械通氣的持續(xù)需求。董氏等［3］以及近期ARDS完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示［4］：限制性液體管理策略有助于改善ARDS患者預(yù)后。

1.4 抗炎、抗氧化治療 ①糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積，對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用。也有研究表明早期使用激素能減輕炎癥介質(zhì)對(duì)肺纖維化的作用［5］。②NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。③肺泡表面活性物質(zhì)能改善機(jī)體的通氣／血流比、減少肺部炎癥反應(yīng)、降低肺水腫、降低部分炎性介質(zhì)的濃度，提高肺的順應(yīng)性從而改善氧合的作用［6］。④其他藥物也被一定程度應(yīng)用，如前列腺素E1，N－乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、環(huán)氧化酶抑制劑（如布洛芬），細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑，己酮可可堿及其衍化物，重組人活化蛋白C，酮康唑等。近年來，烏司他丁被廣泛用于治療ARDS，在抑制細(xì)胞炎癥因子、介導(dǎo)及改善微循環(huán)等方面運(yùn)取得較好評(píng)價(jià)［7］

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)沒有與ARDS直接對(duì)應(yīng)的病名，歷代醫(yī)籍記載的由損傷、產(chǎn)后、溫病、失血、癰疽等明確誘因所致喘證，原無明顯心肺疾患而以呼吸頻速為突出表現(xiàn)者，與現(xiàn)代概念的ARDS相似，ARDS的中醫(yī)診斷應(yīng)為“暴喘證”，證型可分為“喘促證”（早期）和“喘脫證”（晚期）［8］。臨床證見氣急、喘促、發(fā)紛、高熱、便結(jié)、舌絳、脈滑數(shù)等，薛芳等醫(yī)家將其概括為“喘”、“昏”、“滿”、“熱”四癥，尤以“喘”“滿”為突出表現(xiàn)［9］。在長期實(shí)踐治療中祖國醫(yī)學(xué)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，辨證治療ARDS在很多研究中顯示了一定的療效，為中醫(yī)藥參與ARDS治療奠定了基礎(chǔ)。

2.1 中藥研究進(jìn)展 ①抑制炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致ALI／ARDS的重要原因，人們越來越重視炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子在ARDS中的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)部分中藥在抑制炎癥反應(yīng)方面取得效果。如大黃、梔子、甘草、黃芩等均有良好抗炎作用［10～13］。②清除毒素作用：芒硝配生大黃能使腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素等排出體外，減少內(nèi)毒素吸收，清除腸道內(nèi)氧自由基、炎癥因子等有害物質(zhì)［14］。③抗菌作用：現(xiàn)代藥理研究證明，大多清熱藥都具有抗菌的功效，且副作用比抗生素少。如連翹有廣譜抗菌作用［15］，梔子、薄荷、黃芩均有一定抗菌作用［16～18］。④調(diào)節(jié)免疫：中藥在調(diào)節(jié)免疫力方面也有一定的優(yōu)勢，能改善機(jī)體的狀態(tài)，減輕炎癥反應(yīng)。甘草、黃芩均有很好免疫調(diào)節(jié)作用［19～21］。⑤改善微循環(huán)：現(xiàn)代研究證明，活血化瘀中藥能改善微循環(huán)，增加血流量，減少血小板的吸附和聚集，抑制纖維母細(xì)胞合成膠原，使肥大細(xì)胞增多，減少急性炎癥時(shí)毛細(xì)血管的通透性，減少炎性滲出，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，同時(shí)能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能和吸附能力，使血腫和其他壞死組織易被吸收，從而促進(jìn)病變的修復(fù)和治愈。而丹參的活血化瘀作用明顯，治療ARDS有一定效果［22］。

2.2 辨證論治 近代國內(nèi)許多醫(yī)家致力于ARDS的中醫(yī)治療研究，具體治法可歸納為［23］：清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、宣肺利水法、益氣固脫法、祛邪扶正法。葉漢蘭等［24］將創(chuàng)傷后ARDS分為：①熱毒內(nèi)陷、肺失宣降型；②痰濕阻肺、肺氣壅塞型；③氣陰兩傷、氣虛血瘀型；④陰陽兩虛、陽微欲絕4型論治治療20例，治愈率為60%，有效率為40%。刁人政等［25］治療急性呼吸衰竭39例，其中并發(fā)ARDS 6例，分為3型論治：①痰熱閉竅、腑實(shí)熱結(jié)型；②痰熱壅肺、肺失宣降型；③氣陰兩傷、脾腎兩虧型。同時(shí)各型分別靜脈應(yīng)用醒腦靜、魚腥草、生脈注射液。治愈率為61.53%，自動(dòng)出院5例，死亡10例。薄子波等［26］采用中西醫(yī)辨證分為①發(fā)熱期：西醫(yī)治療給予抗菌消炎、退熱等對(duì)癥處理。中醫(yī)辨為熱毒犯肺證，治宜清熱解毒，祛痰平喘，選用黃連解毒湯合千金葦莖湯加減；②喘咳期：西醫(yī)治療重在糾正缺氧，可用無創(chuàng)呼吸機(jī)。中醫(yī)辨為氣虛血瘀證，治宜補(bǔ)氣活血，化痰利濕，方用二味參蘇飲加減。③喘脫期：西醫(yī)治療同前兩期，中醫(yī)辨為肺腎兩虛，內(nèi)閉外脫證，治宜益氣固脫，通閉開竅，方用生脈散、參附湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹，也可用參脈注射液、參附針、醒腦注射液等治療。李氏等［27］采用針刺療法，根據(jù)ARDS臨床表現(xiàn)，辨證分為3型：①竅閉神匿、肺失宣降型（過度換氣期）；②痰濁壅盛、百脈失布型（肺功能不全期）；③肺傷日久、氣失攝納型（心肺功能衰竭期）。針刺內(nèi)關(guān)、人中，輔以肺俞、豐隆、氣舍等穴。治療腦水腫繼發(fā)ARDS 20例，結(jié)果有效率達(dá)55.10%。高培陽等［28］將ARDS證型歸屬陽虛水泛、腎不納氣，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上使用加味潛陽丹對(duì)45例患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)：使用加味潛陽丹后有縮短時(shí)間的趨勢并明顯降低了患者的28 d病死率。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療思路 綜觀以上西醫(yī)、中醫(yī)治療ARDS方法，其藥物治療可概括為抗感染、抗炎、抗氧化三個(gè)方面。而傳統(tǒng)西醫(yī)治療除機(jī)械通氣外，激素、抗炎、抗氧化藥物的使用治療ARDS療效并不確切，鑒于此，采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案，在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上加用中藥制劑進(jìn)行治療。依據(jù)王金達(dá)［29］提出“菌、毒、炎”并治的理論，中醫(yī)治理應(yīng)同時(shí)考慮：通調(diào)水道，減輕肺水腫；扶正祛邪，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫力。

3 小結(jié)

總結(jié)來看，近年來有關(guān)ARDS的基礎(chǔ)研究進(jìn)行較多，進(jìn)展快，而臨床的治療研究進(jìn)行少，進(jìn)展小，除機(jī)械通氣外尚無一種取得肯定療效的治療方法，中醫(yī)藥在治療ARDS中顯示了一定的作用，但在臨床使用上也存在一弊端：主要表現(xiàn)在沒有統(tǒng)一的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，臨床辨證分型繁雜，忽視了多種病因之間的相互關(guān)和各種治法的整體調(diào)節(jié)作用，缺乏療效可靠的藥物，藥物的作用機(jī)制尚未認(rèn)識(shí)清楚。而中醫(yī)藥治療ARDS的臨床報(bào)道也大多為小樣本，雖然顯示有一定療效，但都不是按照循證醫(yī)學(xué)要求進(jìn)行的研究，療效不能肯定。

目前，關(guān)于ARDS有多種學(xué)說：陽明腑實(shí)說、氣滯血瘀說、正虛邪盛說、本虛標(biāo)實(shí)說、邪阻三焦說，但筆者認(rèn)為ARDS多因新感外邪（外傷、諸毒、六淫、癘氣等）侵襲，終致機(jī)體衰弱。其病機(jī)為病邪直中于肺或它臟虛損傳肺者，亦有先因邪盛以致氣陰衰敗、元陽欲脫、脈絡(luò)瘀阻而引起肺氣虛損者，最終均可致陽虛水泛、腎不納氣、氣虛欲脫以致喘不能臥，虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)，治療上以補(bǔ)腎潛陽、宣肺溫中立法。由于ARDS發(fā)病急，進(jìn)展快，需與機(jī)械通氣、呼吸支持等綜合急救措施密切配合，積極救治，從整體觀，全面分析ARDS的證型，結(jié)合西醫(yī)辨病方法來考慮，制定合理全面的治療方案來降低ARDS的病死率是目前治療發(fā)展的新趨勢。

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