膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

張軍鈺，高 珊，李曉良，指 導(dǎo)：吳繼昆

（云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明650011）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoart hritis，KOA）是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，又名膝骨關(guān)節(jié)?。∣steoarthrosis）、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、軟骨軟化性關(guān)節(jié)?。?］，是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝和遺傳等因素有關(guān)［2］。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等［3］，以女性發(fā)病為主，其主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛，關(guān)節(jié)僵硬，腫大，無(wú)力活動(dòng)障礙并可有骨摩擦音（感）。有報(bào)道認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)有軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生者，50歲以上的人群有80%，60歲以上約90%，70歲以上可達(dá)100%，但其中有臨床癥狀者約15%～20%（男 性 約 15%，女 性 約 22%）［4］。 膝 關(guān) 節(jié) 骨 性 關(guān) 節(jié)炎（KneeJoint Dsteoarthrosis，簡(jiǎn)稱KOA）嚴(yán)重影響著老年人的生活質(zhì)量，很多老年人因此而致殘，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，隨著人口老齡化程度的加深，這一問(wèn)題愈發(fā)突出，這也給臨床醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。2007年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)擬定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》雖然擬定了較為系統(tǒng)的治療方案及措施，但其中并未提及太多中醫(yī)藥療法的內(nèi)容，而大量文獻(xiàn)卻報(bào)道了中醫(yī)藥治療KOA取得的較好效果，筆者將近年來(lái)中醫(yī)藥治療KOA進(jìn)展綜述如下。

（1）改革法律課程體系，完善法律課程設(shè)置。萬(wàn)麗紅等人于2001年提出了將衛(wèi)生法規(guī)與護(hù)理法納入護(hù)理教學(xué)體系的構(gòu)想[4]。因此，建議學(xué)校在護(hù)生即將進(jìn)入臨床科室實(shí)習(xí)之前，將國(guó)家醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)納入課程學(xué)習(xí)。讓護(hù)生明確護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題，如侵權(quán)行為、疏忽大意與瀆職、規(guī)范的護(hù)理文件記錄等，使其了解護(hù)理執(zhí)業(yè)過(guò)程中的相關(guān)法律規(guī)定。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，過(guò)去并沒(méi)有明確提出這個(gè)病名，亦無(wú)專門文獻(xiàn)記載。但在中醫(yī)經(jīng)典著作及歷代文獻(xiàn)中均有類似本病癥狀、體征的描述，從其病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)看，當(dāng)屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”、“膝痹”、“歷節(jié)”、“鶴膝風(fēng)”、“痿證”、“痹”的范疇。如沈培芝等［5］認(rèn)為本病屬“本痿標(biāo)痹”，且“痿”部位在筋；石印玉等［6］亦認(rèn)為本病是本痿標(biāo)痹之證，其臨床表現(xiàn)是“痿痹并存，先痿后痹”；王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》［7］中所說(shuō)：“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”。總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆扭傷為發(fā)病誘因。即人至中年后，肝腎漸虧，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲留駐關(guān)節(jié)，或跌仆扭傷或長(zhǎng)期勞損，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，骨脈瘀滯，不通則痛。其病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足、正氣虧虛是本病發(fā)生的根本原因，風(fēng)寒濕邪入侵，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，即“本痿標(biāo)痹”。

大斑?。涸谛娜~末期到抽雄期或發(fā)病初期噴灑，防效較好的藥劑種類有∶50%多菌靈可濕性粉劑，50%敵菌靈可濕性粉或90%代森錳鋅，均加水500倍，或40%克瘟散乳油800倍噴霧。每畝用藥液50～75kg，隔7～10天噴藥1次，共防治2～3次。

2 證候分型

中醫(yī)證候的分型治療是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵內(nèi)容，系統(tǒng)的符合臨床實(shí)際的證候分型方法有助于提高對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)以及治療，但目前缺乏標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的中醫(yī)癥候分型?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的證候分為腎虛髓虧、陽(yáng)虛寒凝、瘀血阻滯等3型［8］，此分類方法為臨床廣泛采用；而由衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將本病分為：肝腎不足、筋脈瘀滯證；脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證；以及肝腎虧虛、痰瘀交阻證3型［9］。全國(guó)規(guī)劃6版教材《中醫(yī)骨病學(xué)》則將本病分為：邪實(shí)證（包括風(fēng)寒濕痹和風(fēng)濕熱痹）、正虛證（氣血虧虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛）、瘀血（痰濁）證（包括瘀血留滯、瘀痰凝結(jié)）［10］

3.1 中藥內(nèi)治療法 沈計(jì)榮［11］將283例患者隨機(jī)分為治療組152例，治療組給予補(bǔ)腎活血溫經(jīng)通絡(luò)湯（生地黃12 g，熟地黃12 g，杜仲12 g，全蝎3 g，延胡素12 g，雞血藤12 g，牛膝12 g，三棱10 g，莪術(shù)12 g，附子3 g，丹參12 g，紅花6 g等）治療。對(duì)照組131例，給予筋骨痛消丸治療，療程均為3個(gè)月，觀測(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)范圍及可行走距離等，結(jié)果顯示治療組有效率及優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組。黃德軍［12］選用自擬的補(bǔ)腎通痹湯（鹿角霜10 g，杜仲10 g，淫羊藿15 g，骨碎補(bǔ)20 g，補(bǔ)骨脂20 g，雞內(nèi)金30 g，川牛膝15 g，蜈蚣2條，威靈仙15 g，木瓜15 g，獨(dú)活15 g）加減治療KOA患者45例與選用英太青治療的對(duì)照組45例相比，治療組總有效率為91.1%，對(duì)照組總有效率為68.9%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組副作用低于對(duì)照組。丁繼華等［13］采用通痹丸治療KOA 90例，并與抗骨質(zhì)增生膠囊治療的30例作對(duì)照，結(jié)果通痹丸的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），尤其在改善疼痛、功能障礙、形寒肢冷等方面。

3 治療

前期成本控制涉及公司各個(gè)工作和管理環(huán)節(jié)，是各部門共同責(zé)任，前期成本控制不僅是項(xiàng)目管理者的職責(zé)，也是全體員工的共同職責(zé)，倡導(dǎo)全員節(jié)約資金，提高效益的主動(dòng)精神，鼓勵(lì)提出合理化成本控制建議，對(duì)降低成本控制方面有突出表現(xiàn)的管理部門和人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，推廣節(jié)約、增效的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)。其次結(jié)合前期預(yù)算，將項(xiàng)目成本控制目標(biāo)層層落實(shí)下來(lái)，倡導(dǎo)全員成本控制文化。

接受我們采訪的是晏小斌，正博副總經(jīng)理，也是創(chuàng)始人之一。據(jù)他介紹，像正博這樣的私有企業(yè)，一切都是從零開(kāi)始創(chuàng)業(yè)。在企業(yè)創(chuàng)辦初期，包括老板在內(nèi)的整個(gè)團(tuán)隊(duì)都不是非常的規(guī)范化?！爱?dāng)時(shí)凝聚團(tuán)隊(duì)最重要的就是將心比心，私下里平易近人，工作上一視同仁，設(shè)身處地為員工著想，從而擰成一股繩讓企業(yè)迅速成長(zhǎng)壯大?！?/p>

3.2.3 中藥熱熨法 中藥熱熨法是一種熱療方法，臨床多選用溫經(jīng)驅(qū)寒、行氣活血止痛的藥物，用布包裹，加熱后熱熨患處。邱瑞娟等［20］以四子散（紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各60 g）熱熨配合辨證施護(hù)治療KOA 76例，臨床治愈58例，顯效6例，有效4例，無(wú)效8例，總有效率為89.5%，并認(rèn)為四子散熱熨療法方法簡(jiǎn)便、獨(dú)特，患者容易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。柳海平［21］以自擬關(guān)節(jié)炎方（伸筋草15 g，透骨草15 g，威靈仙15 g，當(dāng)歸15 g，紅花15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，續(xù)斷10 g，戊鹽20 g），并用熱熨療法治療骨關(guān)節(jié)炎56例，有效率為96.67%。

3.2.2 中藥敷貼法 中藥敷貼法即將藥物制成膏劑或散劑，直接敷貼于患處的方法。盧四霞［17］選擇符合KOA患者130例共168個(gè)膝，隨機(jī)分為觀察組72例98個(gè)膝和對(duì)照組58例70個(gè)膝，2組患者均服用非甾體抗炎藥，觀察組加用消瘀散外敷膝關(guān)節(jié)，2組進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果表明，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組療效有顯著性差異（P＜0.05），得出結(jié)論消瘀散外敷是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。尹文芹［18］用蓖麻子、鮮薺菜外用治療骨關(guān)節(jié)疼痛，蓖麻子20 g，鮮薺菜30 g，搗爛后敷于一干凈紗布上，并貼于患處，外用一干凈塑料薄膜蓋住后扎緊，24 h更換1次，7～10 d為1個(gè)療程。治療結(jié)果：療程最短7 d，最長(zhǎng)20 d，有效51例，占85%；顯效6例，占10%；無(wú)效3例，占5%；總有效率為95%。王平等［19］采用活血化瘀膏治療早中期KOA，并與扶他林乳膠劑做對(duì)照。結(jié)果：活血化瘀膏可明顯減輕早中期KOA患者的疼痛積分、活動(dòng)度積分以及屈曲畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能，增強(qiáng)穩(wěn)定性，值得臨床推廣使用。

3.2.1 中藥薰洗法 薰洗治療可促進(jìn)局部血運(yùn)，以達(dá)消腫止痛之目的，是中醫(yī)外治的常用方法。KOA的中藥薰洗法主要采用的是熱敷薰洗法，古稱“淋拓”、“淋洗”或“淋浴”。此法在臨床中廣為應(yīng)用。如王少偉等［14］將200例KOA患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各100例：對(duì)照組采用單純手法按摩治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥薰洗治療。結(jié)果顯示治療組總有效率為94%，對(duì)照組為85%，2組比較有顯著性差異（P＜0.05），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。陳海鵬等［15］應(yīng)用膝痛消薰洗方（藥用人骨丹、牛人石、伸筋草、透骨草、五加皮、艾葉、紅花、制川烏、防風(fēng)、荊芥等）治療絕經(jīng)后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎53例，治療1個(gè)療程后總有效率達(dá)92.45%。汪健等［16］采用自擬中藥方（艾葉、三棱、莪術(shù)、紅花、牛膝、活血藤、路路通、海桐皮、防風(fēng)、地龍、秦艽、杜仲、當(dāng)歸各15 g，伸筋草、透骨草、威靈仙各20 g。關(guān)節(jié)積液者加虎杖20 g）薰洗治療KOA患者50例，并與單味中藥艾葉薰洗治療32例及純西藥諾松治療27例 進(jìn) 行 比 較，3 組 總 有 效 率 分 別 為 92.0%、71.9%和88.9%。

3.2 中藥外治療法 外用藥物在KOA的中醫(yī)藥治療中占有非常重要的地位，其主要包括：薰洗法、敷貼法、熱熨法、中藥離子導(dǎo)入法及其他療法。現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

3.2.4 中藥離子導(dǎo)入法 中藥離子導(dǎo)入法于1958年首創(chuàng)于我國(guó)，是結(jié)合中藥、穴位及電流物理作用的一種獨(dú)特療法，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮了肯定的療效。是應(yīng)用浸有中草藥液的電極板，放置在人體穴位上，通過(guò)藥物離子透入儀輸出的直流電，將中藥液藥物離子透入穴位。中藥離子導(dǎo)入法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是通過(guò)直流電使藥物離子滲透入人體病變局部，從而獲得藥物調(diào)節(jié)和穴位刺激的雙重作用。近幾年臨床上多采用此法與其他療法相結(jié)合治療KOA。侯春艷［22］采用中藥離子導(dǎo)入治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎74例，結(jié)果治療組顯效44例，好轉(zhuǎn)26例，無(wú)效4例，總有效率為94.6%。對(duì)照組顯效13例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效10例，總有效率為75.7%。陳利新等［23］用生川烏、生草烏、白芷、桂枝、紅花僅5味藥煎汁制成藥液，對(duì)400例KOA患者運(yùn)用電離子導(dǎo)入治療（SH），每天給藥1次，每次30 min，1周為1個(gè)療程。根據(jù)觀察患者步行能力、13常動(dòng)作、腫脹情況及自覺(jué)疼痛等癥狀的臨床改善情況，連續(xù)給藥依據(jù)患者療效1～5個(gè)療程不等，治療期間不用非甾體類抗炎藥。結(jié)果表明，患者各項(xiàng)臨床癥狀均獲得顯著改善，總有效率達(dá)98.5%。但也有個(gè)別臨床報(bào)道認(rèn)為中藥離子導(dǎo)入療效不顯著。

3.3 針灸療法 針灸對(duì)KOA有多種治療方法及手段。既有傳統(tǒng)的針刺、溫針灸等方法，又有結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果發(fā)展起來(lái)的電針、水針及針刀療法。尤其是近年發(fā)展起來(lái)的針刀療法，除有針刺作用外，還可以對(duì)患者膝周軟組織“筋傷”進(jìn)行松解、剝離和切割，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針灸的不足，提高了療效和縮短了療程，并且理論上也為針灸治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎提供了一種新的思路［24］。在臨床工作中針灸療法也經(jīng)常與其他療法配合應(yīng)用。呂暉等［25］運(yùn)用針灸辨證分型治療32例KOA，總有效率為87.5%，功能分級(jí)（采用ACR標(biāo)準(zhǔn)）明顯改善。劉中華［26］采用針刺配合中藥薰洗治療KOA并與口服雙氯芬酸緩釋膠囊及骨刺片做對(duì)比，其中觀察組針刺一側(cè)或雙側(cè)膝眼、鶴頂、血海、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里及阿是穴，并予TDP照射，選擇2個(gè)穴進(jìn)行電針治療，針刺結(jié)束后給予中藥（處方：川烏、草烏、細(xì)辛、木瓜、威靈仙、透骨草、艾葉、乳香、沒(méi)藥、雞血藤、伸筋草），水煎薰洗熱敷，治療4個(gè)療程后，治療組優(yōu)良率為74.5%，對(duì)照組優(yōu)良率為59.4%，并認(rèn)為針?biāo)幣浜舷嗟靡嬲?，明顯提高療效。

3.4 推拿手法治療 推拿手法治療KOA在臨床上也廣為應(yīng)用，并經(jīng)常與其他療法配合以提高療效。王啟存［27］采用手法治療本病98例，總有效率為95.9% ，并認(rèn)為推拿手法治療可解除痙攣、調(diào)解肌張力、減輕肌肉對(duì)髕骨的過(guò)度牽拉，減輕髕骨作用于股骨的壓力，上下推拉髕骨以調(diào)整髕骨的位置，磨造關(guān)節(jié)面，以減輕髕骨與股骨間的摩擦阻力。“以痛為腧”，手法治療可順筋理筋，以達(dá)散瘀止痛之效。劉月蓮等［28］采用中藥內(nèi)服外敷配合手法治療KOA 126例，總有效率為98.41%，并認(rèn)為該療法簡(jiǎn)便，無(wú)副作用，療效滿意，在臨床上值得推廣。

3.5 其他療法 在臨床中，拔罐、刮痧、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射中藥注射液等也應(yīng)用較廣，多與其他療法相配合。

4 小結(jié)

綜上所述，目前對(duì)KOA的病因及發(fā)病機(jī)制缺乏足夠的了解，雖然對(duì)KOA的治療方法很多，但還沒(méi)有單一的特效治療方法。根據(jù)2007年版本中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)擬定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》，OA的治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。OA的總體治療原則是非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療，治療應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇合適的治療方案。治療方法主要分為非手術(shù)療法及手術(shù)療法，其中非手術(shù)療法又分為非藥物治療與藥物治療。由以上綜述可見(jiàn)，中醫(yī)中藥在臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的防治多年來(lái)積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)與方法，但由于缺乏統(tǒng)一證型標(biāo)準(zhǔn)和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，因此，臨床療效差異很大，無(wú)法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)判?，F(xiàn)在臨床報(bào)道的各種非手術(shù)療法也多采取中醫(yī)藥方法的綜合治療，或是中醫(yī)藥療法與西醫(yī)療法相配合的綜合治療方法，大多數(shù)取得了較為滿意的療效，但是在循證醫(yī)學(xué)的作用越來(lái)越得到大家的認(rèn)同和廣泛應(yīng)用的時(shí)候，筆者發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥方法治療KOA的文獻(xiàn)中，很多方法雷同，干擾因素多，觀察時(shí)間較短，試驗(yàn)方法中缺少嚴(yán)格的隨機(jī)、對(duì)照、盲法等RCT（臨床試驗(yàn)研究）所要求的基本原則，導(dǎo)致大量的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)達(dá)不到循證醫(yī)學(xué)所要求的高級(jí)別證據(jù)，而且大量的文獻(xiàn)并沒(méi)有經(jīng)過(guò)Meta－分析。所以在KOA的中醫(yī)藥研究中，應(yīng)該提高研究的科學(xué)性，嚴(yán)格遵守科學(xué)研究原則，其必然能夠在預(yù)防及非手術(shù)治療KOA中發(fā)揮獨(dú)特的作用。

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