嗓音疾病檢測方法的研究進展

任海棠(綜述)，張 勁(審校)

(天津市天和醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津300050)

語言是人類進化的重要標志，發(fā)音的好壞已經(jīng)成為生活質(zhì)量的要素之一。嗓音疾病已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代耳鼻咽喉科研究的重要分支之一，一些新的嗓音檢測手段不斷出現(xiàn)，使得人們對于嗓音地認識更加全面，評價也更加客觀、真實。嗓音疾病的檢測手段總體可以分為主觀檢測方法和客觀檢測方法［1］。嗓音的產(chǎn)生是一種復(fù)雜得多元現(xiàn)象，嗓音疾病的出現(xiàn)一般同時影響嗓音的多個方面，因此嗓音的檢測方法也應(yīng)該包括多個參數(shù)。

1 主觀評價

嗓音疾病的主觀評價主要有兩個方面:主觀感知評價與患者自我評價。

1.1 主觀感知評估 指嗓音的主觀聽覺感知評估，其重要的方面是聽覺特征［2］。主觀聽覺感知評價，即測試者對患者嗓音情況做出的主觀聽覺評價?，F(xiàn)階段常用的檢測方法包括GRBAS(嘶啞度G、粗糙度R、氣息度B、無力度A、緊張度S)法、嗓音檢測分析略圖和布法羅嗓音特征表［3］，還有Ptok等［4］提出的RBH(粗糙聲、氣息聲、嘶啞聲)分級法，其中GRBAS法應(yīng)用最廣泛。GRBAS法是目前日本言語矯正與語音學(xué)會推薦描述聲音嘶啞的評價標準。GRBAS聽覺主觀評估能夠間接地反映發(fā)音時聲帶的基本特征，包括聲帶振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力，其對嗓音障礙評估的有效性不僅適用于日語患者，對漢語患者及其他語種也同樣有效，并有很好的可重復(fù)性，該法已經(jīng)成為國內(nèi)外嗓音相關(guān)學(xué)科醫(yī)師普遍認可并廣泛應(yīng)用于通過評估不同嗓音質(zhì)量來了解相關(guān)嗓音病理、生理的一個很好的簡明工具［5］。GRBAS法也有不足之處，主要體現(xiàn)在評委上，評委的數(shù)量和經(jīng)驗對結(jié)果的影響很大，另外缺乏一個可以量化的標準，比較起來比較困難。

1.2 患者自我評價 指患者對嗓音狀況的自我感覺或認知評價?，F(xiàn)階段測試的方法采用各種問卷式量表，常用的量表有嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)［6］、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量［7］、嗓音臨床生活質(zhì)量問卷［8］、嗓音癥狀量尺度［9-10］。

VHI包括功能、生理和情感3個方面，每一方面含10個條目，總計30個條目。某一方面的得分高，說明嗓音障礙對患者的這一方面影響大。分級越高，表明受試者身心受嗓音疾病影響越大。在實際操作中，由于受試者的個人因素不愿意回答某些問題而不能得到正確的答案。Rosen等［11］將其簡化，得到VHI-10，并對819例患者進行測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VHI-10與VHI有相同的效度，可用于臨床嗓音主觀評估。Deary等［12］認為VHI-10簡便、有效、便于填寫，能夠很好地反映嗓音病變的總體狀況。徐文等［13］采用中文版VHI量表對患者進行測試，結(jié)果VHI量表可應(yīng)用于發(fā)音障礙患者的自我嗓音評估。VHI也有不足之處，一方面主觀評估有一些常見的不足，如缺乏可信的比較標準，量化困難等;另一方面受試者的認知水平和理解能力會影響測試的結(jié)果。

1999年，Hogikyan等［7］提出嗓音相關(guān)生活質(zhì)量的概念，它由10個條目組成，包含生理-功能范疇及社會-情感范疇，其內(nèi)容是嗓音患者對自身主觀感受的描述，嚴重程度有5個級別:1代表沒有;2代表少量;3代表中量;4代表大量;5代表極差。5級分別對應(yīng)不同的分值，得分用統(tǒng)一公式進行計算后得到最后分數(shù)。Golub等［14］運用該方法測試老年人嗓音并進行分析，得出老年人比較突出的問題是因嗓音功能障礙導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。

1997年，Deary等［9］提出嗓音癥狀分級，此表經(jīng)多次修改于2004年確定為30個條目。嗓音癥狀分級量表被認為是目前嗓音自我評估方法中最嚴格按照心理測評學(xué)篩選的一種。使用該表操作比較容易，測試者能夠發(fā)現(xiàn)成年嗓音障礙患者的生理、情緒及交流問題。黃冬雁等［15］研究了35例嗓音疾病患者，發(fā)現(xiàn)VHI的功能、生理和情感3個方面與嗓音相關(guān)生活質(zhì)量的生理-功能、社會-情感兩個范疇有一定的相關(guān)性，聲學(xué)參數(shù)與嗓音自我評估無相關(guān)性。

2 嗓音質(zhì)量客觀評價

2.1 嗓音聲學(xué)檢測 聲帶振動是一種高速、復(fù)雜、精細的三維運動，這種運動包括橫向的開閉以及垂直和水平方向的黏膜波運動，這種三維運動的規(guī)律性或某方面運動發(fā)生某種程度的改變會表現(xiàn)為嗓音異常。發(fā)生時聲帶振動時的頻率和振幅、聲門的噪聲能量、共振峰的頻率和聲帶振動時產(chǎn)生諧波的豐富程度可以影響發(fā)聲時嗓音的質(zhì)量，這些參數(shù)的改變會直接改變嗓音的質(zhì)量［16］。嗓音聲學(xué)檢測就是運用各種儀器設(shè)備采集連續(xù)聲樣信號中的以上各個參數(shù)，并運用計算機對每個參數(shù)進行計算分析，最后對發(fā)聲質(zhì)量進行量化評估［17］。

嗓音聲學(xué)參數(shù)包括基頻、音強、諧噪比、頻率微擾、振幅微擾、共振峰、接觸率、接觸率微擾、接觸冪等，通過專業(yè)的語音聲學(xué)檢測儀器可以測出這些數(shù)值［18-19］。通過對受試者進行聲學(xué)檢測儀器檢測，可以得出患者的嗓音聲學(xué)參數(shù)，并對嗓音進行客觀評價［20］?？梢哉f嗓音的聲學(xué)分析是嗓音的客觀評價手段。由于嗓音的產(chǎn)生是一種復(fù)雜的多維現(xiàn)象，嗓音的病理改變也是一種復(fù)雜的多參數(shù)改變，對于嗓音的聲學(xué)評價應(yīng)該是多參數(shù)，而不是單一參數(shù)能夠評價的［21］。

2.2 聲帶振動評價 主要是形態(tài)學(xué)上的評估。目前檢測手段有纖維喉鏡、電子喉內(nèi)鏡、頻閃喉鏡、喉記波等。喉記波技術(shù)可以在一張圖片上展現(xiàn)出聲帶振動，可以增強動態(tài)喉鏡的檢查精度。喉記波可對聲帶振動的重要參數(shù)(如不對稱性、周期性、聲門關(guān)閉商、開放商、速度商、黏膜波等)做出測量、分析，表現(xiàn)的是聲帶特定選擇部分的振動情況，避免了檢查者不同造成的誤差，可以達到客觀評價聲帶振動情況的目的［22］。喉高速攝影系統(tǒng)可觀察高速振時動的聲帶，缺點是價格不菲，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

2.3 氣流動力評估 這是一種運用空氣動力學(xué)檢測發(fā)音功能的評估方法，其原理是發(fā)聲時通過特殊方法測量聲道的氣流壓力和氣體容量變化，借以了解發(fā)音時的氣流動力學(xué)改變，最終評價生理或病理性發(fā)音。Solomon等［23］認為喉及呼吸道阻力與最長發(fā)聲時間呈負相關(guān)。陳曦等［24］認為肺功能可影響嗓音，影響程度與肺功能損害程度呈正相關(guān)，說明呼吸功能與嗓音之間存在一定的關(guān)系。

2.4 聲門圖 這是間接測量聲門特征的方法，有電聲門圖、光聲門圖、超聲聲門圖等，其中電聲門圖的應(yīng)用最廣泛，電聲門圖可以評估聲門關(guān)閉相。電聲門圖是通過置于雙側(cè)甲狀軟骨上的電極記錄聲帶振動時的電阻抗變化，在體表用特殊儀器描記出聲門開閉的曲線，能夠反映發(fā)聲時聲帶接觸分開的情況，從而判斷聲帶的質(zhì)量、振動規(guī)律等［25］。電聲門圖是較為方便地量化分析聲帶振動的檢測方法，其曲線形態(tài)異常與聲帶病理改變程度相關(guān)。

2.5 肌電圖 對喉部在發(fā)音、呼吸、吞咽等不同生理活動時，喉內(nèi)、外肌及其支配神經(jīng)電生理活動的研究，判斷喉神經(jīng)、肌肉功能狀態(tài)，確定聲帶運動障礙的性質(zhì)，損傷部位、程度及其預(yù)后。也為聲帶麻痹、吞咽障礙、痙攣性發(fā)音困難等治療提供有益的指導(dǎo)。測試的肌肉除喉內(nèi)肌外，還包括帶狀肌、呼吸肌及咽部肌肉等。喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)誘發(fā)電位及喉神經(jīng)反射的研究也已不斷深入［26］。

3 結(jié)語

嗓音的產(chǎn)生是一個復(fù)雜、多維的過程，對于嗓音質(zhì)量的檢測也應(yīng)該是一個多元化的檢測。嗓音檢測包括客觀和主觀兩個方面，每個方面又包括許多檢測參數(shù)。在實際工作中，因為各種檢查方法都有一定的局限性，而且只能了解嗓音質(zhì)量的某個方面，所以應(yīng)該結(jié)合具體情況，進行相應(yīng)的檢測，并且綜合各個參數(shù)進行評價，才能對嗓音質(zhì)量作出正確評價。

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