探討以CD4＋T為主要指標(biāo)評價中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病臨床療效

何亞迪

（云南省楚雄州中醫(yī)醫(yī)院，云南楚雄675000）

在我國艾滋病治療中，高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active anti－retrovi－ral therapy，HAART）、中藥治療及中西醫(yī)結(jié)合治療是目前廣泛運(yùn)用的3種藥物治療方法。HARRT療法和中藥治療各自存在著一些不足，聯(lián)合運(yùn)用可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的療效比單純西藥要好［1］?！吨袊糁婆c防治艾滋病“十二五”行動計劃》中也將“探索艾滋病中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方案”作為我國艾滋病防治工作的一個重點(diǎn)，中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病已成為了目前艾滋病治療研究的熱點(diǎn)。

在艾滋病治療中，CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)的測定有重要的臨床意義，它不僅是病情分期診斷的重要依據(jù)，也是評價臨床療效及判斷預(yù)后情況的重要指標(biāo)。筆者結(jié)合多年在艾滋病防治一線工作科研的經(jīng)歷，在此探討中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病臨床研究中CD4＋T細(xì)胞計數(shù)作為療效評價指標(biāo)的影響因素，以期使臨床研究能更加客觀、真實、準(zhǔn)確的反映待研究藥物或療法的療效，以供參考。

接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，治療模式分為3種，同時接受中藥和HARRT治療，先中藥后HARRT治療，先HARRT后中藥治療，下面結(jié)合這3種治療模式對影響療效評價因素進(jìn)行探討分析。

1 基線CD4＋計數(shù)的選擇

服藥前CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)作為本底資料，對于客觀準(zhǔn)確的分析臨床研究的療效有著至關(guān)重要的作用。對于同時接受中藥和HARRT治療的患者，服藥前基線CD4＋應(yīng)選擇距服藥治療最近時間的檢測結(jié)果，以最近3～6月內(nèi)最佳。對于先中藥后HARRT治療或者先HARRT后中藥治療的患者，應(yīng)選擇同時服用中西藥前的最近一次CD4＋計數(shù)作為基線。先后開始接受中藥和HARRT治療間隔時間在1月以內(nèi)的視為同時接受治療；間隔時間超過1月未達(dá)2月的也可視為同時接受療；間隔時間超過2月未達(dá)3月而又未在接受新藥物治療前行CD4＋檢測的，建議將此病例的基線定為先接受療法前檢測值，以先接受療法6月時或同時接受中西醫(yī)結(jié)合療法3月時的CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)作為中西結(jié)合治療后3月療效，以此類推，依次監(jiān)測CD4＋計數(shù)以分析療效。

2 治療的時機(jī)

王健等［2］通過隨機(jī)、雙盲、對照，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療11月，結(jié)果中藥＋HARRT（治療組）和HARRT＋安慰劑（對照組）CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)均出現(xiàn)下降，且對照組下降幅度超過治療組，2組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病毒載量都出現(xiàn)上升，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此文獻(xiàn)討論中提及，2組患者平均病程在11～12年，病情一般較重，多數(shù)患者已經(jīng)進(jìn)入AIDS期；患者在研究前服用HARRT相當(dāng)一段時間，可能有耐藥的情況產(chǎn)生，這兩個因素是可能影響此次研究結(jié)果的主要因素?？共《局委熞欢螘r間后，由于多種因素的影響，部分患者難免出現(xiàn)耐藥而導(dǎo)致治療失敗，因此，接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，其過長的病程、HARRT較長時間后再接受中藥治療等因素可能會影響待研究藥物或療法的準(zhǔn)確評價。

3 HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞變化規(guī)律

據(jù)所查資料，HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞變化規(guī)律有以下幾點(diǎn)：（1）艾滋病患者經(jīng)HAART后，其CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)量的重建分2個階段。第1階段：快速增長期發(fā)生在治療后最初3個月內(nèi)，特征是伴隨著HIV血漿病毒載量的快速下降，CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)快速增加。第2階段：為緩慢增長期，緊隨第一期后，CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)的緩慢增加為特征［3］。文獻(xiàn)［4］報道，接受HARRT治療后3月CD4＋計數(shù)快速增長，3月與6月時CD4無顯著差異。（2）文獻(xiàn)［4～6］報道，患者在接受抗病毒治療后的第1年，CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)漲幅在120～130／mm3；（3）文獻(xiàn)［5～7］報道，患者在接受抗病毒治療后的第2年，CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)較第1年增加110～120／mm3；（4）文獻(xiàn)［8］報道，患者在接受抗病毒治療后的第3年，CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)較第2年無明顯變化。了解HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)變化規(guī)律有助于客觀、準(zhǔn)確的分析中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病臨床研究的療效。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)的選擇

目前對中西醫(yī)結(jié)合艾滋病的療效評價沒有統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。以CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)作為療效指標(biāo)分析時，可供參考的標(biāo)準(zhǔn)有國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項目制定的《11省中醫(yī)藥治療艾滋病項目臨床技術(shù)方案》中的療效評價標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱中藥療效標(biāo)準(zhǔn)）和抗病毒治療的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。中藥療效標(biāo)準(zhǔn)中CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)內(nèi)容為，有效：CD4＋T淋巴細(xì)胞逐漸上升，療后CD4＋T淋巴細(xì)胞升高≥30%或50個／mm3；穩(wěn)定：CD4＋T淋巴細(xì)胞無變化或逐漸上升，療后CD4＋T淋巴細(xì)胞升高或下降＜30%或50個／mm3；無效：CD4＋T淋巴細(xì)胞下降≥30%或50個／mm3［9］?？共《局委煰熜卸?biāo)準(zhǔn)為，治療3個月后CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)與療前相比增加30%或者治療1年后CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)增長100個／mm3，提示治療有效［10］。由于抗病毒治療經(jīng)過國外和國內(nèi)的廣泛科研及大規(guī)模臨床治療已經(jīng)證實確切的療效，因此接受中藥和HARRT的治療研究屬于“加載試驗”［11］。對于同時接受中藥和HARRT的中西醫(yī)結(jié)合治療研究（患者療前沒有接受過任何治療，或已經(jīng)停止服用治療藥物較長時間，有了一個自然洗脫的過程，已恢復(fù)為自然病程狀態(tài)），在假設(shè)中藥不對HARRT產(chǎn)生拮抗作用的前提下，中西醫(yī)結(jié)合治療的療效至少應(yīng)當(dāng)不亞于單獨(dú)使用抗病毒治療，應(yīng)采取抗病毒治療的療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

對于先中藥后HARRT治療或者先HARRT后中藥治療患者CD4＋T淋巴細(xì)胞變化的療效評價是采用抗病毒療效標(biāo)準(zhǔn)還是采用中藥療效標(biāo)準(zhǔn)，尚需結(jié)合HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞變化規(guī)律及大規(guī)模的臨床治療研究工作來探尋不同服藥模式的免疫重建規(guī)律而做出。

4 服藥依從性

接受中西醫(yī)結(jié)合治療的患者，因服藥量大，服藥次數(shù)多以及家庭、社會的歧視等多方面因素，部分患者有漏服或間斷服用中藥的情況，可能造成中藥與西藥服藥療程不同步，影響對療程時間點(diǎn)位進(jìn)行療效分析的準(zhǔn)確性。提高患者服藥依從性、選取依從性較好患者的療效資料進(jìn)行分析有助于我們客觀、真實的反應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的臨床療效。

綜上分析，治療模式的不同、治療的時機(jī)、基線CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)的選擇、HARRT后CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)變化規(guī)律、療效標(biāo)準(zhǔn)的選擇、服藥依從性等因素都會影響到中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病的療效評價。在以CD4＋T淋巴細(xì)胞計數(shù)作為療效指標(biāo)的臨床研究中，在病例數(shù)足夠的情況下，選擇單一治療模式及接受中西醫(yī)治療間隔時間相似的患者分組進(jìn)行療效分析，可能是更有利于評價中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病療效的臨床研究方式。

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［10］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組 .艾滋病診療指南［J］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133～144.

［11］中華人民共和國衛(wèi)生部 .中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：12.