功能性三尖瓣反流影響因素的分析

梁 柱(綜述)，程可洛(審校)

(廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科，廣東湛江524021)

功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation，F(xiàn)TR)，又稱繼發(fā)性三尖瓣反流，其形成原因多為左心瓣膜病變或左向右分流的先天性心臟病變導致肺動脈高壓，引起右心室擴大，三尖瓣環(huán)擴大和(或)瓣葉對合不佳，而瓣葉、瓣下結(jié)構(gòu)(鍵索和乳頭肌)形態(tài)學上基本正常。FTR在左心瓣膜病變中最常見，約有30%的左心瓣膜病變患者可伴有FTR［1］。以往研究認為，F(xiàn)TR多可在成功的左心瓣膜術(shù)后得到改善，無需進行特別處理。但觀察發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后部分患者FTR未能達到術(shù)前所期望療效，術(shù)后遠期出現(xiàn)FTR或FTR進行性加重［2］。近年對FTR采取積極的三尖瓣成形術(shù)(tricuspid valve plasty，TVP)，該類手術(shù)多在左心瓣膜手術(shù)同期施行，并取得良好的臨床效果。然而，各種TVP術(shù)后部分患者仍存在一定的中、遠期復發(fā)情況［3］，影響了患者的遠期生活質(zhì)量和生存率。影響瓣膜置換術(shù)后FTR的殘留、逆轉(zhuǎn)或加重的因素較多，相關(guān)研究主要包括以下方面。

1 三尖瓣瓣環(huán)擴張

三尖瓣結(jié)構(gòu)是由三尖瓣環(huán)、瓣葉、右心室、乳突肌和腱索構(gòu)成，其中三尖瓣環(huán)是一個纖維帶結(jié)構(gòu)，是三尖瓣的附著緣也是心臟纖維支架的重要組成部分，成人的直徑為(2.8±0.5)cm。三尖瓣環(huán)呈橢圓的馬鞍形結(jié)構(gòu)，最高點與最低點不在同一平面，最高點位于前后，面向右心房上方，最低點位于中外側(cè)，面向右心室下方。三尖瓣瓣葉在不同水平附著于瓣環(huán)，其中最高附著部位在隔瓣前瓣結(jié)合處，該處靠近室間隔膜部。前瓣最大，是維持三尖瓣功能的主要部分，后瓣最小，隔瓣起于室間隔壁并有一小部分起于乳頭肌。Fukuda等［4］觀察到FTR患者三尖瓣瓣環(huán)較正常變大、變平、變圓。Shiran等［5］提出三尖瓣瓣環(huán)的擴大與FTR程度密切相關(guān)，三尖瓣瓣環(huán)徑擴大是FTR發(fā)生的最主要因素。三尖瓣瓣環(huán)呈不均勻擴張，多發(fā)生在前瓣和后瓣，與其位于右心室游離壁有關(guān)，其中后瓣環(huán)擴張幅度最大，隔瓣環(huán)附著于室間隔上，瓣環(huán)隨右心室的擴張，幅度最小。由于后瓣環(huán)擴張在瓣環(huán)擴張中程度最大，且后瓣附著的腱索和乳頭肌的牽拉力較弱，當右心室壓力增高時，后隔交界處常首先出現(xiàn)反流。因此，后隔交界處是發(fā)生關(guān)閉不全的主要部位［6-7］。

目前的TVP是以縮小擴大的后瓣瓣環(huán)及前、后交界為主，TVP主要有兩類方法:一是利用手術(shù)縫線環(huán)縮三尖瓣環(huán)，減少瓣口面積，糾正反流，包括“二瓣化”瓣環(huán)成形術(shù)和De Vega成形術(shù);另一種是用不同種類的成形環(huán)固定三尖瓣環(huán)，阻止三尖瓣瓣環(huán)擴張。但有報道“二瓣化”瓣環(huán)成形術(shù)和De Vega成形術(shù)術(shù)后FTR殘余、復發(fā)為20%～30%，而三尖瓣人工成形環(huán)術(shù)后為10%［8］。由于“二瓣化”瓣環(huán)成形術(shù)主要是閉合后瓣環(huán)，利用前瓣的功能閉合消除關(guān)閉不全，破壞了三尖瓣環(huán)的生理解剖結(jié)構(gòu)，造成術(shù)后瓣環(huán)狹窄;而且未能很好地解決右心室游離壁區(qū)域的瓣環(huán)擴張，三尖瓣環(huán)持續(xù)擴張，術(shù)后殘余反流率高以及中遠期復發(fā)率高［9］。De Vega成形術(shù)及其改良術(shù)能有效地環(huán)縮明顯擴張的瓣環(huán)，近中期效果滿意，但此方法僅注重縮小瓣環(huán)、減小瓣口面積，未注意恢復瓣環(huán)外形，有可能導致瓣環(huán)狹窄。而且縫線對前后瓣環(huán)的環(huán)縮僅是暫時的改變，對于若術(shù)后繼續(xù)存在肺動脈高壓、右心室壓未能下降或右心室繼續(xù)擴大者，可能出現(xiàn)縫線松脫、斷裂等情況，導致三尖瓣環(huán)繼續(xù)擴張，術(shù)后遠期出現(xiàn)殘留或復發(fā)可能。McCarthy等［10］認為De Vega成形術(shù)是遠期三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)的危險因素。三尖瓣人工成形環(huán)可阻止瓣環(huán)進一步擴張，有利于恢復瓣環(huán)正常形態(tài)，增加瓣葉相互對合;但采取不同類型成形環(huán)以及其不同型號規(guī)格所得到FTR矯治效果有所不同，如使用相對較大型號成形環(huán)行TVP，會造成瓣葉對合不佳，術(shù)后殘余反流可能。這是因為人工成形環(huán)限制了三尖瓣環(huán)的順應性和收縮功能，而FTR矯治效果與三尖瓣瓣環(huán)大小以及瓣環(huán)回縮程度密切相關(guān)。這兩個素決定了術(shù)后FTR的轉(zhuǎn)歸，也是FTR各種處理方法優(yōu)劣的重要影響因素。

2 三尖瓣瓣葉牽連

三尖瓣瓣葉被異常牽連也是導致FTR的原因之一。Fukuda等［11-12］研究TVP后患者三尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)的變化發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TR患者右心室?guī)缀螛?gòu)型的改變可使乳頭肌位置發(fā)生改變，導致瓣葉受牽拉而不能有效對合，同時合并三尖瓣瓣環(huán)不均勻擴張而引起瓣葉閉合不佳，形成反流。Park等［13］研究認為，三尖瓣隔瓣因右心室?guī)缀螛?gòu)型變化和擴大更易穹隆化，隔瓣穹隆和隔-側(cè)瓣環(huán)擴大是影響FTR程度的主要因素之一。三尖瓣穹隆程度與術(shù)后FTR進展密切相關(guān)，三尖瓣穹隆越大，TVP后FTR復發(fā)的概率越大。Spinner等［14］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)乳頭肌位置的改變是三尖瓣反流的影響因素之一。Min等［15］研究也提示三尖瓣瓣環(huán)的擴張和乳頭肌對瓣葉的異常牽拉是TFR發(fā)生的兩個重要因素。理想的TVP應該是同時糾正三尖瓣瓣環(huán)的擴張和乳頭肌對瓣葉的異常牽拉，目前TVP主要致力于減小瓣環(huán)周徑，對瓣葉的異常牽拉所致的反流糾正欠佳，還需要不斷改進。

3 右心室形態(tài)和功能不全

右心室呈新月形，右心室流入道與流出道的心肌纖維走向呈直角，其流入道附近收縮以長軸為主，而流出道以短軸為主，這種結(jié)構(gòu)上的復雜性使得右心室?guī)缀涡螒B(tài)難以量化。研究表明FTR與右心形態(tài)和功能互為因果。FTR引起右心室以短軸為主的不對稱性擴大，這種不對稱性的擴大影響右心室整體和局部的功能，反過來又促使FTR持續(xù)發(fā)展，形成惡性循環(huán)。Kim等［16］分析術(shù)前、術(shù)后右心室收縮末期面積和右心室面積改變分數(shù)的變化，提出右心室?guī)缀螛?gòu)型改變可加重三尖瓣對合不佳，與FTR密切相關(guān)。Min等［15］研究TVP后患者發(fā)現(xiàn)術(shù)后右心室舒張末期面積不能有效地縮小，提出右心室舒張末期面積與TVP后TR殘留密切相關(guān)。Kim等［17］應用心臟磁共振研究，發(fā)現(xiàn)TVP后患者的右心室射血分數(shù)是右心室?guī)缀螛?gòu)型變化進展的重要預測因素，為FTR的危險因素;而右心室舒張末期容積指數(shù)與右心室射血分數(shù)聯(lián)系密切，通過心臟磁共振評估術(shù)前右心室舒張末期容積指數(shù)，可以更好地把握TVP的時機。

4 肺動脈高壓

肺動脈高壓是FTR的重要影響因素［18-19］。左心瓣膜病變患者左心房壓力升高，逆向傳導至肺靜脈，當肺靜脈壓超過20～25 mm Hg時出現(xiàn)肺小動脈痙攣，肺動脈壓力增高。長期肺循環(huán)高壓，使右心室壓力升高，右心室的血收縮期部分反流入壓力較低的右心房，使右心房、右心室擴大，進一步使右心室?guī)缀螛?gòu)型發(fā)生改變，并引起三尖瓣瓣環(huán)擴大，發(fā)生FTR。但近年報道認為，術(shù)前肺動脈高壓并不是FTR殘留和進展的危險因素。Mutlak等［20］研究發(fā)現(xiàn)肺動脈壓與FTR程度無相關(guān)關(guān)系，在伴有不同程度TR的患者中肺動脈壓并沒有明顯的差異，而由肺動脈高壓所導致的右心房、右心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)改變以及三尖瓣瓣環(huán)擴大才與FTR程度相關(guān)。因此，持續(xù)肺動脈高壓和由此導致的右心室重構(gòu)與三尖瓣瓣環(huán)擴張在FTR的機制中可能更重要。

5 左心室功能不全

長期的左心房心室的容量負荷和壓力升高導致左心功能不全，與FTR關(guān)系密切。左心室功能不全患者常伴左心室?guī)缀螛?gòu)型變化，這種改變可通過室間隔或者心包直接引起右心室?guī)缀螛?gòu)型及功能變化，也可通過肺動脈壓對其造成間接影響。Fukuda等［12］發(fā)現(xiàn)TVP后早期左心室射血分數(shù)是術(shù)后殘余TR的危險因素。Kim等［17］應用心臟磁共振，發(fā)現(xiàn)在TVP后的患者中左心室舒張末期容積指數(shù)和心指數(shù)有顯著提高，這與右心功能和形態(tài)的改善聯(lián)系密切，提示左、右心室間的相互作用對FTR的形成有重要意義。Damiano等［21］在實驗模型中發(fā)現(xiàn)，右心室收縮壓及肺動脈血流受左、右心室功能共同影響，左、右心室間的相互作用提示FTR患者行TVP后，左心室功能不全是術(shù)后遠期療效的危險因素之一。

6 心房顫動

左心瓣膜病變患者常合并心房顫動。Matsuyama等［22］研究發(fā)現(xiàn)長期心房顫動使心房失去主動、規(guī)律的收縮和舒張，出現(xiàn)血流淤滯、心房重構(gòu)，進而心房擴大，加重TR;而TR更進一步使右心房及三尖瓣瓣環(huán)擴大，導致FTR，提示心房顫動與FTR進展密切相關(guān)。而且在對二尖瓣病變術(shù)后的患者追蹤觀察中也發(fā)現(xiàn)，心房顫動與術(shù)后TR加重或繼發(fā)相關(guān)。

7 其他影響因素

二尖瓣病變所致的血流動力學因素改變，心肌因素也是FTR持續(xù)的原因;嚴重的右心房、右心室擴張對右心室心肌造成的損害可能對遠期FTR進展起一定作用。McCarthy等［10］發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TR程度和既往心臟手術(shù)是術(shù)后殘余TR的可能危險因素。Matsuyama等［22］發(fā)現(xiàn)，TVP后放置永久起搏器是晚期TR復發(fā)的危險因素。風濕性病變累及三尖瓣環(huán)，可減弱瓣環(huán)功能，造成瓣環(huán)擴張，而且瓣環(huán)周圍的心肌收縮性降低，這也是導致FTR的機制之一。

8 小結(jié)

繼發(fā)于左心瓣膜病變的FTR不單純是“功能性”的可逆變化，它存在著累及整個三尖瓣復合體結(jié)構(gòu)和功能的病理改變。目前二尖瓣或雙瓣置換術(shù)后FTR的影響因素眾多，尚無定論。這些因素可能相互作用，共同導致FTR的殘留、逆轉(zhuǎn)和進展。且這些因素持續(xù)存在，在矯治二尖瓣或雙瓣病變后，F(xiàn)TR不一定能獲得好轉(zhuǎn)，仍可能逐漸加重，影響患者預后。因此，在初次手術(shù)前就應關(guān)注FTR的影響因素，把握時機，積極處理，以防止術(shù)后FTR加重。

［1］ Boyaci A，Gokce V，Topaloglu S，et al.Outcome of significant functional tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosis［J］.Angiology，2007，58(3): 336-342.

［2］ Nath J，F(xiàn)oster E，Heidenreich PA.Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43(3):405-409.

［3］ Tang GH，David TE，Singh SK，et al.Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes［J］.Circulation，2006，114(1 Suppl):1577-1581.

［4］ Fukuda S，Saracino G，Matsumura Y，et al.Three-dimensional geometry of the tricuspid annulus in healthy subjects and in patients with functional tricuspid regurgitation:a real-time，3-dimensional echocardiographic study［J］.Circulation，2006，114(1 Suppl): I492-I498.

［5］ Shiran A，Sagie A.Tricuspid Regurgitation in mitral valve disease incidence，prognostic implications，mechanism，and management［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(5):401-408.

［6］ Ton-Nu TT，Levine RA，Handschumacher MD，et al.Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation:insights from 3-dimensional echocardiography［J］.Circulation，2006，114(2):143-149.

［7］ Deloche A，Guerinon J，F(xiàn)abiani JN，et al.AnatomicaI study of rheumatic tricuspid valve diseases:Application to the study of various valvuloplasties［J］.Ann Chir Thorac Cardiovasc，1973，12 (4):343-349.

［8］ Jeong DS，Kim KH.Tricuspid annuloplasty using the MC3 ring for functional tricuspid regurgitation［J］.Circ J，2010，74(2):278-283.

［9］ Navia JL，Nowicki ER，Blackstone EH，et al.Surgical management of secondary tricuspid valve regurgitation:annulus，commissure，or leaflet procedure?［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139(6): 1473-1482.

［10］ McCarthy PM，Bhudia SK，Rajeswaran J，et al.Tricuspid valve repair:durability and risk factors for failure［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):1674-1685.

［11］ Fukuda S，Song JM，Gillinov AM，et al.Tricuspid valve tethering predicts residual tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty［J］.Circulation，2005，111(8):975-979.

［12］ Fukuda S，Gillinov AM，McCarthy PM，et al.Determinants of recurrent or residual functional tricuspid regurgitation after trieuspid annuloplasty［J］.Circulation，2006，114(Suppl):1582-1587.

［13］ Park YH，Song JM，Lee EY，et al.Geometric and hemodynamic determinants of functional tricuspid regurgitation:a real-time three-dimensional echocardiography study［J］.Int J Cardiol，2008，124 (2):160-165.

［14］ Spinner EM，Shannon P，Buice D，et al.In vitro characterization of the mechanisms responsible for functional tricuspid regurgitation［J］.Circulation，2011，124(8):920-929.

［15］ Min SY，Song JM，Kim JH，et al.Geometric changes after tricuspid annuloplasty and predictors of residual tricuspid regurgitation:a real-time three-dimensional echocardiography study［J］.Eur Heart J，2010，31(23):2871-2880.

［16］ Kim YJ，Kwon DA，Kim HK，et al.Determinants of surgical outcome in patients with isolated tricuspid regurgitation［J］.Circulation，2009，120(17):1672-1678.

［17］ Kim HK，Kim YJ，Park EA，et al.Assessment of haemodynamic effects of surgical correction for severe functional tricuspid regurgitation:cardiac magnetic resonance imaging study［J］.Eur Heart J，2010，31(12):1520-1528.

［18］ Morrison DA，Ovitt T，Hammermeister KE，et al.Functional tricuspid regurgitation and right ventricular dysfunction in pulmonary hypertension［J］.Am J Cardiol，1988，62(1):108-112.

［19］ American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines，Society of Cardiovascular Anesthesiologists，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，et al.ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease):developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists:endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons［J］.Circulation，2006，114(5):e84-e231.

［20］ Mutlak D，Aronson D，Lessick J，et al.Functional tricuspid regurgitation in patients with pulmonary hypertension:is pulmonary artery pressure the only determinant of regurgitation severity?［J］.Chest，2009，135(1):115-121.

［21］ Damiano RJ Jr，La Follette P Jr，Cox JL，et al.Significant left ventricular contribution to right ventricular systolic function［J］.Am J Physiol，1991，261(5 Pt 2):H1514-H1524.

［22］ Matsuyama K，Matsumoto M，Sugita T，et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(6):1826-1828.