腦卒中后偏側(cè)感覺障礙治療進(jìn)展

周開斌(綜述)，吳小平(審校)

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，南寧530007)

感覺障礙是腦卒中后的常見癥狀，偏側(cè)感覺障礙是指患者半側(cè)的感覺障礙，包括淺感覺的痛覺、溫覺、觸覺和深感覺的關(guān)節(jié)位置覺、振動覺、運(yùn)動覺、復(fù)合感覺及特殊感覺障礙如視覺障礙、嗅覺障礙、感覺過敏(肢體痛)。感覺障礙具有病程長、療效差、見效慢等特點(diǎn)，國內(nèi)普遍存在重運(yùn)動而輕感覺恢復(fù)。近年來隨著對感覺障礙的重視，臨床報道開始增多，但是針對機(jī)制研究比較少，現(xiàn)就近年來的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中藥制劑 根據(jù)中醫(yī)辨證論治，喬弘杰等［1］認(rèn)為，氣虛血瘀貫穿于中風(fēng)的始末，治宜補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)。將腦血管病頑固性麻木30例患者分為兩組，治療組在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)陽還五湯加減，每日1劑，1個月為1個療程，連服2個療程后，結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對照組。姚自力［2］運(yùn)用祛邪扶正法以大秦艽湯加減為主方治療腦梗死肢體麻木21例，有效率達(dá)85.7%。叢日波等［3］采用黃芪桂枝五物湯加減治療中風(fēng)后肢體麻木，麻木癥狀有明顯減輕，偏廢肢體功能有不同程度的改善。張洵岳［4］采用自擬消麻湯(黃芪60 g，紅花9 g，桂枝6 g，川芎10 g，烏梢蛇15 g，全蝎10 g等)，并用藥渣煎液外洗治療中風(fēng)肢體麻木，對98例住院患者進(jìn)行了療效觀察，總有效率達(dá)93%。

1.2 針灸治療

1.2.1 常規(guī)針灸治療 白慧梅等［5］采用頭針和體針相結(jié)合治療中風(fēng)后感覺障礙發(fā)現(xiàn)針刺能夠改善患者血液的黏、凝、聚、濃狀態(tài)，能改善大腦的血液循環(huán)，其總有效率為96%。王濤［6］用毛刺法治療中風(fēng)后麻木，對照組采用常規(guī)的選穴治療，經(jīng)過1個療程治療后療效對比有顯著性差異，說明毛刺組的療效優(yōu)于對照組。孫閣等［7］采用腕踝針為主針刺治療中風(fēng)后偏身感覺障礙，治療后在臨床療效、感覺障礙評定積分均較對照組更加有效，認(rèn)為腕踝針治療腦卒中致偏身感覺障礙，是通過激活腦部感覺區(qū)組織功能狀態(tài)和相應(yīng)區(qū)域感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善病變部位腦組織和神經(jīng)纖維的營養(yǎng)，促進(jìn)感覺神經(jīng)中樞及神經(jīng)傳導(dǎo)通路的修復(fù)和再生，從而發(fā)揮良好的治療作用。

1.2.2 刺血放血療法 周智梁等［8］采用刺血療法治療加針刺治療腦血管疾病偏身感覺障礙，將常規(guī)針刺組設(shè)為對照組，結(jié)果顯示刺絡(luò)放血可使中風(fēng)患者腦血流、血液流變學(xué)明顯改善，通過擴(kuò)張周圍血管，改善肢體血流及末稍微循環(huán)，以達(dá)到減輕或治愈患者肢體感覺障礙的目的，提示刺血療法對急性腦血管疾病伴偏身感覺障礙患者有良好的治療作用。劉華等［9］采用梅花針叩刺背部華佗夾脊穴配合十二井穴或十宣穴刺絡(luò)放血治療中風(fēng)偏癱麻木癥，治療組總有效率為94.5%，優(yōu)于對照組的77.5%，得出刺絡(luò)放血法是治療中風(fēng)后偏癱麻木的有效方法的結(jié)論。趙樹玲等［10］認(rèn)為，麻木之癥主要病在血絡(luò)，遵從活血通絡(luò)這一治療原則，臨床上采用點(diǎn)刺少商、隱白治療中風(fēng)肢體麻木232例，治療1～3次麻木癥狀消失者105例，5次內(nèi)麻木癥狀消失者83例，10次內(nèi)麻木癥狀消失者40例，其他4例在1個月內(nèi)癥狀消失。周黎等［11］將150例患者按照2∶1的比例隨機(jī)分為刺絡(luò)組(刺血療法+針刺法)100例及對照組(單純針刺法)50例。治療28 d后刺絡(luò)組腦血管血流動力學(xué)指標(biāo)改善(包括血管彈性，腦血管阻力、供血情況)明顯優(yōu)于對照組，刺絡(luò)放血療法對腦梗死致偏身感覺障礙患者的腦血流有明顯的促進(jìn)作用。

1.2.3 穴位注射 華雪君等［12］將111例中風(fēng)后肢體感覺障礙患者，隨機(jī)分為治療組(刺絡(luò)拔罐、穴位注射、常規(guī)治療)63例，對照組(常規(guī)治療)48例。兩組均治療15 d，以感覺障礙評定積分及患者自述肢體感覺障礙程度、血脂、血液流變學(xué)的變化為觀察指標(biāo)。結(jié)果顯示治療組臨床總有效率及在降低血脂，降低血液黏稠度方面均好于對照組，刺絡(luò)拔罐配合穴位注射對中風(fēng)后肢體感覺障礙具有良好治療作用。龍耀斌［13］采用穴位注射牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液(商品名:恩再適)的方法治療腦卒中偏身感覺障礙，治療組痊愈率為55.5%，無效率為5.5%;對照組痊愈率為33.3%，無效率為27.7%，治療組痊愈率明顯高于對照組。沈冰［14］采用穴位注射治療后偏癱患者，不但運(yùn)動功能有顯著改善，感覺障礙也有所恢復(fù)。

1.3 多種方法聯(lián)合應(yīng)用 李海萍［15］采用針刺配合自擬中藥偏癱麻木方足浴治療中風(fēng)后肢體麻木45例，結(jié)果治愈30 例(66.67%)，好轉(zhuǎn)12 例(26.67%)，無效3 例(6.66%)，總有效率為93.33%。吳松華等［16］采用針灸配合中藥湯劑指迷茯苓丸加味治療中風(fēng)后肢體麻木40例，能充分發(fā)揮不同治療方法的協(xié)同作用，取得較好療效，是治療中風(fēng)后肢體麻木的有效方法。章炳煒［17］采用在督脈經(jīng)自大椎至骶部，左側(cè)膀胱經(jīng)自大杼附分起至骶部，三條線均用梅花針重叩出血，走罐吸拔，手足六陽經(jīng)原穴及絡(luò)穴均用溫針治愈偏身感覺障礙案，隨訪2年無復(fù)發(fā)。李建霞等［18］運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腦卒中后肢體麻木，取陽明經(jīng)穴注射肌氨肽苷注射液，并配合補(bǔ)陽還五湯口服，治療3周后觀察療效，治療組總有效率為92%，對照組總有效率為72%，治療組優(yōu)于對照組。

2 腦卒中后感覺障礙的康復(fù)與理療

現(xiàn)代康復(fù)理念指出，康復(fù)訓(xùn)練不僅針對運(yùn)動控制，還需包括本體覺及觸覺，偏側(cè)感覺障礙根據(jù)受損的部位不同而分為皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、丘腦型、腦干型、脊髓傳導(dǎo)型［19］。邵偉波等［20］研究感覺再訓(xùn)練對偏身感覺障礙的治療作用，根據(jù)淺、深感覺以及復(fù)合覺的特點(diǎn)分別給予冷熱交替、輕微疼痛刺激、結(jié)合rood技術(shù)快速摩擦患側(cè)皮膚、各方向擠壓關(guān)節(jié)，適當(dāng)負(fù)重及實物觸摸訓(xùn)練，每日1次，1個月后，兩組患者感覺障礙積分、運(yùn)動積分及改良Barthel指數(shù)(MBI)均有明顯改善，但治療組(感覺訓(xùn)練加常規(guī)運(yùn)動治療)的效果優(yōu)于對照組(常規(guī)運(yùn)動療)，指出大量反復(fù)正確的感覺刺激輸入是取得良好效果的決定因素。感覺障礙的治療時常常用多感覺刺激法，加大患者的感覺輸入，提高受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)的興奮或促進(jìn)新的通路形成，從而恢復(fù)正常功能［21］。感覺的康復(fù)主要是通過作業(yè)訓(xùn)練，針對不同性質(zhì)(形狀、大小、質(zhì)地)的物體，根據(jù)不同目的進(jìn)行操作。強(qiáng)化的作業(yè)訓(xùn)練可以訓(xùn)練與作業(yè)相關(guān)的體感及視覺空間感覺，擴(kuò)大感知范圍，這種訓(xùn)練可以提高患者對不同感覺傳入沖動的注意及反應(yīng)能力，并根據(jù)傳入信息來控制肌肉力量，使肢體不同部分協(xié)調(diào)運(yùn)動［22］。經(jīng)皮電刺激能夠增強(qiáng)感覺的恢復(fù)［23］，研究表明皮膚電刺激能夠在腦卒中數(shù)年后改善患者癱瘓肢體的感覺和運(yùn)動功能?；颊咭蚰X卒中后出現(xiàn)肢體的相互作用和協(xié)調(diào)受損，加之腦卒中后常出現(xiàn)的忽視、偏盲，加劇協(xié)調(diào)性障礙的程度。單側(cè)忽略的訓(xùn)練重點(diǎn)是使患者意識越過中線并集中于患側(cè)，用色彩強(qiáng)烈的物件讓患者注視到患側(cè)的存在，提醒患者盡量使用患側(cè)。有研究者曾采用二等分實驗，采用視覺代償法，讓患者越過中線做作業(yè)，結(jié)果:有效8例，顯效2例，無效0例［24］。陳學(xué)云等［25］將40例腦卒中后感覺障礙患者分為治療組(20例)和對照組(20例)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組進(jìn)行感覺再訓(xùn)練，淺感覺訓(xùn)練用不同性質(zhì)(形狀、大小、溫度、質(zhì)地)的物品，讓患者觸摸鑒別;深感覺的訓(xùn)練早起進(jìn)行以患側(cè)側(cè)臥為主的良姿位訓(xùn)練，患側(cè)負(fù)重擠壓，進(jìn)行視覺反饋訓(xùn)練及放置訓(xùn)練;實體覺采用觸覺訓(xùn)練板進(jìn)行素材識別訓(xùn)練及觸摸各種道具的(平時熟悉的物品)觸摸訓(xùn)練，治療組效果優(yōu)于對照組。除了常規(guī)的感覺康復(fù)治療，健康教育也是必須的。健康教育是一項有目標(biāo)、有計劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的教育活動［26］，對腦卒中感覺障礙患者應(yīng)用針對性健康教育，可使其認(rèn)識到腦卒中感覺障礙的康復(fù)是一種慢性過程，且伴有各種合并癥，患者必須保持良好心態(tài)，正視現(xiàn)實，出院后繼續(xù)按康復(fù)計劃循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)健康和提高生活質(zhì)量。大腦具有可塑性，功能訓(xùn)練是影響腦可塑性的重要因素，也為感覺障礙的訓(xùn)練提供了理論依據(jù)。在功能恢復(fù)過程中，不論是潛在突觸的啟用和側(cè)支長芽新形成突觸的利用，還是病灶周圍組織和低級中樞的代償?shù)?，都需要大量的功能?xùn)練和再學(xué)習(xí)［27］。

3 存在問題與展望

腦卒中患者常導(dǎo)致患者肢體感覺障礙，肢體感覺障礙的存在對患者綜合運(yùn)動功能恢復(fù)及日常生活活動能力提高有很大阻礙，感覺障礙與運(yùn)動障礙多并存，且運(yùn)動障礙對肢體功能的影響更為突出，導(dǎo)致臨床中重運(yùn)動而輕感覺。感覺障礙容易被忽視，治療針對性差，目前尚未有大宗報告，其訓(xùn)練的方法尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。中醫(yī)藥治療中風(fēng)后感覺障礙取得了良好的效果，部分治療手段也具有鮮明的特色和優(yōu)勢，但是缺少規(guī)范化、大樣本的研究以及中醫(yī)藥治療作用機(jī)制的現(xiàn)代研究。國內(nèi)現(xiàn)代康復(fù)與理療的研究主要集中在臨床療效的研究，缺乏完整的檢查工具和規(guī)范的康復(fù)療程，其治療機(jī)制、腦功能重組表現(xiàn)的基礎(chǔ)研究鮮有報道。不論是中醫(yī)藥還是現(xiàn)代康復(fù)，其治療主要是針對感覺減退或麻木的研究較多，對感覺障礙的其他類型的臨床與基礎(chǔ)研究不多。因此，在此后的工作中，需要充分利用中醫(yī)治療的特色和優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)評價體系及康復(fù)手段，強(qiáng)調(diào)個體化治療與整體化調(diào)整相結(jié)合，多中心聯(lián)合，開展大規(guī)模的專項研究。

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