早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒早期營養(yǎng)支持研究進(jìn)展

陳華虹(綜述)，鐘丹妮(審校)

(1.廣西壯族自治區(qū)陸川縣人民醫(yī)院兒科，廣西陸川537700;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，南寧530027)

胎齡＜37周、出生體質(zhì)量低于2500 g的新生兒被稱為早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒，近年來由于生育技術(shù)及產(chǎn)科監(jiān)護(hù)治療手段的發(fā)展，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒出生率逐年增加。早期充足均衡的營養(yǎng)支持是保證早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒健康生長的物質(zhì)基礎(chǔ)［1］。極低出生體質(zhì)量兒生后第1周的營養(yǎng)供給甚至與遠(yuǎn)期認(rèn)知發(fā)育密切相關(guān)［2］;早產(chǎn)兒宮內(nèi)和生后營養(yǎng)狀況欠佳可導(dǎo)致宮外生長發(fā)育遲緩(extrauterine growth restriction，EUGR)，并可導(dǎo)致神經(jīng)和感覺器官的損害、認(rèn)知發(fā)育延遲、學(xué)校表現(xiàn)不良［3-4］。我國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率明顯高于國外的報道，說明目前我國對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理并不規(guī)范，造成許多早產(chǎn)兒不能達(dá)到最佳的營養(yǎng)需求［5-6］。因此，熟悉早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒的營養(yǎng)特點實施早期營養(yǎng)支持，對早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒疾病的臨床療效及安全性評估十分必要。

1 營養(yǎng)目標(biāo)與三階段營養(yǎng)方案

早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的營養(yǎng)目標(biāo)是保證其在宮外環(huán)境中繼續(xù)宮內(nèi)的生長過程直至矯正胎齡40周，然后適當(dāng)?shù)刈汾s生長，其主要目標(biāo)為促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)等重要組織器官的發(fā)育成熟，促進(jìn)生長發(fā)育和預(yù)防營養(yǎng)缺乏或過剩，有利于遠(yuǎn)期健康［1］。早產(chǎn)兒的三階段營養(yǎng)方案最早于1995年由加拿大兒科學(xué)會提出，疾病可分為三階段:①過渡階段。開始的過渡階段以新生兒疾病和生理學(xué)不穩(wěn)定為特征，定義為出生后的頭7 d，可隨新生兒疾病的持續(xù)時間而變化。此階段的營養(yǎng)策略是維持營養(yǎng)和代謝的平衡，營養(yǎng)通常由腸道外和微量腸內(nèi)喂養(yǎng)提供，能量輸入以滿足靜息能量消耗約250 kJ/(kg·d)為宜。②穩(wěn)定生長階段。指出院前臨床情況平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，其特征為生理學(xué)穩(wěn)定和處于合成代謝狀態(tài)。此階段的營養(yǎng)目標(biāo)是為了達(dá)到宮內(nèi)的生長速度和礦物質(zhì)的增加。③出院后階段。指從出院至1歲的早產(chǎn)兒，處于正在生長和合成代謝狀態(tài)。由于有累積的大量能量、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)的缺失，其生長常常低于矯正胎兒的第5百分位，營養(yǎng)目標(biāo)是應(yīng)用營養(yǎng)豐富的出院后配方乳或強化的人乳喂養(yǎng)幫助完成追趕生長［7］。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)

早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒早期常需要腸外營養(yǎng)支持，胃腸喂養(yǎng)的基本目的是促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能成熟，爭取早日達(dá)到推薦所需的營養(yǎng)和能量，滿足其生長發(fā)育的需求。母乳中含有豐富的消化酶、生長因子、激素、免疫活性細(xì)胞、免疫球蛋白和抗炎因子等物質(zhì)，對促進(jìn)早產(chǎn)兒的小腸成熟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的發(fā)育有積極的意義［8］，這是配方乳無法比擬的。研究表明［9］早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)18個月時，不論其智能發(fā)育、運動發(fā)育還是行為評定均優(yōu)于同期配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。母乳具有抗菌性，在室溫(20℃)下，初乳可存放24 h、成熟乳可存放6 h［10］。美國兒科學(xué)會一直推薦對早產(chǎn)兒使用人乳，最好是生母的奶。因此，母乳喂養(yǎng)仍然作為新生兒包括早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的首選［11］。當(dāng)母乳喂養(yǎng)達(dá)到耐受100 mL/(kg·d)時，母乳中的蛋白質(zhì)、能量以及鈣、磷等營養(yǎng)物質(zhì)不能滿足早產(chǎn)低體質(zhì)量兒的生長所需，易導(dǎo)致早產(chǎn)兒生長緩慢、骨發(fā)育不良或代謝性骨病，這時國內(nèi)外推廣使用母乳強化劑［12］，即在母乳中加入人乳或牛乳中的固形物質(zhì)(蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì))進(jìn)行強化?；仡櫺訡ochrane分析結(jié)果表明，人乳強化劑能促進(jìn)生長，增加機體氮儲備和骨礦物質(zhì)水平，從而滿足早產(chǎn)兒生長的營養(yǎng)需求［13］。對不能母乳喂養(yǎng)者，應(yīng)選用早產(chǎn)兒配方乳。

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)實施 早產(chǎn)兒早期腸內(nèi)營養(yǎng)以采取母乳喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)為主，其優(yōu)點［14］:①直接營養(yǎng)腸道細(xì)胞;②加強腸道黏膜消化酶的分泌和活化;③使小腸從組織到功能等方面及早成熟;④明顯降低黃疸水平;⑤有利于建立腸道正常菌群。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)基本條件［7］:①無明顯的腹脹;②腹部無觸痛;③腸鳴音存在;④吸出物無膽汁樣胃內(nèi)容物;⑤無胃腸道出血征象;⑥呼吸、心血管和血液學(xué)穩(wěn)定。一般認(rèn)為出生后病情較穩(wěn)定，無消化道畸形、能耐受胃腸道喂養(yǎng)者盡早開始喂養(yǎng);病情相對穩(wěn)定的超低體質(zhì)量兒于出生12 h內(nèi)開始喂養(yǎng);有嚴(yán)重窒息且病情不穩(wěn)定的極低出生體質(zhì)量兒，延遲開始喂養(yǎng)時間至生后24～48 h。

2.2 喂養(yǎng)方式 保證早產(chǎn)兒成功胃腸喂養(yǎng)的技巧包括:盡早開奶、提倡母乳喂養(yǎng)、微量喂養(yǎng)、適量加奶、非營養(yǎng)性吸吮、不輕易禁食和保持大便通暢，這些已被國內(nèi)外多年的臨床實踐證明是行之有效的［15］。喂養(yǎng)方式的選擇取決于吸吮、吞咽、呼吸和三者間協(xié)調(diào)的發(fā)育成熟度。

2.2.1 經(jīng)口喂養(yǎng) 適用于胎齡＞34周、吸吮和吞咽功能較好、病情穩(wěn)定、呼吸＜60次/min的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒。

2.2.2 管飼喂養(yǎng) 適用于胎齡＜34周、吸吮和吞咽功能不協(xié)調(diào)或由于疾病因素不能直接喂養(yǎng)的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒。包括間歇管飼法和持續(xù)管飼法，多采用前者，后者用于嚴(yán)重胃食道反流。

2.2.3 微量喂養(yǎng) 適用于極(超)低出生體質(zhì)量兒和病情較危重的早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒在轉(zhuǎn)變期的喂養(yǎng)，開始奶量＜10～20 mL/(kg·d)，分6～8次喂入，以后5～7 d視耐受程度逐漸加到20 mL/(kg·d)。這種喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道功能成熟、幫助盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。早期微量喂養(yǎng)不會增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及吸入性肺炎發(fā)生率，且較少發(fā)生低血糖、氮質(zhì)血癥等疾病［16-18］。

2.2.4 非營養(yǎng)性吸吮 主張早產(chǎn)兒在管飼喂養(yǎng)期間采用，有助于早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能協(xié)調(diào)，促進(jìn)胃腸激素和胃酸的分泌，縮短管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，改善早產(chǎn)兒的生理行為，增加安靜睡眠時間，減少激惹和能量消耗，加快臨床狀態(tài)改善的進(jìn)程。

2.2.5 奶量增加 在過渡-穩(wěn)定生長階段應(yīng)循序漸進(jìn)地增加奶量，以不超過20 mL/(kg·d)為宜，否則容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或壞死性小腸結(jié)腸炎。每天增加的奶量均勻分成6～8次，視耐受情況每1～2天增加一次，大多至出院時喂養(yǎng)量可達(dá)160～180 mL/(kg·d)，能量攝入為535～602 kJ/(kg·d)。

2.2.6 出院后階段喂養(yǎng) 出院后由于早產(chǎn)兒有累積的大量能量、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)的缺失，其生長常常低于矯正胎兒的第10百分位，有些并發(fā)癥多的適于胎齡兒可變?yōu)樾∮谔g兒，即發(fā)生EUGR。此階段主要喂養(yǎng)目標(biāo)是應(yīng)用強化的人乳或營養(yǎng)豐富的出院后配方乳喂養(yǎng)，幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長。早產(chǎn)兒的個體因素、胎齡、出生體質(zhì)量、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況，均可影響其追趕性生長，要高度重視早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒出院后喂養(yǎng)［19］，制訂個體化的喂養(yǎng)管理策略。對極/超低出生體質(zhì)量兒、有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)、出生后病情危重且并發(fā)癥多、出院前體質(zhì)量增長不滿意及長時間完全腸外營養(yǎng)者，出院后應(yīng)給予強化營養(yǎng)［20］。

3 腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)(parenteral nutririon，PN)是指當(dāng)小兒不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需要時，由靜脈輸入各種人體所需的營養(yǎng)素來滿足機體代謝及生長發(fā)育的需要。早期積極的PN聯(lián)合早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可使早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)丟失降至最低且生長結(jié)局得到改善，是早產(chǎn)兒生后早期有效營養(yǎng)支持的重要手段。腸外營養(yǎng)液包括以下幾種。①蛋白質(zhì):以晶體氨基酸的形式;②脂肪:以脂肪乳劑的形式;③碳水化合物:以葡萄糖的形式;④電解質(zhì)溶液:鈉、鉀、氯、鈣、鎂;⑤微量元素:鋅、銅、錳、鉻、硒;⑥維生素 A、C、D、E、K，B 族維生素，膽堿和葉酸等。

3.1 氨基酸 早產(chǎn)兒氨基酸供給的最終目的是達(dá)到胎兒宮內(nèi)的蛋白質(zhì)堆積速率。氨基酸溶液應(yīng)當(dāng)在出生后24 h之內(nèi)就開始應(yīng)用，幾乎沒有早期蛋白質(zhì)輸注的禁忌證。近年來研究證實［20］:對所有的嬰兒在第1～2天供給氨基酸是安全的，大多數(shù)嬰兒可以開始于0.5～1.0 g/(kg·d)，然后以 1 g/(kg·d)的速度增加，最大3.0～3.5 g/(kg·d)，這樣可以保證嬰兒在48 h之內(nèi)得到足量的蛋白質(zhì)輸送。早期輸注大劑量氨基酸不僅能保持早產(chǎn)低體質(zhì)量兒與正常胎兒或母乳喂養(yǎng)足月兒一致的血漿濃度［21-22］，同時能提高早產(chǎn)兒血漿必須氨基酸及多數(shù)非必須氨基酸濃度。實踐證明［2］早產(chǎn)兒早期輸注1.0～2.5 g/(kg·d)氨基酸可逆轉(zhuǎn)體內(nèi)負(fù)氮平衡促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，有利生長。早產(chǎn)兒要避免內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，需輸注氨基酸1.5～2.5 g/(kg·d)，要保持與宮內(nèi)胎兒相近的生長速度，需達(dá)到 3.0 g/(kg·d)［21］。國內(nèi)唐子斐等［23］研究報道，早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒大劑量氨基酸組與低劑量氨基酸組比較，在最大體質(zhì)量下降、體質(zhì)量下降百分比、住院天數(shù)、院內(nèi)感染率等指標(biāo)中，前組明顯優(yōu)于后組。富建華［24］報道，早期輸注大劑量氨基酸有助于改善早產(chǎn)兒住院期間營養(yǎng)狀態(tài)及縮短住院時間。我國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南推薦:早產(chǎn)兒氨基酸靜脈輸注的初始時間為生后12～24 h，初始劑量為1.0 g/(kg·d)，按 0.5 g/(kg·d)遞增，最終達(dá)到3.5 g/(kg·d)，其推薦級別為 B 級［25］。

3.2 脂肪乳 脂肪乳可預(yù)防脂肪酸缺乏，促進(jìn)脂溶性維生素的儲存和促進(jìn)最佳的生長和身體組成。脂肪除有與碳水化合物相似的節(jié)省氮的作用外，靜脈脂肪還有提供低容量能量、使細(xì)胞代謝產(chǎn)生較少的CO2和改善嬰兒的呼吸負(fù)荷等優(yōu)點。脂肪乳劑可以在出生后2 d內(nèi)(24～48 h)應(yīng)用，這對預(yù)防必須氨基酸(亞油酸和亞麻酸)缺乏十分重要，沒有外源性脂肪攝入的早產(chǎn)兒在生后72 h就可發(fā)生必需脂肪酸缺乏的生化證據(jù)［7］。脂肪乳開始于0.5～1 g/(kg·d)，如能耐受可按0.5～1 g/(kg·d)速度遞增，直至達(dá)到3.0～3.5 g/(kg·d)，最大不超過 4 g/(kg·d)。在黃疸、出血傾向、嚴(yán)重感染等情況時應(yīng)當(dāng)減量或停用。

3.3 葡萄糖 葡萄糖是對早產(chǎn)兒提供的第一個腸外營養(yǎng)液，是提供非蛋白質(zhì)能量的重要來源，可開始于出生后幾分鐘之內(nèi)，以維持葡萄糖的體內(nèi)平衡和保存內(nèi)源性的碳水化合物儲存。葡萄糖輸注速度在4～7 mg/(kg·min)是大多數(shù)嬰兒的適當(dāng)開始點，增加量2 g/(kg·d)，第2 周后16～18 g/(kg·d)，速度11～13 mg/(kg·min)，過多會加重呼吸、循環(huán)負(fù)擔(dān)，也可造成脂肪肝。

3.4 其他營養(yǎng)素 電解質(zhì)推薦劑量:鈉2～4 mmol/L、鉀2～4 mmol/L、氯4～12 mmol/L、鈣0.25～1.50 mmol/L、鎂 0.25～0.5 mmol/L、磷1～3 mmol/L;維生素:PN 時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素(A、D、E、K)和9種水溶性維生素，國內(nèi)的維他利匹特含有4種脂溶性維生素、水樂維他含有9種維生素;微量元素:國內(nèi)的派達(dá)益兒含有6種維生素，適合新生兒。

4 小結(jié)

早期營養(yǎng)支持是提高早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒存活率的關(guān)鍵，近期關(guān)系到早產(chǎn)兒的生長和疾病轉(zhuǎn)歸，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致EUGR，引起身材矮小、免疫力低下、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。大量的隨機臨床試驗表明早期營養(yǎng)支持首選母乳喂養(yǎng)，適時添加人乳增強劑是十分必要的;不能母乳喂養(yǎng)者，宜采用早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng);早期微量喂養(yǎng)、非營養(yǎng)性吸吮有助于早產(chǎn)兒胃腸功能成熟;在過渡到完全喂養(yǎng)之前早期腸外營養(yǎng)支持非常重要。對早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外靜脈營養(yǎng)的早期營養(yǎng)支持方式的研究表明，早期營養(yǎng)支持對早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒的臨床療效明顯，且安全、無明顯不良反應(yīng)［26］。多項研究表明［27］，早期足量胃腸外營養(yǎng)可以降低早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒EUGR的發(fā)生率?？傊?，對早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒早期充足均衡的營養(yǎng)支持十分必要。

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