剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診治新進展

李 莉(綜述)，李永強(審校)

(天津市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津300222)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指既往行剖宮產(chǎn)術(shù)的女性再次妊娠后，孕囊、絨毛或者胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上，其周圍完全為子宮肌層及瘢痕部位纖維組織所包繞，與宮腔及輸卵管不通，隨著妊娠的進展，妊娠組織與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂及無法控制的陰道大出血，甚至孕產(chǎn)婦死亡或者需要切除子宮來挽救生命，而因此喪失生育能力，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥，異位妊娠中最罕見的一種［1］。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及診斷水平的提高，特別是陰式三維彩超的應(yīng)用使CSP的早期診斷成為可 能［2］。CSP 在 臨 床 表現(xiàn)、診斷及治療上均具有一定的特征性，如早期診斷、及時處理，則能有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，保留生育能力。

1 CSP的病因

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢，目前達到1/1800～1/2216，占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率(1/18000)［3］。CSP的確切病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認為與手術(shù)所致的子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，如有剖宮產(chǎn)、刮宮、子宮肌瘤剔除、宮腔鏡手術(shù)、子宮成形術(shù)、手取胎盤術(shù)等病史。由于術(shù)后子宮切口愈合不良，以后再次妊娠時受精卵穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙，并在此處著床，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。臀先露剖宮產(chǎn)、多次剖宮產(chǎn)、縫合技術(shù)和縫合方法有缺陷為其危險因素。

2 CSP的診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 既往有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女，一般有停經(jīng)史，早期癥狀不明顯，少數(shù)在常規(guī)B超檢查時發(fā)現(xiàn)。短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血通常為首發(fā)癥狀及主要癥狀，可呈點滴狀或嚴重大出血。腹痛程度較輕，約40%表現(xiàn)為無痛性陰道出血，若突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克、腹腔內(nèi)出血，常提示子宮即將破裂或已發(fā)生了子宮破裂。CSP需與宮內(nèi)早期妊娠、先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細胞腫瘤等鑒別。

2.2 輔助檢查

2.2.1 人絨毛膜促性腺激素測定 CSP時無論尿或血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)測定均為陽性，宮內(nèi)正常妊娠時發(fā)育的絨毛分泌HCG量很大，48 h滴度上升＞60%，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕局部血運較差，其48 h的血β-HCG滴度上升＜50%，所以這一特征有助于該病的早期診斷［4］，也是觀察治療的有效標志物。

2.2.2 超聲檢查 超聲檢查簡單方便、無創(chuàng)、可反復(fù)操作，現(xiàn)在臨床應(yīng)用最廣泛的是經(jīng)陰道超聲，有文獻報道其診斷靈敏度達86.4%［4］，是診斷CSP的金標準?，F(xiàn)在通常認為CSP的超聲特征為:①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處。②宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔相連接。③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見妊娠組織連接。④妊娠物與膀胱之間的子宮肌層變薄，分界不清。⑤與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，CSP的胎囊血流豐富。⑥子宮矢狀面掃視到羊膜腔，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。⑦胎囊滑動征陰性，即陰道探針在子宮頸內(nèi)口水平輕輕加壓時胎囊不發(fā)生移動。但是，胎囊滑動征的檢查有導(dǎo)致大出血與子宮破裂的危險。

2.2.3 磁共振成像檢查 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有無創(chuàng)傷性，能多平面成像，組織分辨率強和對血流特別敏感的特點，并能鑒別胎盤植入的類型。MRI對盆腔臟器結(jié)構(gòu)的評估優(yōu)于超聲檢查，而且MRI可以測量病灶的體積，有助于CSP保守治療的選擇及治療期間的監(jiān)測，且有助于病灶的穿刺定位。但是，因為經(jīng)陰道超聲結(jié)合彩色多普勒檢查診斷CSP簡便、可靠，所以只有在經(jīng)陰道超聲檢查無法確診時，才進一步行MRI檢查。

2.2.4 宮腔鏡 宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔空虛，子宮內(nèi)口正常形態(tài)消失，子宮下段前壁的肌壁內(nèi)病灶向?qū)m腔方向凸出，同時還可以發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)的瘢痕痕跡，本法常有導(dǎo)致出血的可能，以在B超引導(dǎo)下檢查較好。

2.2.5 腹腔鏡 鏡下顯示宮體大小一般與孕周相符，子宮下段膨大，呈紫藍色，在原剖宮產(chǎn)瘢痕處可見外凸病灶，雙附件正常。對于妊娠囊穿透子宮漿膜層的患者可以提供更為直觀的證據(jù)，并能在診斷的基礎(chǔ)上立即采取治療。

2.2.6 膀胱鏡 因為嚴重的胎盤植入可以穿透子宮累及膀胱，故對可疑病例進行膀胱鏡檢查，可用來除外膀胱的穿透性損傷，以避免膀胱的穿刺。

2.2.7 組織病理學(xué)檢查 CSP單純病灶切除或子宮全切標本病理檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)。病灶處通常肌層薄弱或與瘢痕處纖維組織交錯，子宮下段、胎盤附著處蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織，未見宮頸腺體包繞，即可除外宮頸妊娠而明確CSP的診斷。

3 CSP的治療

治療的關(guān)鍵是早期診斷、及時處理，一經(jīng)確診需立即住院，及時終止妊娠。治療的目的是殺死胚胎，排除妊娠產(chǎn)物，保留患者生育功能。治療方案包括藥物保守治療、清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)［5］、腹式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及綜合治療。綜合治療是指聯(lián)合應(yīng)用上述方法中的兩種或多種，是剖宮產(chǎn)術(shù)后終止子宮瘢痕妊娠比較有效的方法［6-7］。

3.1 藥物保守治療 保守性藥物治療適用于無下腹痛、血流動力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、未見胎心、血β-HCG＜10 000 U/L、未破裂且＜8妊娠周、CSP及膀胱間的肌層＜2 mm的CSP［8］。主要藥物有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)、氟尿嘧啶、米非司酮、高滲葡萄糖、氯化鉀、天花粉蛋白等［9］，最可靠的藥物是MTX，主要包括全身用藥、超聲引導(dǎo)下［13］局部妊娠囊內(nèi)注射、局部與全身聯(lián)合用藥3種方案。

目前MTX治療主要有全身或超聲引導(dǎo)下局部或聯(lián)合、單劑量或多劑量等治療［9］。MTX全身用藥多采用兩種方案:一是單次給藥(50 mg/m2)，效果不明顯可于1周后再一次給藥;二是多劑量(1 mg/kg)，第1、3、5、7 天各肌內(nèi)注射 1 次，四氫葉酸0.1 mg/kg，于2、4、6、8 d 各肌內(nèi)注射1 次，10 d 后若血β-HCG下降＜50%再行第2個療程治療。有文獻報道全身MTX對于HCG＜5000 IU/L的患者比較有效;當 β-HCG≥6000 IU/L時，除 MTX肌內(nèi)注射外，需輔助治療，若治療失敗，仍需手術(shù)治療。MTX局部用藥:在超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX 50～60 mg，3 d后可以重復(fù)給藥。MTX全身與局部聯(lián)合治療，如全身MTX聯(lián)合局部MTX，局部MTX聯(lián)合氯化鉀，局部高滲性葡萄糖聯(lián)合全身MTX，全身MTX聯(lián)合米非司酮等［10］。目前認為對于血 β-HCG＞5000 IU/L者，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且安全。

局部殺死胚胎法:氯化鉀主要作用于胎兒心臟致胎兒死亡，可用于有胎心搏動的復(fù)合妊娠(宮內(nèi)妊娠合并子宮瘢痕妊娠)需持續(xù)宮內(nèi)妊娠者。將20%氯化鉀8 mmol/L注入瘢痕妊娠胎囊，胎兒死亡吸收，而宮內(nèi)胎兒繼續(xù)發(fā)育，不受影響，有治療成功的報道［11］。

藥物治療需定期監(jiān)測HCG至正常，同時復(fù)查超聲了解包塊吸收情況，在治療中也存在瘢痕妊娠子宮破裂導(dǎo)致大出血的潛在危險，一旦出現(xiàn)破裂出血，子宮將難以保留，此外，即使藥物保守治療成功，也有再次發(fā)生CSP的可能［12］。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 清宮術(shù) 清宮術(shù)較少單獨使用，多與其他方法結(jié)合使用，術(shù)中必須作好轉(zhuǎn)開腹的準備［13］。一些學(xué)者認為，對于CSP孕周≤7周，超聲檢查提示病灶凸向子宮腔，病灶距子宮漿膜面的肌層厚度≥3.5 mm的患者，可行選擇性的超聲或腹腔鏡監(jiān)視下的清宮術(shù)［14］。作為減少清宮術(shù)后出血及術(shù)后出血的補救措施，術(shù)前24～48 h及術(shù)后的選擇性雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，臨床證實安全有效。

3.2.2 介入治療 選擇性髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞治療是近幾年發(fā)展起來的一種新的診斷治療手段，用于CSP發(fā)生大出血時，止血效果好，可以成功保留子宮、保留生育功能。子宮動脈栓塞聯(lián)合MTX藥物治療是目前認為安全有效的方法。子宮動脈栓塞術(shù)是唯一可以替代子宮切除的止血方法［15］。栓塞物一般用明膠海綿微粒，但在隨診中若血β-HCG下降不明顯，子宮峽部前壁妊娠物不縮小，甚至病變已達漿膜層，可以輔以手術(shù)治療。介入聯(lián)合超聲下清宮術(shù)可治愈CSP，減少出血，降低手術(shù)的難度和風險，保留患者的生育能力，同時可以多次行清宮術(shù)。

3.2.3 宮腔鏡下孕囊去除術(shù) 適用于孕囊向?qū)m腔方向生長者，宮腔鏡下去除孕囊后，可直視下刮宮或行電切術(shù)［16］，并電凝植入部位的出血點，同時明確地看到手術(shù)結(jié)束時宮腔內(nèi)是否有殘留。術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)有無宮腔異常，該治療手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、減少出血，局部包塊吸收快，重要的是手術(shù)后保留了生育功能，多數(shù)無須二次手術(shù);但是宮腔鏡治療后下次妊娠仍有再次切口瘢痕妊娠及妊娠期子宮破裂的風險［17］。

3.2.4 腹腔鏡手術(shù) 適用于孕囊向膀胱和腹腔方向生長，未破裂體積不大的CSP，在腹腔鏡下切開CSP包塊，取出孕囊組織或局部切除原手術(shù)瘢痕，電凝止血并行子宮修補術(shù)［18］，亦有先結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈后或MTX輔助治療后，再做瘢痕部位妊娠物切除者。腹腔鏡手術(shù)安全、有效、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快、住院時間短，同時能夠縫合子宮壁缺損，對子宮進行修復(fù)，減少再次發(fā)生CSP的風險，同時保留了患者的生育功能，但是對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求比較高，手術(shù)及設(shè)備費用相對較高［19］。

3.2.5 開腹病灶切除術(shù) CSP患者行保守性藥物治療或手術(shù)治療失敗、可疑子宮破裂或先兆子宮破裂、不具備宮腹腔鏡技術(shù)條件及設(shè)備的情況下，需考慮行開腹病灶切除術(shù)，其能夠完全移除病灶、切除微小裂隙、修復(fù)瘢痕、減少再發(fā)風險，術(shù)后血β-HCG 1～2周內(nèi)迅速下降至正常，術(shù)中使用血管加壓素可以減少出血，但開腹手術(shù)損傷大，再次妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入的風險較大。

3.2.6 子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù) 在緊急情況下，腹腔內(nèi)積血多，胎盤有植入，破裂部位周圍血管怒張，出血兇猛無法控制，無生育要求等情況下，為了保全生命可行子宮全切或次全切除術(shù)，但此方法創(chuàng)傷大，故不提倡。

3.2.7 經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物 對于血β-HCG水平高、絨毛活性強、妊娠＜3個月、包塊≤6 cm，尤其是有生育要求者，可經(jīng)陰道妊娠囊切除加子宮修補術(shù)，使子宮峽部解剖恢復(fù)正常，為下一次正常妊娠創(chuàng)造條件。對于妊娠＞3個月，包塊過大者，因為陰式手術(shù)視野暴露困難，是否選擇陰式手術(shù)有待商榷。

4 小結(jié)

CSP的早期診斷至關(guān)重要，超聲檢查是診斷CSP首選且最常用的方法，宮腔鏡、腹腔鏡對診斷有一定幫助。一經(jīng)診斷須立即終止妊娠，治療目的為殺死胚胎，排出妊娠物，保留患者生育能力。有條件的醫(yī)院首選雙側(cè)子宮動脈栓塞加宮腔鏡手術(shù)或清宮術(shù)，病情穩(wěn)定者可行MTX加清宮術(shù)。若出現(xiàn)不可控制的大出血，子宮切除術(shù)是挽救患者生命的有效方法之一。盲目刮宮可引起術(shù)中、術(shù)后大出血，應(yīng)列為禁忌。

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