風(fēng)險(xiǎn)管理在ICU非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用體會(huì)

馮小麗 天津市紅橋醫(yī)院ICU 300131

風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)，并尋求對(duì)策，以減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟為目的的管理科學(xué)［1］。護(hù)理工作是與人的健康和生命密切相關(guān)的行業(yè)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在。ICU非計(jì)劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［2］。UEX往往增加了再次置管率，增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至導(dǎo)致少數(shù)病例死亡。因此，為減少UEX的發(fā)生，確保患者安全，我院將有效地運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理。

1 臨床資料

2010年1 月－2011年6月在我院ICU住院并發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者20例。其中，意外脫落3例（尿管3例），患者自行拔管11例（胃管9例，各種引流管2例），醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管6例（氣管插管1例，胃管3例，中心靜脈導(dǎo)管1例，各種引流管1例）。

2 導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管發(fā)生的因素

非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)通常來自于患者、醫(yī)護(hù)人員及導(dǎo)管本身。

2.1 患者因素 （1）高齡：自行拔管人群，多見于高齡患者。老年患者對(duì)于侵入性置管不能耐受，如氣管插管患者口、鼻、咽喉脹痛不適，有堵塞和異物感；胃管致咽部腫痛、惡心；留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不適感，這種不適感迫使他們不愿配合治療，甚至拒絕治療，導(dǎo)致拔管。（2）意識(shí)：ICU患者可因意識(shí)障礙、煩躁不安致使軀干或四肢過度活動(dòng)而無(wú)意識(shí)地拔管［3］。另外，ICU無(wú)陪伴，限制探視，使患者孤獨(dú)，缺乏交流，神志恍惚導(dǎo)致拔管。

2.2 護(hù)理因素 （1）導(dǎo)管未做到有效固定：胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定貼或膠布易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導(dǎo)管脫落。深靜脈置管及各種傷口引流管縫線、敷料脫落，未及時(shí)予以重新縫合固定，導(dǎo)致置管脫出。（2）未采取適當(dāng)有效的肢體約束：對(duì)有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語(yǔ)表達(dá)不清的高齡患者、對(duì)留置導(dǎo)管極不耐受者，未采取適當(dāng)有效的肢體約束，限制患者活動(dòng)，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。部分患者對(duì)約束上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，自行拔管。（3）與護(hù)理操作有關(guān)：在更換體位、搬動(dòng)患者及護(hù)理操作時(shí)不謹(jǐn)慎易致管道脫落。（4）缺少護(hù)患溝通：ICU護(hù)士往往只注重患者生命體征的監(jiān)測(cè)與治療而忽視提供有效的心理支持，不能及時(shí)滿足患者的需求，更不能做出及時(shí)的健康教育。（5）護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，交接班不嚴(yán)格。

2.3 導(dǎo)管因素 （1）作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同。（2）有些導(dǎo)管置入是可以選擇不同位置的，相關(guān)研究顯示深靜脈導(dǎo)管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入U(xiǎn)EX的發(fā)生率要低［4］。（3）導(dǎo)管置入和固定方法：置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法也會(huì)不同程度影響患者的活動(dòng)并增加患者的不適感。

3 采取有針對(duì)性的防范措施

3.1 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 對(duì)于所有入住ICU的患者，用《管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表》對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估方法：從合作狀況（合作3分，不合作1分），意識(shí)狀況（清醒3分，模糊2分，煩躁1分），肢體活動(dòng)情況（行動(dòng)自如3分，行為受限2分，非常受限1分），營(yíng)養(yǎng)狀況（好3分，一般2分，差1分），及管道位置（縫合固定2分，未縫合固定1分）5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。低于8分為高?；颊?，9～12分為中度危險(xiǎn)，12～15分為低危險(xiǎn)。每位患者的床尾，都貼有做出的評(píng)估表，高?；颊咦龀鲂涯康臉?biāo)識(shí)，并且采取連續(xù)評(píng)估，班班評(píng)估，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)采取積極措施。

3.2 對(duì)高危人群，識(shí)別其危險(xiǎn)因素，并采取相應(yīng)防范措施

3.2.1 危險(xiǎn)因素來自于患者。（1）多見的高齡患者，護(hù)理人員根據(jù)老年患者孤獨(dú)渴望陪床的特點(diǎn)，利用一切包括做治療的時(shí)間與老人溝通，溝通中做好健康宣教，向其解釋各種導(dǎo)管的重要性以及床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)脫管的危險(xiǎn)性。同時(shí)，做好家屬和患者的傳話員，用家屬的話鼓勵(lì)患者，消除焦慮和悲觀心理，指出不良情緒對(duì)疾病康復(fù)的負(fù)面影響。（2）對(duì)于煩躁、不合作、意識(shí)恍惚的患者進(jìn)行適當(dāng)約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，這樣一方面可以減輕插管患者的不適感，緩解焦慮、恐懼等情緒的影響，同時(shí)也可以減少做功，節(jié)省體能，利于治療。

3.2.2 危險(xiǎn)來自于導(dǎo)管。（1）與院方后勤溝通，在滿足臨床工作需要的情況下，采購(gòu)對(duì)患者造成傷害最小的導(dǎo)管材質(zhì)。（2）工作中在滿足治療的情況下，合理選擇置管位置，以減少非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生。（3）科學(xué)有效固定導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管采用縫合固定，外面覆蓋透明敷貼，經(jīng)口氣管插管患者采用新型一次性牙墊固定，胃管的固定選擇黏性好的膠布，發(fā)生膠布不粘時(shí)，立即更換。導(dǎo)尿管的固定采用0.9%氯化鈉溶液充滿氣囊，將尿管從腿下引出，避免患者手觸及尿管。固定各種導(dǎo)管時(shí)，通常都留有適當(dāng)余地，避免過緊或過長(zhǎng)扭曲、折疊。

3.2.3 來自與護(hù)理人員。作為護(hù)理人員，其工作的對(duì)象是人，是生命，因此，（1）必須加強(qiáng)自身責(zé)任心、慎獨(dú)心。（2）加強(qiáng)自身素質(zhì)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，用科學(xué)武裝自己。（3）規(guī)范護(hù)理操作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。（4）做好交接班，對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者重點(diǎn)交班。（5）做好醫(yī)護(hù)溝通，對(duì)符合拔管指征的患者及時(shí)拔管，避免不必要的拔管延遲。

3.2.4 制定管道滑脫應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)班護(hù)士應(yīng)時(shí)刻考慮到意外的發(fā)生，有目的、有重點(diǎn)的觀察患者意識(shí)狀態(tài)、心理情況、鎮(zhèn)靜指數(shù)、約束情況，定時(shí)檢查插管深度、固定情況、約束的可靠性等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，阻止患者的拔管行為或因固定不牢發(fā)生的脫管現(xiàn)象，一旦發(fā)生脫管，護(hù)理人員能積極應(yīng)對(duì)，努力把對(duì)患者的傷害降到最低。

總之，在臨床工作中，只有通過科學(xué)地評(píng)估非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，并有針對(duì)性的采取干預(yù)措施，才能夠減少非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，才能確?；颊叩陌踩?/p>

［1］ 李亞潔，張立穎，李瑛，等.風(fēng)險(xiǎn)管理在護(hù)理管理中的應(yīng)用〔J〕.中華護(hù)理雜志，2004，39（12）：918－920.

［2］ 段攝霞，王紅艷，郭秀茹.ICU氣管插管病人發(fā)生非計(jì)劃性拔管的前瞻性研究〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18（10）：457－458.

［3］ 秦紅.ICU病人自行拔管的危險(xiǎn)因素及護(hù)理〔J〕.實(shí)用護(hù)理雜志：下半月版，2003，19（8）：53.

［4］ 張金萍，張杰.血液透析患者中心靜脈插管非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策〔J〕.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，12（22）：2085－2087.