泌尿系結(jié)石合并腫瘤109例診治體會

陳 樺 胡建敏 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東省廣州市 508； 江西省井岡山市第二人民醫(yī)院

我院自2001年1月－2011年10月共診治泌尿系結(jié)石合并腫瘤109例，現(xiàn)總結(jié)分析如下，兼談診治中應(yīng)注意的有關(guān)問題，旨在提高診療水平，及時、正確的診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組109例，男78例，女31例；年齡41～59歲59例，60～79歲46例，80歲以上4例。先有泌尿系結(jié)石后有腫瘤47例（占43.1%），首次就診確診者36例（占33.0%），健康體檢發(fā)現(xiàn)者26例（占23.9%）。結(jié)石部位為腎、輸尿管、膀胱；合并腎癌36例（占33.0%）、膀胱癌52例（占47.7%）、前列腺癌21例（19.3%）。先有結(jié)石，腫瘤被漏診38例（占34.9%），多次誤診為泌尿系結(jié)石并感染8例。腎癌副瘤綜合征誤診肺炎5例、關(guān)節(jié)炎4例、高血壓3例。確診太晚失手術(shù)機會36例。

1.2 診斷依據(jù) （1）腰痛、腹痛、血尿、膀胱刺激征或無癥狀。（2）B超、膀胱鏡、X線、CT等檢查，有泌尿系結(jié)石與腫瘤并存的依據(jù)。（3）手術(shù)證實及其病理學(xué)依據(jù)。

1.3 治療方法 手術(shù)73例，放、化療加綜合治療36例。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 出院時，治愈：已行手術(shù)，切口愈合，無腫瘤及轉(zhuǎn)移灶殘留。好轉(zhuǎn)：術(shù)后有轉(zhuǎn)移灶殘留或經(jīng)放、化療等綜合治療后癥狀改善。未愈：晚期腫瘤失手術(shù)時機，雖經(jīng)放、化療、免疫治療等綜合治療，腫瘤未見縮小、癥狀無明顯改善。

2.2 治療效果 腫瘤治愈57例（治愈率為52.3%），好轉(zhuǎn)33例（好轉(zhuǎn)率為30.3%），未愈11例（未愈率10.1%），死亡8例（病死率為7.3%）。

3 討論

3.1 泌尿系結(jié)石與腫瘤并存的治愈率關(guān)鍵在于早期確診本組從基層轉(zhuǎn)送上來的病人較多，治愈率為52.3%。泌尿系結(jié)石合并腫瘤能早期確診，沒有失去手術(shù)治療的機會，往往能提高治愈率。導(dǎo)致漏診誤診的主要原因及其警示有：（1）先有結(jié)石后有腫瘤的病人，當(dāng)以腰痛、腹痛、血尿就診時，往往不假思索地按結(jié)石發(fā)作治療，而導(dǎo)致漏診。在實際工作中，不管既往有無結(jié)石，只要發(fā)作就診者，就應(yīng)警惕有無腫瘤可能，才能避免漏診。（2）對血尿認(rèn)識的錯誤，泌尿系腫瘤，特別是膀胱癌多為間歇性血尿，間歇期為數(shù)周至數(shù)月不等。血尿通常持續(xù)1～2d，但有時持續(xù)達(dá)數(shù)周之久。有的病人首次血尿，在基層醫(yī)療單位按炎癥或結(jié)石治療，血尿很快消失，以為是有效，其實是腫瘤所致血尿的間歇期，再次血尿，經(jīng)檢查確診為腫瘤，為時已晚。所以對血尿，特別是間歇性無痛性血尿，首先要考慮腫瘤，并做有關(guān)檢查，確診或排除腫瘤。（3）前列腺癌可以表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流中斷等，容易誤診為膀胱結(jié)石、尿道感染、前列腺增生，及時做相應(yīng)的檢查，可以避免誤診。

3.2 泌尿系結(jié)石并腫瘤的誤診情況 本組先有泌尿系結(jié)石后有腫瘤47例（占43.1%），由于認(rèn)識不足，有的病人漏、誤診一誤再誤至晚期。如腎癌晚期血塊通過輸尿管時發(fā)生腎絞痛，仍誤診為腎結(jié)石；還有腎癌的副瘤綜合征（也即腎外表現(xiàn)），常有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等，易誤診為肺炎、高血壓、關(guān)節(jié)炎等；發(fā)熱可能因腫瘤壞死、出血、毒性物質(zhì)吸收所引起。近年來發(fā)現(xiàn)腫瘤能異位分泌白介素－6，可能為內(nèi)生熱原［1］。高血壓可能因瘤體內(nèi)動－靜脈瘺或腫瘤壓迫腎血管，腎素分泌多所致。部分病人則出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癥狀，如病理性骨折、疼痛、咳嗽、咯血、神經(jīng)麻痹而就醫(yī)時已失去手術(shù)機會。

3.3 血尿、腰痛、腹痛病人應(yīng)做以下檢查有助于泌尿系腫瘤的診斷 （1）尿液細(xì)胞學(xué)檢查：取病人新鮮尿液，有脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行。（2）尿液檢查端粒酶活性、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22、BLCA－4）等有助于提高膀胱癌的檢出率。（3）影像學(xué)檢查：B超，大多數(shù)醫(yī)院都有，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人最初的篩選。IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤及膀胱腫瘤對上尿路的影響，膀胱造影可見充盈缺損。CT和MRI多用于浸潤性癌，可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。（4）膀胱鏡檢查：可直接觀察到腫瘤所在的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計基底部浸潤的程度等。檢查中需要注意腫瘤與輸尿管口及膀胱頸的關(guān)系，還應(yīng)注意有無膀胱憩室及憩室內(nèi)有無腫瘤，須做腫瘤活檢送病理檢查，必要時應(yīng)隨機活檢。（5）膀胱雙合診：可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。

3.4 泌尿系結(jié)石并腫瘤的治療 泌尿系結(jié)石發(fā)作時可根據(jù)病情，分別采取體外碎石、手術(shù)、中草藥、止痛等治療。止痛藥的應(yīng)用，對于男性老年人因大多數(shù)都有前列腺增生，應(yīng)盡量避免使用654－2、阿托品類藥，常會導(dǎo)致排尿困難或尿潴留，可選擇顱痛定［2］或?qū)幙蓱?yīng)用嗎啡。結(jié)石的治療容易掌握，關(guān)鍵問題是不要對腫瘤的漏診及其早期確診，不要錯過手術(shù)治療的機會，才能提高治愈率。本組病例主要為腎癌、膀胱癌和前列腺癌，其手術(shù)治療的方法有：（1）腎癌主張根治性腎切除術(shù)，為主要的治療方法，因為腎癌具有多藥物耐藥基因，對放射治療及化學(xué)治療均不敏感。（2）膀胱癌也是以手術(shù)治療為主，根據(jù)臨床分期、病理并結(jié)合病人的全身情況，選擇合理的手術(shù)方式。膀胱原位癌（Tis），癌細(xì)胞分化不良，并有浸潤及膀胱刺激征時，應(yīng)盡早行膀胱全切術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍，有人［3］認(rèn)為對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高的閉孔及髂內(nèi)區(qū)域必須清掃，對陽性率檢出率較高髂外區(qū)要完整清除；Ta、T1期腫瘤，以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)為主要治療方法；T2期分化良好、局限的腫瘤可經(jīng)尿道切除或行膀胱部分切除術(shù)；T3期腫瘤如分化良好、單個局限、如病人不能耐受膀胱全切者，可采用膀胱部分切除術(shù)；T4期浸潤癌常失根治性手術(shù)機會，平均生存為10個月，采用姑息性放射治療或化學(xué)治療可減輕癥狀，延長生存時間。（3）前列腺癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、全身狀況、臨床分期及病理分級等綜合因素考慮。局限性癌（T1a），病灶小、分化好的，應(yīng)嚴(yán)密觀察后再作處理；局限在前列腺包膜以內(nèi)（T1b、T2期）癌，能耐受手術(shù)者，應(yīng)行根治性前列腺切除術(shù)；T3、T4期的前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主，可行睪丸切除術(shù)。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：688.

［2］何子祥 .老年人不合理用藥處方分析〔J〕.臨床合理用藥雜志，2011，4（11A）：4.

［3］朱再生，施紅旗，季敬偉，等.膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點及對合理施行淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床意義〔J〕.中華泌尿外科雜志，2010，31（5）：325－327.