手背逆行筋膜蒂島狀復(fù)合組織瓣移植修復(fù)手軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理

嚴(yán)繼蓮 徐蓮香 陶臘枝 廣東省深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院 518118

手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴有不同程度的皮膚軟組織缺損，合并肌腱、神經(jīng)缺損，如修復(fù)不當(dāng)或護(hù)理不正確，將直接影響手的功能恢復(fù)和患者的生活質(zhì)量。因此，精湛的手術(shù)技術(shù)，良好的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，正確的功能鍛煉是非常重要的。我科于2007年10月－2011年1月采用手背逆行筋膜蒂島狀復(fù)合組織瓣一次性修復(fù)手指近、中節(jié)及手掌皮膚軟組織合并肌腱、神經(jīng)缺損70例，經(jīng)嚴(yán)密觀察和精心護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有70例患者，其中男56例，女14例；年齡17～53歲，平均年齡32歲。傷情：拇指8例，示指25例，中指20例，環(huán)指12例，小指5例。傷因：機(jī)器切割傷或擠壓傷所致急診手外傷，其中皮膚合并神經(jīng)缺損24例，皮膚合并肌腱缺損28例，皮膚合并神經(jīng)、肌腱缺損18例。

1.2 手術(shù)方法 若拇指指腹或甲床缺損，手指近指間節(jié)及近節(jié)皮膚、肌腱、神經(jīng)缺損，根據(jù)缺損組織情況、面積大小、部位，于手背側(cè)切取皮瓣，同時(shí)可組合切取手背皮神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支、小指或示指的固有肌腱。手背側(cè)縱向切取寬約10mm筋膜組織為復(fù)合組織瓣蒂，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為指蹼中點(diǎn)下1.5cm，從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)緣切開并向兩邊游離，將復(fù)合組織瓣掀起翻轉(zhuǎn)移植于創(chuàng)口縫合，供皮區(qū)游離植皮或直接縫合。若中節(jié)或近節(jié)背側(cè)組織缺損，將復(fù)合組織瓣內(nèi)肌腱組織修復(fù)缺損肌腱，復(fù)合組織瓣內(nèi)皮膚組織修復(fù)手指皮膚缺損。若手掌部軟組織缺損，可于手背側(cè)切取筋膜蒂?gòu)?fù)合組織瓣，于掌骨間做隧道，將復(fù)合組織瓣移植于手掌部創(chuàng)口縫合。若拇指末節(jié)指腹或甲床缺損，于第一掌骨橈背側(cè)切取筋膜蒂皮瓣。拇指末節(jié)指腹缺損切取筋膜蒂皮瓣時(shí)可同時(shí)切取橈神經(jīng)淺支分支約3cm，皮瓣移植于創(chuàng)口時(shí)，將橈神經(jīng)淺支分支與拇指一側(cè)指神經(jīng)吻合，以恢復(fù)皮瓣感覺(jué)。術(shù)后石膏托固定3周。

2 結(jié)果

70例中有13例復(fù)合組織瓣術(shù)后2～3d出現(xiàn)水皰及不同程度的紫黑色，經(jīng)間斷拆除部分縫線、抬高患肢、給予血管擴(kuò)張劑等處理后復(fù)合組織瓣成活，傷口愈合，其余57例復(fù)合組織瓣及供區(qū)植皮全部成活。術(shù)后隨訪5個(gè)月～1年，復(fù)合組織瓣質(zhì)地柔軟，彈性好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)6～9mm。根據(jù)手外科協(xié)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，手功能優(yōu)57例、良13例，患者對(duì)傷指的外觀及功能恢復(fù)表示滿意。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 本組手外傷患者由于突如其來(lái)的意外，心理難以接受，情緒低落、緊張、焦慮，特別擔(dān)心預(yù)后［1］。及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，采取鼓勵(lì)、安慰、暗示等方法消除患者的緊張、焦慮等情緒。向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的重要性和必要性，介紹手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)及預(yù)后情況，消除患者的顧慮。展示成功病例圖片資料，請(qǐng)有成功手術(shù)經(jīng)歷的患者以親身經(jīng)歷來(lái)安慰患者，提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心，使其以最佳的精神狀態(tài)接受手術(shù)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，完善各項(xiàng)檢查，抽取血標(biāo)本及時(shí)送檢，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，建立靜脈通道。常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，正確處理創(chuàng)面，無(wú)菌敷料包扎，保持創(chuàng)面清潔，避免再次污染。妥善安置患肢，減少不必要的搬動(dòng)，減輕患者痛苦。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 體位護(hù)理 協(xié)助患者取平臥位，抬高患肢20°～30°，略高于心臟水平，以促進(jìn)患肢靜脈和淋巴回流，減輕復(fù)合組織瓣腫脹。手保持功能位，合并肌腱吻合或不配合患者予石膏托外固定，防止因體位改變，造成復(fù)合組織瓣供血不足或靜脈回流不暢，或吻合口血管痙攣、堵塞導(dǎo)致手術(shù)失敗。

4.2 嚴(yán)密觀察復(fù)合組織瓣血運(yùn)，防止復(fù)合組織瓣腫脹、壞死本組患者所采用的復(fù)合組織瓣是由手背逆行筋膜蒂提供血運(yùn)，故該復(fù)合組織瓣有充足的血液供應(yīng)，但存在的缺點(diǎn)是如對(duì)筋膜蒂淺靜脈干處理不當(dāng)，易發(fā)生靜脈回流不暢，復(fù)合組織瓣腫脹甚至壞死［2］。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察復(fù)合組織瓣靜脈回流情況。本組有13例復(fù)合組織瓣移植術(shù)后2～3d出現(xiàn)水皰及不同程度的紫黑色，經(jīng)抬高患肢、松解敷料、對(duì)皮瓣予溫敷［3］、間斷拆除部分縫線、給予血管擴(kuò)張劑等處理后復(fù)合組織瓣成活，傷口愈合。

4.3 預(yù)防感染 因手部功能精細(xì)，肌肉組織少，手術(shù)后預(yù)防感染非常重要，一旦發(fā)生感染易造成傷口延期愈合，從而影響手功能恢復(fù)，所以術(shù)后要采取全身用藥、局部換藥及對(duì)癥處理等措施來(lái)預(yù)防術(shù)后傷口感染。

4.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防血管痙攣 保持病室安靜、空氣流通，室內(nèi)溫度25～28℃，濕度50%～60%?；继幉捎?0W紅外線燈局部照射保溫，每天照射2次，60min／次，避免血管收縮影響血運(yùn)，防止吻合部位的血管痙攣，影響組織愈合，但應(yīng)注意保持紅外線燈與照射部位相距40～60cm，防止?fàn)C傷。寒冷季節(jié)及時(shí)關(guān)閉門窗，避免冷風(fēng)直接刺激；向患者講解吸煙的危害，取得其配合，嚴(yán)禁主、被動(dòng)吸煙。

4.5 疼痛護(hù)理 手外傷術(shù)后24h疼痛最為劇烈，此時(shí)要為患者提供安全、舒適的環(huán)境，與患者交流時(shí)要語(yǔ)言親切、熱情大方、態(tài)度和藹，操作要認(rèn)真熟練，增強(qiáng)患者的安全感，減輕焦慮和恐懼等不良心理。囑患者多與他人聊天，看有益的書籍或電視，轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，減輕疼痛，避免疼痛反射性引起血管痙攣，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，消除因疼痛影響睡眠而導(dǎo)致的緊張、焦慮等不良情緒。

4.6 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如蛋、奶、瘦肉、新鮮蔬菜、水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。禁食辛辣、刺激性食物。

4.7 早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù) 手術(shù)是為手部功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，手部功能的完全恢復(fù)很大程度上取決于術(shù)后的功能鍛煉［4］，功能鍛煉需根據(jù)每個(gè)人的病情及耐受情況，確定活動(dòng)的時(shí)間、范圍、強(qiáng)度，進(jìn)行個(gè)體差異性指導(dǎo)。首先在病情許可、患肢有效固定的情況下，盡早功能鍛煉以促進(jìn)手指的血液循環(huán)，減輕腫脹，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。功能鍛煉動(dòng)作要由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，活動(dòng)由被動(dòng)到主動(dòng)，循序漸進(jìn)，不斷加強(qiáng)。術(shù)后第1天即可用健手幫患手健指被動(dòng)活動(dòng)，1周后做健指最大限度的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，注意不能引起皮瓣?duì)坷?。手術(shù)部位炎性水腫消退后，開始患指的屈伸活動(dòng)，動(dòng)作幅度緩慢增加，以不引起局部疼痛為限［5］。拆除復(fù)合組織瓣縫線后，進(jìn)一步加大活動(dòng)幅度，如握拳、伸指、握橡皮圈等活動(dòng)，鍛煉手指的各種功能及協(xié)調(diào)作用，盡快恢復(fù)手的靈活性［6］。一般肌腱吻合術(shù)3周解除外固定后可進(jìn)行患指的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，以加速肌腱愈合，減少粘連，直至患指伸屈功能正常。

5 小結(jié)

手背逆行筋膜蒂島狀復(fù)合組織瓣移植修復(fù)手軟組織缺損是一項(xiàng)新技術(shù)，能一次性修復(fù)手肌腱、神經(jīng)、皮膚缺損，但手術(shù)成功與否和正確的圍手術(shù)期護(hù)理是分不開的。故只有通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的圍手術(shù)期護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在不安全因素，及時(shí)處理，才能提高手術(shù)成功率，促進(jìn)康復(fù)，得以最大限度恢復(fù)手的功能，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 張風(fēng)民.人文關(guān)懷在手術(shù)室的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（10）：160.

［2］ 周志華，楊新，戴冠東，等.手背逆行筋膜蒂島狀復(fù)合組織瓣的臨床應(yīng)用〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14（1）：28－29.

［3］ 李步云，汪鳳英，郝鵬，等.指背筋膜逆行島狀皮瓣急診修復(fù)創(chuàng)傷性指端皮膚缺損〔J〕.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志：外科版，2007，30（1）：39－41.

［4］ 蔡友芳.58例手外傷術(shù)后患者的觀察與康復(fù)護(hù)理〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（16）：83－84.

［5］ 劉梅.皮瓣移植在手外傷中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（10）：77－79.

［6］ 周齊英，高蕓.手外傷帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后患者的護(hù)理〔J〕.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2004，11（3）：33.