90例重型顱腦損傷患者的護(hù)理體會

王延恒 南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南省南陽市 473000

重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷分級法（Glasgow comascale，GCS）≤8分，且昏迷＞12h的顱腦損傷，表現(xiàn)為廣泛性粉碎性顱底骨折和重度腦挫裂傷，出現(xiàn)急性顱內(nèi)血腫、腦干損傷及腦疝最多，且病情嚴(yán)重，變化快，并發(fā)癥多，是腦外科創(chuàng)傷中最常見而且最嚴(yán)重的一種損害，病死率可達(dá)70%～80%［1］。我科對90例重型顱腦損傷的患者仔細(xì)觀察病情，實(shí)行系統(tǒng)的整體護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科于2008年9月－2011年9月共收治90例重型顱腦損傷患者，其中男64例，女26例，年齡1～70歲，平均年齡40.2歲。致傷原因：車禍傷70例，墜落傷5例，打擊傷15例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）記分：3～5分56例，4～8分34例，其中合并其他臟器損傷28例。

1.2 臨床結(jié)果 90例患者經(jīng)過積極治療和有效護(hù)理后，根據(jù)GCS評分記分：3～5分32例，4～8分58例；恢復(fù)良好54例，傷殘12例，植物生存2例，死亡22例，死亡率24.44%。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理 重型顱腦損傷患者大多由突發(fā)的創(chuàng)傷引起，病情十分危急，護(hù)士在接診時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的病情及生命體征，迅速進(jìn)行護(hù)理評估，有預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)患者存在的及潛在的護(hù)理問題，根據(jù)患者情況，若失血過多，則應(yīng)快速抽血、配血、補(bǔ)充血容量，如需手術(shù)，應(yīng)快速做好術(shù)前準(zhǔn)備，并協(xié)調(diào)有關(guān)科室工作，為患者贏得最佳的搶救時(shí)機(jī)。

2.2 病情觀察

2.2.1 瞳孔變化情況。瞳孔變化是顱腦損傷并發(fā)腦疝的重要標(biāo)志之一，是影響預(yù)后的重要因素。進(jìn)行性意識障礙伴劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍，伴有“二慢一高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓升高），則提示可能發(fā)生腦疝；體溫升高，雙側(cè)瞳孔忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失，為腦干損傷；若血壓升高，脈搏、呼吸減慢，提示有顱內(nèi)血腫。腦疝發(fā)生后應(yīng)爭取在雙側(cè)瞳孔散大前手術(shù)治療，這是重型顱腦損傷后防止發(fā)生急性腦疝最關(guān)鍵的措施［2］。

2.2.2 意識障礙程度。患者意識障礙的程度是病情變化的重要表現(xiàn)，患者由清醒轉(zhuǎn)為煩躁常提示顱內(nèi)出血的信號；意識進(jìn)行性惡化提示顱內(nèi)存在病變，應(yīng)做好術(shù)前搶救準(zhǔn)備；了解患者能否正確描述受傷經(jīng)過，是判斷患者有無逆行性遺忘，進(jìn)而判斷其有無原發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)；另外，不能因患者意識暫時(shí)清醒而忽略了可能存在的顱內(nèi)病變，一旦出現(xiàn)遲發(fā)的顱內(nèi)出血而未做處理，則會貽誤搶救。

2.2.3 生命體征的觀察及血氧飽和度的監(jiān)測。低氧血癥和低氧血壓對重型顱腦損傷患者預(yù)后不良，并可導(dǎo)致明顯的繼發(fā)性腦損害。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，血氧飽和度低于60%的患者死亡率達(dá)50%，并且所有存活患者均為重殘［3］，因此，對于顱腦損傷患者來說，嚴(yán)密監(jiān)測血壓及血氧飽和度顯得至關(guān)重要，如血壓下降、脈搏快而弱、呼吸變淺而不規(guī)則是腦干功能衰竭的表現(xiàn)；若有血壓進(jìn)行性升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提示顱內(nèi)血壓升高，需立即處理。

2.3 護(hù)理措施

2.3.1 呼吸道的護(hù)理。重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙，甚至發(fā)生窒息而死亡。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有呼吸道梗阻時(shí)應(yīng)立即將體位變?yōu)閭?cè)臥位，頭后仰，托起下頜，盡快用手或吸引器清除口鼻分泌物、嘔吐物等，并立即給予中、高流量氧氣吸入，如有舌后墜則應(yīng)用舌鉗迅速牽出后墜舌體，必要時(shí)放口咽通氣［4］。對損傷嚴(yán)重且咽部分泌物滯留者，如顱底骨折合并嚴(yán)重頜面部外傷，在清理咽部分泌物和血液的同時(shí)，馬上進(jìn)行氣管插管［5］。

2.3.2 引流管的護(hù)理。開顱術(shù)后或微創(chuàng)鉆顱后，留置閉式引流管者，應(yīng)密切觀察引流液的顏色及量，做好記錄。防止引流管受壓、扭曲、堵塞和脫落；引流管的高度高于穿刺點(diǎn)水平位置15～18cm，以維持一定的腦壓，腦室引流量不超過200ml／d；在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)引流液由淡紅色變成鮮紅色，說明有活動性出血的可能，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，若引流速度由快變慢，引流量突然減少或引流停止，首先考慮是否有血凝塊堵塞。

2.3.3 營養(yǎng)支持。重型顱腦損傷和開顱手術(shù)后有意識障礙的患者，傷后或術(shù)后1～2d，一般應(yīng)禁食，給予補(bǔ)液，每天輸液量＞2 000ml，長期昏迷患者，不能自行進(jìn)食，可在腸鳴音恢復(fù)后采用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素且易于消化的流質(zhì)飲食，患者吞咽反射恢復(fù)后，即可試行喂食少量流質(zhì)飲食，逐漸增加。

2.3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。定時(shí)翻身、拍背，保持床單清潔、干燥、平整，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，必要時(shí)使用充氣防褥瘡墊；每天做口腔護(hù)理2次，并觀察口腔黏膜有無潰瘍，口唇有無干裂；注意保暖防止受涼，高熱時(shí)給予物理降溫；胃管、導(dǎo)尿管每天更換1次。

［1］ 曾因明.危重病醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：113.

［2］ 孫飛燕.68例重型顱腦損傷病人的護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究，2002，16（9）：532－533.

［3］ 只達(dá)石，崔世民，張賽，等，主編.重型顱腦損傷救治規(guī)范〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：45.

［4］ 徐培坤，李長元，馮春國，等.重型顱腦損傷患者70例死亡原因分析〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，38（6）：489.

［5］ 程金貴.顱腦損傷的康復(fù)護(hù)理〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2008，29（5）：512－513.