病毒性心肌炎的治療

張 楠

天津市大港醫(yī)院兒科 300270

病毒性心肌炎（V MC）是指人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥。作為兒科常見的心臟疾患之一，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢。本文對(duì)近年來的治療方法進(jìn)行綜述。

1 充分休息，防止過勞

本病一經(jīng)確診，應(yīng)立即臥床休息。急性心肌炎患者應(yīng)限制體力活動(dòng)，在急性病毒感染時(shí)運(yùn)動(dòng)會(huì)增加病毒的復(fù)制，縮短生存期。臥床休息應(yīng)直到癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常，一般3個(gè)月左右。心臟已擴(kuò)大或曾經(jīng)出現(xiàn)過心功能不全者，休息期應(yīng)延長至半年，直至心臟不再縮小，心功能不全癥狀消失后，恢復(fù)期仍應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)3～6個(gè)月。

2 藥物治療

2.1 改善心肌細(xì)胞營養(yǎng)與代謝藥物 該類藥物包括維生素C，大劑量維生素C能有效清除氧自由基［1］，不影響心肌細(xì)胞代謝，也無明顯不良反應(yīng)；自由基清除劑維生素E能增強(qiáng)心肌代謝應(yīng)激的適應(yīng)能力，提高心肌氧利用率。曲美他嗪（萬爽力）經(jīng)選擇抑制3－酮酰輔酶A硫解酶（3－KA T）而減少脂肪酸氧化，提高葡萄糖氧化率，減少了氫離子與乳酸的堆積；而且能有效清除自由基，改善心功能［2］。維生素B12、輔酶 Q10、1，6－二磷酸果糖（FDP）改善心肌代謝，有正性肌力作用，而且對(duì)心率和動(dòng)脈壓影響極小，降低心肌耗氧，改善心肌泵血，從而有效改善心功能。輔酶 A、肌苷、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷（A TP）或三磷酸胞苷（CTP）等藥物視病情可適當(dāng)搭配或聯(lián)合應(yīng)用2～3種。此外有極化液療法：有維持心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性及調(diào)節(jié)離子泵功能，尤其適用于頻發(fā)室早者。近年提出在極化液基礎(chǔ)上再加入25%硫酸鎂對(duì)快速性心律失常療效更佳。

2.2 抗病毒藥物（目前各種抗病毒藥物的療效）

抗病毒治療可防止病毒直接損傷，還可通過阻止病毒與細(xì)胞受體間的相互作用及其隨后的信號(hào)放大系統(tǒng)如酪氨酸激酶p56lck、磷酸酶CD45和下游細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1／2及細(xì)胞因子家族抑制病毒擴(kuò)散。抗病毒藥物如干擾素、普拉康納利（pleconaril）、無環(huán)鳥苷等針對(duì)致病微生物，可阻止心肌細(xì)胞的級(jí)聯(lián)破壞。黃芪有抗氧化、抗病毒效應(yīng)，能刺激免疫球蛋白和巨噬細(xì)胞的產(chǎn)生、激活T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，并可能通過其利尿作用使心功能改善。由于未能針對(duì)感染性和非感染性心肌炎分別進(jìn)行研究，對(duì)這些藥物的療效還有待觀察［3］。但抗病毒藥往往只有在感染病毒的早期才能有療效［4］。三氮唑苷可抑制某些病毒生長，對(duì)腺病毒、皰疹病毒、水痘病毒、麻疹病毒、流感病毒可能有效。干擾素除有增強(qiáng)免疫作用外，還可抑制病毒復(fù)制，劑量及療程后述。若屬流感病毒所致心肌炎者，可試用嗎啉胍、金剛胺。皰疹病毒性心肌炎可試用阿糖胞苷，中草藥如板藍(lán)根、連翹、大青葉、虎杖等也具有抗病毒作用。

2.3 抗生素 抗生素?zé)o殺滅病毒作用，但多主張使用廣譜抗生素，以防止繼發(fā)性細(xì)菌感染，尤其是流感、柯薩奇及腮腺炎病毒的感染。

2.4 免疫治療

2.4.1 免疫抑制劑。病毒性心肌炎是否使用免疫抑制劑一直存在爭議。病毒性心肌炎急性期以病毒感染性損傷為主，使用免疫抑制劑可能加重病情，在慢性期病毒持續(xù)感染、細(xì)胞免疫及自身免疫反應(yīng)強(qiáng)烈，使用免疫抑制劑可能保護(hù)心肌。Ahoot等［5］對(duì)急重癥心肌炎伴心功能不全的嬰兒和兒童使用強(qiáng)化免疫抑制劑治療〔注射用鼠抗人T淋巴細(xì)胞CD3抗原單克隆抗體（OK T3），靜脈注射免疫球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、環(huán)孢菌素和環(huán)磷酰胺〕，可抑制免疫反應(yīng)，明顯改善心功能。FTY720是一個(gè)新型的合成免疫抑制劑，在相對(duì)大劑量（10mg·kg－1·d－1）情況下，并不誘導(dǎo)病毒復(fù)制，同時(shí)也沒有機(jī)會(huì)菌感染的報(bào)告。FTY720能減少心肌損害，改善心功能，延長急性心肌炎小鼠的存活期［6］。一般在病毒性心肌炎伴發(fā)Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、難治心力衰竭、心腦綜合征或強(qiáng)烈自身免疫反應(yīng)時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療，但不主張常規(guī)使用免疫抑制治療。免疫抑制劑可能對(duì)全身性疾病相關(guān)的心肌炎或自身免疫性心肌炎患者有利，而對(duì)V M患者可能會(huì)增加病毒復(fù)制、加重心肌損傷［7］。靜脈用免疫球蛋白（IVIG）2g·kg－1，IVIG對(duì)兒童急性心肌炎的生存率有所改善，認(rèn)為IVIG對(duì)兒童V M更有助益。

2.4.2 調(diào)節(jié)免疫功能常用藥物。靜脈免疫球蛋白提供針對(duì)病毒的多種抗體，有效清除病毒；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，抗氧化應(yīng)激，減輕炎癥反應(yīng)，改善心功能，可作為病毒性心肌炎的常規(guī)用藥。其他免疫調(diào)節(jié)劑包括白介素－2（IL－2）及抗IL－2單克隆抗體、腫瘤壞死因子、特異性免疫球蛋白以及抗淋巴血清和針對(duì)輔助性、溶細(xì)胞性或抑制性T細(xì)胞的單克隆抗體等。在實(shí)驗(yàn)性心肌炎模型中應(yīng)用均可不同程度地減輕心肌的炎癥反應(yīng)或減少淋巴細(xì)胞的浸潤，顯示有一定的應(yīng)用前景，但其臨床應(yīng)用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［8］。常用藥物有：人白細(xì)胞干擾素（能增強(qiáng)白細(xì)胞介素－2的釋放，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，激活巨噬細(xì)胞）、基因重組干擾素、聚肌胞、聚腺尿苷酸、胸腺肽、免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、黃芪等。

2.5 腎上腺皮質(zhì)激素 目前多數(shù)學(xué)者主張病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周內(nèi)，病情并非危急者不用激素。但短期內(nèi)心臟急劇增大、高熱不退、急性心力衰竭、休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯者，可試用地塞米松10～30mg／d，分次靜注，連用3～7d，待病情改善后改口服，并迅速減量直至停藥，一般療程不宜超過2周。激素對(duì)重癥病毒性心肌炎有效，其原因可能是抑制抗原抗體作用，減少過敏反應(yīng)，有利于心肌炎癥和水腫的消退，消除過度強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)和減輕毒素作用。對(duì)于慢性遷延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反應(yīng)可能是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，可考慮用潑尼松5～10mg，3～4次／d，待病情改善后減量維持，維持量用6個(gè)月～1年，以免過早撤藥而復(fù)發(fā)。必要時(shí)可聯(lián)用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤。近年有人用環(huán)孢霉素治療病毒性心肌炎，但療效未肯定。

2.6 抗心律失常治療 V MC可出現(xiàn)各種心律失常，通過原發(fā)病治療，心肌病變的改善，輕度心律失常可糾正，明顯心律失?？蛇m當(dāng)應(yīng)用抗心律失常藥物。緩慢心律失常如嚴(yán)重竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品；室上性心動(dòng)過速可用異搏定；室性、室上性心律失?？捎冒返馔皇倚孕穆墒С？捎美嗫ㄒ颍桓餍驮绮捎眯穆善降鹊?。

2.7 其他治療 小劑量 L－精氨酸（L－NAME）、低分子肝素用于V MC小鼠能減輕心肌炎癥，降低死亡率，但缺乏臨床研究證據(jù)，而且其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

2.8 中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為本病為機(jī)體正氣不足，復(fù)感邪毒，侵犯心脈，氣血陰陽受損所致。而且認(rèn)為氣血兩虛與免疫功能下降有關(guān)。中藥黃芪具有補(bǔ)氣升陽、益胃固表扶正、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、抗凋亡及抗細(xì)胞內(nèi)鈣超載等作用，對(duì)V MC有較為肯定的療效［9］。人參主要功能為大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)脾益肺，生津安神及抗凋亡作用。苦參能有效改善CVB3病毒核酸持續(xù)陽性的V MC患者的心臟射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、心排血量及心臟指數(shù)。其他一些經(jīng)典方加減治療如常用的經(jīng)典方有炙甘草湯、生脈散、小柴胡湯、葛根黃芩黃連湯、復(fù)脈湯等在V MC中均有一定療效。

3 討論

病毒性心肌炎的發(fā)病以輕、中型多見，重型較少，故病毒性心肌炎重在早期治療。由于心臟損害的特殊性，其恢復(fù)期要遠(yuǎn)遠(yuǎn)長于損害期，一般為半年左右，甚至1～2年，且極易復(fù)發(fā)和加重，因此必須堅(jiān)持長期治療。絕大多數(shù)心肌炎的預(yù)后良好，僅有極少數(shù)的患者發(fā)展為慢性心肌炎或擴(kuò)張型心肌病。V MC發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，免疫治療由于缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚存在較多爭議。中醫(yī)作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在辨證分型分期、療效評(píng)估及用藥劑量上存在較多分歧。盡管如此，中西醫(yī)結(jié)合仍為V MC的治療方向。

［1］ 丁鳳.小兒病毒性心肌炎75例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)療前沿，2009，4（24）：35－36.

［2］ Noutsias M，Pauschinger M，Poller WC，et al.Immuno－modulatory treatment strategies in inflammatory cardio－myopathy，current statue and future perspectives〔J〕.Expert Rev Cardiovasc Ther，2008，2：37.

［3］ Brunetti L，Desantis ER.Treatment of viralmyocarditis caused by coxsackievirus B〔J〕.Am J Health Syst Pharm，2008，65（2）：132－137.

［4］ Fohlman J，Pauksen K，Hyypia T，et al.Antiviral treatment with WIN 54 594 reduces mortality in murine coxsackievirus B3 myocarditis〔J〕.Circulation，1996，94（9）：2254.

［5］ Ahoot J，Galindo A，Alejos JC，et al.Use of OKT3 for a－cute myocarditis in infrants and children〔J〕.J Heart Lung Transplant，2000，19（11）：1118.

［6］ Miyamoto T，Matsumori A，Hwang MW，et al.Therapeutic effects of FTY720，a new immunosuppressive agent，in a murine model of acute viral myocarditis〔J〕.J Am Coll Cardiol，2001，37（6）：1713.

［7］ Frustaci A，Chimenti C，Calabrese F，et al.Immunosuppressive therapy for active lymphocyticmyocarditis：Virological and immunologic profile of responders versus nonresponders〔J〕.Circulation，2003，107（6）：857－863.

［8］ Thrainsdottir IS，Von BH，Malmberg K，et al.Effect of trimetazidine on left ventricular function in patients with type 2 diabetes and heart failure〔J〕.J Cardiovasc Phaemacol，2008，44：101.

［9］ 朱紅俊，陸佳.黃芪治療病毒性心肌炎藥理研究進(jìn)展〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2007，1（16）：95.