微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦出血患者的護(hù)理體會(huì)

張 紅 亓新華 山東省萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)科 271100

高血壓腦出血起病急，來(lái)勢(shì)兇猛，病死率及致殘率高，有效解除顱內(nèi)占位效應(yīng)是治療成功的關(guān)鍵。常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，病死率與內(nèi)科治療區(qū)別不大，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小，不需要特殊設(shè)備，不用搬動(dòng)患者，床邊即可操作，能迅速緩解血腫壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而降低患者的死亡率。我科自2009年12月－2011年12月采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者52例，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 52例高血壓腦出血患者中，男30例，女22例，均有明確的高血壓病史。年齡40～49歲10例，50～59歲21例，60～69歲14例，70～79歲6例，80歲以上1例。入院時(shí)昏迷38例，昏睡10例，嗜睡4例。全部病例均由CT檢查確診，殼核出血26例，破入腦室12例；丘腦出血20例，破入腦室4例；腦葉出血6例。出血量據(jù)多田公式計(jì)算25～100ml，所有病例依據(jù)CT確定穿刺部位，均采用YL－1型微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺針具，對(duì)血腫進(jìn)行穿刺、沖洗、引流治療。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT顯示血腫的情況確定顱表定位及穿刺方案。殼核出血、皮層出血及丘腦出血選擇距血腫中心最近層面穿刺。血腫破入腦室并鑄型時(shí)，聯(lián)合側(cè)腦室穿刺引流。小腦出血選擇枕外粗隆下3cm與耳根連線中1／3為穿刺區(qū)，均避開(kāi)顱內(nèi)血管，將專用顱錐設(shè)定穿刺深度，并連續(xù)錐透顱骨（直徑約6mm），穿破硬腦膜。先用腦穿刺針刺入血腫腔和／或側(cè)腦室試抽，然后置入外徑約4mm前端帶數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管進(jìn)行抽吸。首次抽吸量一般不低于計(jì)算量的30%，不超過(guò)計(jì)算量的50%，緩慢抽吸，生理鹽水沖洗，固定引流管。然后根據(jù)出血凝固和抽吸的情況注入尿激酶1～2萬(wàn)U，連接引流管，閉管3h，再持續(xù)引流。對(duì)引流的壓力進(jìn)行控制，每8～12h沖洗1次。

2 觀察與護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）做好介紹和解釋工作。術(shù)前向患者家屬說(shuō)明穿刺治療的意義及手術(shù)前的注意事項(xiàng)，取得理解，以利配合。（2）給予20%甘露醇250ml，快速靜滴，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止術(shù)中嘔吐造成窒息。（3）床旁備監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診器、吸痰器、氧氣、手電筒及各種搶救藥品、物品，嚴(yán)密觀察術(shù)中患者病情變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察：（1）生命體征的監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，15～30min測(cè)量1次，體溫升高時(shí)嚴(yán)格區(qū)分中樞熱和感染熱，如術(shù)后早期出現(xiàn)高熱則提示中樞熱，采用物理降溫，使患者體溫維持在35～37℃，以降低腦細(xì)胞耗氧量。如術(shù)后3d出現(xiàn)高熱伴有白細(xì)胞升高時(shí)提示為感染熱，積極尋找病因?qū)ΠY處理。監(jiān)測(cè)血壓，將血壓控制在160／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），保證有效的腦灌注，以防止血壓低引起腦血流灌注不足而加重腦水腫或是血壓過(guò)高引起顱內(nèi)再出血。觀察呼吸的頻率、深淺和節(jié)律，同時(shí)注意脈搏的快慢、節(jié)律和強(qiáng)弱，當(dāng)患者意識(shí)障礙加重伴有“兩慢一高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓高）為腦疝或再出血先兆，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，積極處理。（2）意識(shí)及瞳孔的監(jiān)護(hù)：意識(shí)障礙的判斷方法可通過(guò)呼喚患者或疼痛刺激，即壓眶反射或用手捏胸大肌外緣以觀察患者反應(yīng)，同時(shí)觀察患者肢體活動(dòng)；檢查有無(wú)角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等神經(jīng)系統(tǒng)改變。如術(shù)后意識(shí)障礙和肢體癱瘓程度不斷加重，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，則說(shuō)明病情持續(xù)加重。瞳孔變化對(duì)判斷病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝非常重要，一般lh或2h觀察1次，危重患者15～30min觀察1次，并做好記錄，如雙側(cè)瞳孔不等大、一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍或消失，伴有“二慢一高”，則提示腦疝形成，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2.2 微創(chuàng)引流的護(hù)理：（1）穿刺針與穿刺部位原則上呈水平位，引流袋低于穿刺部位20～30cm。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降。（2）頭部制動(dòng)。頭下墊無(wú)菌巾，頭部用無(wú)菌巾覆蓋，保持引流管周圍清潔、干燥，減少污染機(jī)會(huì)。翻身及護(hù)理操作時(shí)，避免牽拉引流管?；杳曰颊哂每噹Ъs束健側(cè)肢體，以防抓脫引流管。（3）防止管腔阻塞。如出現(xiàn)引流不暢，檢查有無(wú)管道扭曲受壓及血凝塊阻塞等。如為血凝塊阻塞，可由上而下輕輕擠壓引流管，1～2次／d，或按無(wú)菌操作原則用4℃生理鹽水500ml加腎上腺素2mg沖洗，1～2次／d，每次200～300ml。如阻塞仍未解除，可在嚴(yán)格消毒后用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸或遵醫(yī)囑注入液化劑，適當(dāng)調(diào)整穿刺針以利引流。本組有1例因血凝塊阻塞針管出現(xiàn)引流不暢，立即注入尿激酶2萬(wàn)U，夾閉引流管4h后血凝塊液化，引流通暢。（4）每4h記錄1次引流液量及性質(zhì)，以了解是否有繼續(xù)出血傾向。（5）搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，避免引流液回流。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）顱內(nèi)感染的預(yù)防及護(hù)理：因顱內(nèi)引流管的留置，使顱腔與引流管相通，術(shù)后每次沖洗時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，搬運(yùn)患者時(shí)夾閉引流管，避免引流液回流。（2）肺部感染的預(yù)防及護(hù)理：及時(shí)吸凈口咽分泌物，防止誤吸，保持口腔清潔，呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。定時(shí)翻身扣背，及時(shí)有效吸痰。對(duì)舌后墜者及痰液黏稠不宜吸出影響通氣者，應(yīng)氣管切開(kāi)或插管。（3）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及護(hù)理：消化道出血是腦出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是致患者死亡的原因之一。合理應(yīng)用H2受體阻滯劑，嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便顏色，以便早發(fā)現(xiàn)、早處理。（4）泌尿系感染的預(yù)防及護(hù)理：對(duì)尿失禁應(yīng)用雙腔氣囊留置尿管的患者，每天用Ⅲ型碘伏消毒尿道口2次，每天用生理鹽水250ml加慶大霉素8萬(wàn)U進(jìn)行膀胱沖洗2次。（5）褥瘡的預(yù)防及護(hù)理：每2h翻身扣背1次，每1h按摩受壓部位1次。尤其是耳廓、足跟、骶尾部及兩側(cè)髖部。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、危險(xiǎn)性小的優(yōu)點(diǎn)，能快速清除血腫，預(yù)后較好，尤其適用于年老及體弱的患者。但術(shù)后常見(jiàn)有再出血、肺部感染、應(yīng)激性消化道潰瘍、腦脊液漏等并發(fā)癥。因此，充分的手術(shù)準(zhǔn)備、完整的治療方案、科學(xué)的護(hù)理方法是手術(shù)成功和促進(jìn)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。本組資料顯示，預(yù)防性護(hù)理可以降低致殘率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

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