咳嗽的辨證施護體會

白紅華

(云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院肺病科， 云南 玉溪 653100)

咳嗽既是病又是證候，任何年齡均可發(fā)病，冬春季節(jié)多見?？人缘牟∫蛴型飧小?nèi)傷之別，風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪侵襲肺系引起的咳嗽，為外感咳嗽，外邪中又以風、寒、熱咳嗽居多，并常以風為先號，挾寒或挾熱、挾燥犯肺，發(fā)生風寒或風熱、風燥等咳嗽；由于肺臟虧虛與其他臟腑功能失調(diào)影響到肺而引起的咳嗽，為內(nèi)傷咳嗽。臨床上常內(nèi)傷、外感咳嗽互見并互為因果。正如《醫(yī)學心語·咳嗽》所說：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴”。本科自2004年以來，收治14歲及以上咳嗽患者數(shù)千例，取得良好的效果，積累了豐富的辨證施護經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 護理觀察、評估

(1)注意觀察咳嗽聲音、時間、性質(zhì)、節(jié)律和咯出痰的性狀、顏色、氣味等特征，以及有無惡寒發(fā)熱、紫紺、汗出、氣促等伴隨癥狀。(2)觀察各種藥物療效及副作用；評估心理社會狀況。(3)出現(xiàn)胸痛氣促、久咳、痰呈黃綠色膿性痰、痰中帶血或大咯血，以及年老久病，痰不易咯出，出現(xiàn)體溫驟降、汗出、尿少、頭昏、心悸、嗜睡、四肢不溫等脫證時，立即報告醫(yī)師，配合處理。

2 一般護理

(1)按中醫(yī)內(nèi)科一般護理常規(guī)進行。(2)病室保持適當?shù)臏囟?、濕度、空氣清新，防止煙塵及特殊氣味的刺激，避免對流風。(3)發(fā)熱、氣促乏力、咳嗽嚴重者臥床休息，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入；痰多者取側(cè)臥位，協(xié)助留取痰標本并送檢；經(jīng)常變換體位，協(xié)助翻身拍背，配合中藥霧化吸入；指導并鼓勵有效咳痰，具體方法：讓患者盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后用力進行兩次短促的咳嗽，將痰液從深部咳出，保持呼吸道通暢。(4)緩解期協(xié)助患者適當戶外活動，增強免疫力，但應(yīng)注意保暖，避免外邪復侵。(5)飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)之品，忌肥甘、油膩、煎炸、辛辣刺激性飲食及煙酒。發(fā)熱患者給予高蛋白、高熱量、高維生素，每日飲水3000 mL以上。(6)情志護理：保持精神愉快，對久咳不愈、肺陰虧虛和肝火犯肺咳嗽的患者，做好情志調(diào)護，避免精神刺激，學會自我調(diào)節(jié)。

3 辨證施護

3.1 風寒束肺 證候：咳嗽聲重，咽癢氣急，痰色稀白，并常伴惡寒發(fā)熱，鼻塞清涕，頭身疼痛等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。施護：①病室宜溫暖，室溫28℃左右，避直接對流風。②湯藥宜趁熱服下，服藥后宜加蓋衣被；進食熱飲、熱粥以助發(fā)散祛邪外出。③惡寒重者可用熱水袋保暖，或飲姜糖水、蔥白糖水；咳劇時，可飲用熱梨汁、枇杷汁、柑橘汁、川貝枇杷露等以止咳化痰。④飲食以清淡、易消化為原則，宜食宣肺化痰止咳之品，如陳皮水、杏仁茶等，忌生冷、香辣、油膩、冰凍食品及飲料。⑤咳甚者，遵醫(yī)囑給予背部拔火罐。

3.2 風熱犯肺 證候：咳頻氣粗，咽干而痛，咯痰不爽，痰色黃稠，有時伴頭痛身熱，口渴汗出等表證，舌苔薄黃，脈浮而數(shù)。施護：①病室宜涼爽、濕潤，室溫22℃～24℃，濕度70%～80%；注意保暖，汗出及時擦干。②干咳少痰、粘稠難咯，遵醫(yī)囑用中藥霧化吸入；咳劇時可服川貝冰糖燉梨、川貝冰糖水、枇杷水、或蛇膽川貝液化痰止咳；咯痰不爽時可用白蘿卜1個，蜂蜜100 g，將蘿卜洗凈挖空中心，放入蜂蜜，置大碗內(nèi)，加水蒸熟，每天兩次服用；痰不易咯出時可服竹瀝水。③發(fā)熱者可按醫(yī)囑于雙側(cè)曲池穴注射柴胡針1～2 mL；發(fā)熱不退、高熱患者可按醫(yī)囑針刺十宣放血或針刺大椎、曲池、風池等穴，也可適當用物理降溫。④飲食宜清淡、易消化，宜清熱生津、化痰止咳之品，如羅漢果、烏梅、浙貝母等；忌食辛辣、煎炸、羊肉、油膩等物。⑤湯藥宜溫服。

3.3 風燥傷肺 證候：咳嗽無痰，或痰稠少而粘不易咯出，甚者痰中帶血絲，咽喉干痛或癢，唇鼻干燥，初起時可伴頭痛、鼻塞、惡風、發(fā)熱、口干等表證，舌苔薄黃，舌紅少津，脈象浮數(shù)。施護：①病室空氣宜濕潤，濕度宜80%左右，可在地面灑水。②痰不易咯出者，可服竹瀝水、蛇膽川貝液等，協(xié)助翻身拍背，以助痰液排出。③咯血者可用鮮白茅根、小薊等煎水飲用；干咳少痰粘稠難咯者，可用梨燉川貝、白蜜以潤肺止咳，遵醫(yī)囑用中藥霧化吸入。④適當進食藕或藕粉、梨、荸薺、沙參、百合、銀耳、蜂蜜等清涼潤肺食品。⑤中藥“截咳膏”(本院制劑)穴位貼敷以潤燥養(yǎng)肺。⑥湯藥宜涼服，分次頻服以滋潤口咽部。

3.4 痰濕蘊肺 證候：咳嗽痰多，痰聲重濁、因痰而嗽，痰出咳止，痰白而粘或帶灰色，晨起咳甚痰多，可伴胸脘滿悶、嘔惡食少、困倦乏力等癥，舌苔白膩，脈象濡滑。施護：①病室環(huán)境安靜，陽光充足，濕度不宜過高，在70%左右。②協(xié)助翻身叩背，指導有效咳痰，必要時予體位引流、機械吸痰等以保持氣道暢順。③注意勞逸結(jié)合，不宜思慮過度，以免傷脾生痰。④飲食宜清淡營養(yǎng)豐富之品，如瘦肉、蛋、新鮮蔬菜等，可食薏米山藥粥、陳皮茯苓瘦肉湯等，忌辛辣、香燥、生冷、膩滯之品。⑤湯藥宜溫服。

3.5 痰熱壅肺 證候：咳嗽痰多色黃質(zhì)粘，氣粗息促或喉中有痰聲，面赤身熱，口干欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。施護：①病室宜涼爽濕潤，溫度宜18℃～22℃，濕度80%左右，衣服不宜過暖，汗多者應(yīng)及時更換衣褲。②口干者多飲水或飲梨汁、蘿卜汁、蘆根荸薺水、鮮竹瀝水等。③咳嗽甚，咯痰不暢者可按醫(yī)囑予中藥霧化吸入或配合針刺肺俞、尺澤、豐隆、足三里等穴。④中藥“咳停膏”穴位貼敷、中藥足薰洗以清熱瀉肺，化痰止咳。⑤中藥保留灌腸以清熱瀉肺。⑥做好口腔護理，早晚可用生理鹽水漱口；氣喘痰多者做好排痰、吸痰護理，保持呼吸道通暢。⑦飲食宜流質(zhì)或半流質(zhì)，可給予梨粥、百合粥等，多食新鮮蔬菜水果，避免辛辣、刺激、油膩、煎炸之品。⑧湯藥以溫服為宜。

3.6 肺陰虧虛 證候：干咳無痰，或痰少而粘稠，或痰中挾血，口干咽燥，午后及夜間咳劇，可伴潮熱顴紅、手足心熱，消瘦盜汗等陰虛內(nèi)熱癥狀，舌紅少苔，脈象細數(shù)。施護：①病室宜濕潤，偏涼爽，空氣流通清新。②應(yīng)經(jīng)常觀察病人的體溫，有無潮熱、盜汗、胸痛、氣急及咯血，及時對癥處理。③多關(guān)心病人，疏導安慰。④給予中藥“膏方”滋陰潤肺。⑤飲食可多食些清涼滋潤之品，如梨、枇杷、百合、銀耳、蜂蜜、甲魚、木耳、魚肚等；忌食辛辣、油膩、煙酒以防傷陰助火。⑥湯藥以溫偏涼服為宜。

3.7 肺氣虧虛 證候：咳嗽聲低，喘促短氣，神疲倦怠，咯痰稀薄，自汗畏風，咽喉不利，納食少，舌質(zhì)淡紅，脈弱。施護：①室溫適中，在22℃～24℃。②多臥床休息，汗出者應(yīng)及時更換衣褲。③咽喉不利者可用胖大海、麥冬等泡水飲服。④指導病人按摩鼻翼兩側(cè)迎香穴，各20～40次/天；根據(jù)病情適當戶外活動，如曬太陽、散步、做呼吸操，以增強體質(zhì)。⑤給予中藥“膏方”益氣補肺。⑥飲食宜清淡易消化，少量多餐，可食用黃芪粥、黨參粥、山藥粥、泥鰍湯等，忌生冷寒涼、肥膩之品。⑦湯藥宜溫服。

3.8 肝火犯肺 證候：咳逆陣作、咳時面赤，口苦咽干，痰黏量少難咯，胸脅脹痛，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。施護：①病室宜涼爽濕潤，溫度18℃～22℃，濕度80%左右，空氣新鮮。②面赤咽干者可用桑白皮、天門冬燉梨汁。③咳嗽甚者可針刺中府、合谷、肺俞等穴，瀉法。④胸脅脹痛者可遵醫(yī)囑外敷四黃水蜜，以活血通絡(luò)止痛。⑤保持精神愉快，避免七情刺激而加重病情。⑥湯藥宜涼服。

4 小結(jié)

外邪犯肺，肺氣壅遏，肺失于宣降引起的咳嗽，如果不能及時治愈，不但會使風寒化熱，風熱化燥發(fā)生演變，并可因長期不愈或反復發(fā)作而耗傷正氣，進一步發(fā)展成內(nèi)傷咳嗽，或內(nèi)傷、外感咳嗽互見。反之，內(nèi)傷咳嗽時的正氣虧虛，則極易為外邪所侵襲，不但加重了內(nèi)傷咳嗽，也常造成內(nèi)傷、外感咳嗽互見并互為因果。再者，內(nèi)傷咳嗽的進展，還能延及其他相關(guān)臟腑，如脾虛痰濕咳嗽不愈，后期常延及肺、腎，肺虛則衛(wèi)外不固易被外邪侵襲，使內(nèi)傷咳嗽加重；腎虛則不能納氣而成虛喘，也可因陽虛水飲射肺而致喘促嚴重。臨床上用中醫(yī)理論進行辨證施護，根據(jù)不同證型證候輔予中醫(yī)藥特色治療，不斷研究拓展中醫(yī)藥治療途徑，廣泛使用；護理上認真觀察病情，在實施一般護理的基礎(chǔ)上辨證施護，收效甚好。