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    特發(fā)性震顫的中西醫(yī)研究進展

    2012-12-09 03:28:51魏玉華
    云南中醫(yī)中藥雜志 2012年3期

    魏玉華

    (廣西北海市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣西 北海536000)

    特發(fā)性震顫(Essentialtremor,ET)又稱原發(fā)性震顫,是一組常見的運動障礙性疾病,呈常染色遺傳,以姿勢性和/或動作性震顫為主要特征,一般雙上肢受累但一側(cè)為重。病情多緩慢進展或不進展,呈良性過程,故又稱良性震顫。特發(fā)性震顫在人群的患病率和發(fā)病率報道差別很大,各年齡組均可發(fā)病,但發(fā)病率隨年齡增長顯著增加,發(fā)病無性別差異,近半數(shù)患病有陽性家族史[1]。隨著病情的進展,ET會影響患者的日常生活能力和工作能力。ET的研究日益受到醫(yī)學(xué)界的重視,對其流行病學(xué)、病因發(fā)病機理、診斷和治療等方面進入了深入的研究。現(xiàn)就近幾年來國內(nèi)外研究作一綜述。

    1 ET的病因和發(fā)病機理

    對ET的病理生理過程,目前認(rèn)識尚不全面,主要來源于動物模型,而環(huán)境因素、功能影像學(xué)和遺傳基因分析等研究也為ET病因提供了一些線索。目前關(guān)于ET的病因和發(fā)病機制尚未不明確,傾向于小腦—丘腦—皮層路徑的損壞[2]。ET的病因主要有:① 環(huán)境因素B—咔啉堿有哈爾堿和駱駝蓬堿2種,前者通過破壞橄欖小腦傳導(dǎo)束,產(chǎn)生小腦上升性傳導(dǎo)纖維和浦肯野細胞嚴(yán)重破壞引起震顫;后者是通過緊張性耦聯(lián)誘導(dǎo)下橄欖核神經(jīng)元同步化有節(jié)率性活動震顫[3]。最近的研究認(rèn)為N—甲基—D—天冬氨酸(NMDA)受體的調(diào)節(jié)異常也是可能引起ET的原因[4],ET的發(fā)生和血清鉛濃度增高也有關(guān),長期暴露于鉛環(huán)境中可引起小腦的破壞[5]。② 遺傳因素50%~70%的ET患者有家族史,提示遺傳因素參與了ET的發(fā)病。研究顯示家族性ET是一類常染色體顯性遺傳,具有表型變異性和遺傳質(zhì)性的遺傳性運動障礙。至今為止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了至少3個家族性的ET遺傳位點,EMT1、EMT2、EMT3及一個多巴胺D3受體基因(Dopamine receptor D3,DRD3)基因,目前還發(fā)現(xiàn)一些可能的候選基因,如腓骨肌蔞縮癥基因連接蛋白—32基因(connexin—32)、外周髓鞘蛋白22基因、氨基丁酸A受體 基因也都是候選基因,人類GAT1基因也可能為ET的一個候選基因[3,6,7]。另外有報道 LINGOL基因、擴展CAG擴展序列和ET有關(guān);LRRK2基因與PD有關(guān),與ET相關(guān)性仍待進一步確定,CYP2D6基因與ET相關(guān)性也待進一步確定[6~8]。

    2 ET的臨床癥狀

    ET是一種典型的姿勢性和運動性混合的震顫,表現(xiàn)為以上肢的位置性震顫為主,偶爾伴頭部震顫,下肢十分罕見,不伴有靜止性震顫。研究顯示,發(fā)生于上肢的震顫占95%,頭部占34%,面部占5%,軀干占5%,下肢占20%[8~9]。另有研究表示:發(fā)生于上肢的震顫占96.7%,頭部占17%,發(fā)音占5%,下肢占20.6%[9]。ET患者有家族史約占50%,任何年齡均可發(fā)生ET,一般見于30歲以后,30歲以前發(fā)病僅占14%,40歲以后發(fā)病尤為多見,70歲以上發(fā)病率更高,男女均可發(fā)病。震顫頻率多為低頻震顫者,其震顫粗大有規(guī)律,高頻震顫者似甲狀腺功能抗進震顫。精神緊張,情緒激動,饑餓,疲勞或接受檢查時加重;ET患者難完成精細工作,如書寫,用匙筷進食等。

    3 ET和PT的關(guān)系

    ET和PT均存在姿勢性震顫,臨床及易混淆。關(guān)于兩者的關(guān)系存在3種觀點:①ET是PD早期癥狀,②ET是PD的頓挫型,③ET和PD是兩種不同性質(zhì)的疾病,這3種觀點目前仍存在爭議[9]。

    4 ET的診斷

    患者具有上述的臨床表現(xiàn),并符合以下特點即可作出診斷。核心標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)手和前臂都非靜止性震顫;②沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征;③出現(xiàn)單獨頭部震顫但沒有肌張力障礙。非核心標(biāo)準(zhǔn):①病程>3年;②有家族史;③酒精可能緩解癥狀。符合3項核心標(biāo)準(zhǔn)可確診為ET,符合非核心標(biāo)準(zhǔn)具有輔助診斷意義[8,10]。特發(fā)性震顫ET合并帕金森病PD(ETPD)診斷標(biāo)準(zhǔn):①即在PD癥狀出現(xiàn)前,已有5年或5年以上典型的姿勢性震顫或頭部震顫,②飲酒和普奈洛爾治療均可改善癥狀,③ET家族史可能陽性[9]。老年患者ET和早期PD在臨床上易混淆,PD多在老年發(fā)病,此時期也是ET的多發(fā)年齡,許多ET被誤診為PD。湯永新等[11]研究認(rèn)為注意以下幾點不難鑒別:① 家族史:ET可有陽性家族史,因此有無家族史有助于ET和PD的鑒別。② 震顫特點:單癥狀姿勢性震顫是ET的特點,ET肢體震顫以雙上肢對稱性起病多見,震顫持續(xù)而無明顯發(fā)展,而靜止性震顫是PD主要癥狀。③ 伴隨癥狀:震顫是ET唯一表現(xiàn),PD伴有齒輪樣或鉛管樣強直,運動遲緩或減少,姿勢性反射障礙。④ 乙醇性反應(yīng)是ET的另一特點。⑤ 治療反應(yīng):ET對普奈洛爾,撲癇酮治療有效,對安坦、苯海索美多巴治療無效,PD剛剛好相反。艾玲梅等研究提示以經(jīng)驗?zāi)J椒纸馓崛】僧愔禐樘卣鲄?shù)的支持向量機次識別療法,較好識別ET、PD和生理性震顫PT 3種不同震顫,為臨床診斷震顫類型提供了一種新方法。長程肌電圖對于鑒別震顫和ET有95%的準(zhǔn)確率,該項技術(shù)還可以用于早期震顫的診斷,其診斷率為100%[3]。李偉等[12]研究發(fā)現(xiàn),特發(fā)性震顫以姿勢的同步震顫節(jié)律為主,在靜止時發(fā)現(xiàn)帕金森綜合征患者震顫以交替性震顫節(jié)律為主,是鑒別帕金森綜合征和特發(fā)性震顫的敏感點。

    5 ET治療

    藥物治療根據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)會質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會在2005年的報告,治療ET一線藥物:普奈洛爾、撲癇酮、加已噴丁、托吡醇。二線用藥(即大多數(shù)有效的藥物):阿普唑侖、阿替洛爾、氯硝西泮、索他洛爾。三線用藥(即可能用效的藥物):氯痰平、納多洛爾、尼莫地平,手、頭和聲音震顫可注射肉素 A[3]。

    研究表明[7,14]β-腎上腺素能受體阻滯劑,都可緩解ET的手部震顫,具有降低震顫幅度的作用,對ET患者的聲音震顫和頭部震顫無明顯療效。普奈洛爾是應(yīng)用最廣的β-腎上腺素能受體阻滯劑,常用最佳劑量為300 mg~60 mg/d,其副作用是減慢心率,降低血壓,其他包括疲勞、惡心、腹瀉、皮疹、抑郁等。當(dāng)普奈洛爾出現(xiàn)副作用時可更換其他同類藥物。撲癇酮治療ET有效率為40%~50%,尤其是手部的震顫,有效劑量為50 mg~350 mg,最大有效劑量250 mg/d,為了減少副作用,多主張少量多次給藥,首次劑量不超過25 mg。其副作用主要包括眩暈、惡心、不穩(wěn)定感,主要與初始劑量反應(yīng)有關(guān),均有暫時性,無須停藥,僅少數(shù)用藥后出現(xiàn)進行性抑郁加重。有報道ET患者飲用少量含酒精飲料后震顫可短暫緩解,有效率為50%,酒精減輕震顫機制不明。肉毒桿菌素對ET尤其是口腔、聲帶、硬腭等部位療效顯著,通常用100 U局部注射治療四肢病變,或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射治療聲帶病變。其他藥物苯二氮 類抗癲癇類鈣通道拮抗劑均有一定效果。李忠[15]使用普奈洛爾治療ET患者31例,30 mg/d,無效8例,患者總有效率為74.2%,無效8例,用阿羅洛爾10 mg口服,每日一次,6例部分或完全緩解,無效2例用撲癇酮治療,50~100 mg口服,每日3次,2例完全緩解。何迎曄等[16]臨床治療ET患者,普奈洛爾治療14例;阿爾馬爾治療26例;撲癇酮治療1例;妥泰治療1例;阿爾馬爾治療合并氯硝安定治療2例;阿爾馬爾治療合并妥泰治療1例;震顫癥狀16例完全消失,28例有不同程度改善,1例無效。

    6 外科治療

    在藥物不能緩解患者震顫,致使患者生活受到影響的情況下,可以考慮手術(shù)治療,大約50%的ET患者服藥無效需手術(shù)治療。手術(shù)治療包括[7]:①丘腦毀損術(shù):通過立體定向神經(jīng)外科手術(shù),在丘腦或丘腦下核制造損害灶以控制震顫,丘腦毀損術(shù)可以改善90%以上ET患者的震顫,且遠期療效肯定,多用于單側(cè)手術(shù)治療。②腦深部刺激術(shù):20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)在術(shù)中用大于100 Hz的頻率電刺激丘腦腹內(nèi)側(cè)核可以消除震顫,腦深部刺激術(shù)在20世紀(jì)80年代未用于治療ET,國內(nèi)1999年正式開展此術(shù),其控制震顫的有效性及遠期療效均報肯定,尤其適用于對雙側(cè)震顫或已經(jīng)接受過雙側(cè)丘腦毀損術(shù)患者。

    7 ET的病因病機和辨證論治[17]

    特發(fā)性震顫具有肢體顫抖或頭部搖動等特定的臨床癥狀,屬中醫(yī)顫震的范疇,顫震又稱“顫振”或“振掉”。《素問 .至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,其中的“掉”為顫震,并且認(rèn)識到顫震的發(fā)生與骨髓相關(guān)。顫震為腦髓與肝、脾、腎等臟器受損而發(fā)生的病變,關(guān)鍵為髓海失充,筋脈失榮,肢體失控,并與氣血不足,肝陽、痰熱、瘀血等相關(guān),單一或復(fù)合因素導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病的治療,應(yīng)遵循急則治標(biāo),緩則治本,和標(biāo)本兼治三大法則。若病人顫振明顯,其風(fēng)火、痰熱、瘀血癥狀明顯,先宜平熄風(fēng)火,清化痰熱,或活血化瘀;若標(biāo)證不明顯,表現(xiàn)為腎精虧虛或脾氣不足者,則重在填精補腦或健脾益氣,謂緩則治本;若本虛標(biāo)實者,又當(dāng)補虛瀉實,攻補兼施。具體分證論治:① 風(fēng)陽內(nèi)動 主癥:頭搖肢顫,不能自主。兼次癥:頭暈頭脹,面紅,口干舌燥,急躁易怒,或項強。舌象:舌質(zhì)紅,舌苔黃。脈象:弦或弦數(shù)。治法:育陰潛陽。方藥:六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減。② 痰熱動風(fēng) 主癥:肢體顫振,咯吐黃稠痰或形體肥胖,兼次癥:肢體麻木,頭暈?zāi)垦?,躁擾不寧,口干口苦,或胸悶泛惡,嘔吐痰涎,咳喘,痰涎如縷如絲,吹拂不斷。舌象:舌體胖大,有齒痕,舌質(zhì)紅,舌厚膩,或白,或黃。脈象:弦滑或弦滑數(shù)。治法:清熱化痰熄風(fēng)。方藥:導(dǎo)痰湯。③ 血瘀風(fēng)動 主癥:手足震顫,肌肉強直。兼次癥:動作減少,遲緩,肢體屈伸不利,時有頭部刺痛或頭部搖動。舌象:舌質(zhì)暗紅,或有瘀點瘀斑,舌質(zhì)薄。脈象:澀,或細澀,或弦澀。治法:活血化瘀,熄風(fēng)定顫。方藥:通竅活血湯。④ 髓海不足 主癥:頭搖肢顫,善忘,甚或神呆。兼次癥:頭暈?zāi)垦?,耳鳴,記憶力差,或 便不利,寤寐顛倒,甚則啼笑反常,言語失序。舌象:舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,舌苔薄白。脈象:多沉弱或弦細。治法:填精益髓。方藥:龜鹿二仙膏。⑤ 氣血虧虛 主癥:頭搖肢顫,乏力。兼次癥:頭暈眼花,心悸而煩,動則短氣懶言,納呆管力,自汗出,甚則畏寒肢冷。便失常。舌象:舌體胖大,舌質(zhì)淡,舌苔薄。脈象:沉細無力。治法:補益氣血,熄風(fēng)定顫。方藥:八珍湯針灸治療 國內(nèi)用針灸治療ET取得了一定的療效,但其對ET患者的近期和遠期效果有待循證醫(yī)學(xué)的進一步研究。蔣寶龍等[18]用針刺加電針治療ET,取穴百會、神庭、風(fēng)池、震顫穴、三陰交、照海、太沖,伴頭顫者取完谷,手顫者取少海、池合谷;下肢顫者取下關(guān)、頰車,總有效率為87.0%。而單純口服普奈洛爾治療,總有效率為56.5%。2者比較差異有顯著性意義。劉曉霞等 選用針刺五心穴(勞宮、涌泉、水溝)配穴上星透百會、印堂、郄門、豐隆、患側(cè)取下極、復(fù)溜,起到清心開竅,通經(jīng)醒神的作用,治療特發(fā)性震顫,療效較明顯。宋智慧等[20]用埋線療法,主穴取 震顫控制區(qū)(頭針運動區(qū)向前移1.5 c m平衡線),次穴取陰陵泉、足三里、三陰交、太沖,經(jīng)治療總有效率為88.0%,對照組單純口服普奈洛爾治療,總有效率為72%,治療組臨床療效優(yōu)于對照組。秦麗娜[21]用電針治療ET,主穴為百會、雙側(cè)風(fēng)池、震顫控制區(qū),若有上肢震顫則取患側(cè) 曲池、水溝、手三里、外關(guān)、中渚、合谷。經(jīng)治比單純口服普奈洛爾治療,總有效率和治療后癥狀評分,均有顯著性差異。

    中西醫(yī)結(jié)合治療ET臨床上電針配合口服西藥治療ET,具有較明顯的有效性和安全性。隋康民等[22]用針刺百會、四神聰、太溪等穴位,同時口服普奈洛爾治療,較之單純口服普奈洛爾治療,治療組震顫評分有明顯差異,并且相對單純口服普奈洛爾,藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)明顯減少。陳利華等[23]用針灸加口服普奈洛爾治療ET,體針,取穴風(fēng)池、曲池、外關(guān)、太沖、消顫穴(經(jīng)驗穴少海穴下1.5寸),頭針取頂中線、頂顳前 線中2.5寸,與單純口服普奈洛爾比較,不僅加強了ET的臨床療效,更減少藥物帶來不良反應(yīng)。王順[24]用電針加口服普奈洛爾治療ET患者,較之單純口服普奈洛爾治療,采用電針結(jié)合西藥治療ET的總有效率為92.5%,優(yōu)于對照組67.5%。王非[25]等觀察電針配合口服心得安治療特發(fā)性震顫,較之單純口服心得安治療,治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組,針刺取穴(百會、四神聰、合谷、太沖、風(fēng)池、曲池、陽陵泉、足三里)。

    8 問題和展望

    隨著我國逐漸進入老年化社會,ET的發(fā)病率逐年呈上升趨勢。ET雖然是一種相對良性疾病,但隨著病程進展,震顫會越來越明顯,許多患者缺乏正規(guī)有效的治療,結(jié)果導(dǎo)致不同程度的軀體和心理的障礙,影響患者的日常生活和工作,甚至導(dǎo)致殘疾?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ET的研究取得一定的進展,但其發(fā)病機理目前尚未完全明確。近年來中醫(yī)藥對ET的研究工作也日益深入,而相關(guān)的研究方式尚存在許多不足之處。臨床上將中醫(yī)理論和西醫(yī)知識相互融合,對于深入探討ET的發(fā)病機制和治療方案,將是一個較好的選擇。

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