從 “動(dòng)-定序貫八法”理論再談中藥組方配伍*

龍 艷，孫 璐，趙曉華，沈 歆，宋 薇，范冠杰△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006;2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120)

遣方用藥是中醫(yī)理、法、方、藥的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)辨證論治的主要手段。藥物的功用各有所長(zhǎng)，只有通過合理的配伍，調(diào)其偏勝，制其毒性，增強(qiáng)或改變其原來的功用，才能發(fā)揮其綜合臨床療效。自古以來，復(fù)方乃是中醫(yī)臨證用藥的主要形式，而復(fù)方配伍規(guī)律則是中藥方劑理論的核心問題。如何通過準(zhǔn)確選藥、合理配伍，進(jìn)而使方藥與理法一致、取得最佳臨床療效，是所有臨床中醫(yī)師始終努力提高自身診療水平的重要環(huán)節(jié)。

“動(dòng)-定序貫八法”理論是廣東省中醫(yī)院范冠杰教授基于消渴病中醫(yī)臨床診治經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的用于指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐的思維方法。它以整體觀念和辨證論治為主導(dǎo)思想，以動(dòng)態(tài)把握核心病機(jī)內(nèi)部規(guī)律為思維方式，以相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥藥串為施治特點(diǎn)，從實(shí)踐中不斷豐富中醫(yī)對(duì)基本理論、病因病機(jī)、辨證規(guī)律及治法方藥的認(rèn)識(shí)［1-3］。在總結(jié)施今墨、呂仁和等名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及自身臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，范冠杰教授創(chuàng)造性地提出以相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥藥串為基礎(chǔ)進(jìn)行靈活組方，在一定程度上豐富了中藥配伍理論。本文將在總結(jié)現(xiàn)有中藥配伍形式及其局限性的基礎(chǔ)上，對(duì)“動(dòng)-定序貫八法”中組方思想及配伍特點(diǎn)做一簡(jiǎn)要闡述，以期在一定程度上啟發(fā)中醫(yī)同道們積極探索更加完善的中藥配伍理論，更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

1 現(xiàn)有中藥配伍形式及其局限

1.1 君臣佐使配伍，難適復(fù)雜病證

《素問·至真要大論》中所言:“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！弊钤缣岢鼍甲羰古湮槔碚?，并初步闡述了復(fù)雜方劑中各味中藥的地位及其之間的相互協(xié)調(diào)關(guān)系。自《內(nèi)經(jīng)》后，后世醫(yī)家對(duì)方劑配伍也有散在論述，包括君臣佐使各藥物的作用、劑量分配等，但總的來說，均脫離不了“君臣佐使”的框架。直至當(dāng)代方劑學(xué)，以至近20年來的高等院校《方劑學(xué)》教材，對(duì)中藥組方也一直遵循“君臣佐使”理論。誠然，君臣佐使配伍理論在中藥方劑理論中具有非常重要的地位，它對(duì)解釋現(xiàn)存方劑的功效，以及指導(dǎo)簡(jiǎn)單證型的遣方，均具有重要意義。然而臨床實(shí)踐表明，患者大多數(shù)是多種證型并存，且證型變化多端，使用現(xiàn)存方劑或單用君臣佐使理論來指導(dǎo)組方用藥，難以滿足復(fù)雜證型及其變化的需要。雖然《方劑學(xué)》提出要根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行藥味加減、藥量增減和劑型更換等靈活變化［4］，但這些化裁均缺乏完備可行的中藥組方理論來做支撐，造成了臨床組方用藥的隨意性和主觀性。

1.2 見癥投藥，盲目堆積

對(duì)于復(fù)雜病證，要求多方面綜合分析后再進(jìn)行遣方用藥，并根據(jù)證候變化靈活化裁。但是，如果對(duì)辨證論治的核心把握不準(zhǔn)，便很容易進(jìn)入“見癥投藥”的隨意性組方誤區(qū)。這是中醫(yī)臨床工作中非常普遍的現(xiàn)象。尤其是年輕的中醫(yī)師，在面對(duì)復(fù)雜證型時(shí)，往往不分主次、輕重、緩急等，見一癥便用幾味藥，如頭痛即用白芷、藁本、川芎等，肢體麻木不仁便用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤等，口干便投以葛根、花粉、麥冬等，便秘就用大黃、麻子仁等……如此簡(jiǎn)單疊加，結(jié)果勢(shì)必造成中藥的盲目堆積，形成“超大處方”。這種毫無配伍規(guī)律的組方形式，不僅違背了中醫(yī)辨證論治原則，還可能對(duì)患者病情不利，且造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

1.3 據(jù)中藥現(xiàn)代藥理學(xué)作用選藥，忽視中醫(yī)基本理論指導(dǎo)

中藥現(xiàn)代化發(fā)展趨勢(shì)提倡對(duì)單味中藥的化學(xué)成分及其藥理作用進(jìn)行研究，這固然有利于將傳統(tǒng)中醫(yī)藥推向全世界;但另一方面卻有悖中醫(yī)理、法、方、藥原則，脫離了中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)。而且，臨床用藥多為復(fù)方，雖然單味中藥的藥理作用明確，但多味中藥混雜之后，其化學(xué)作用又會(huì)產(chǎn)生怎樣的變化呢?許多醫(yī)師在臨床運(yùn)用時(shí)并未考慮這個(gè)問題，只是簡(jiǎn)單地運(yùn)用各味中藥 (或現(xiàn)存中藥復(fù)方)的已知藥理作用，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“因病投藥”的思維進(jìn)行組方用藥。如患者轉(zhuǎn)氨酶升高，便使用經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)有護(hù)肝降酶功效的五味子、垂盆草、甘草等［5］;如見發(fā)熱，便用具解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用的柴胡［6］、連翹［7］等……如此組方，不僅完全忽視了中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)，也是傳統(tǒng)中醫(yī)在現(xiàn)代發(fā)展中逐漸迷失的主要表現(xiàn)之一，嚴(yán)格來說，這并非中醫(yī)。

從以上論述可知，隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐的發(fā)展，目前亟需在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下形成一套既能適合復(fù)雜病證又切實(shí)可行、值得臨床推廣的組方理論，以便規(guī)范地指導(dǎo)遣方用藥。

2 “動(dòng)－定序貫八法”組方思想及配伍特點(diǎn)探析

2.1 學(xué)術(shù)淵源

范冠杰教授在學(xué)術(shù)淵源上傳承了名中醫(yī)施今墨、秦伯未、祝諶予、呂仁和等人的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想。施今墨先生以善用“藥對(duì)”著稱，呂仁和教授在使用藥對(duì)中也有自己獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)新使用形成藥串。范冠杰教授則在總結(jié)以上各大名家臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想、結(jié)合自身臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)之上，進(jìn)一步形成了一套新的組方思想，以下將簡(jiǎn)要闡述。

2.2 組方思想

所謂“方從法出”、“法隨證立”，中醫(yī)理論基本特點(diǎn)之一為辨證施治，遣方用藥必須以辨證為前提?！皠?dòng)-定序貫八法”的辨證論治思維模式為“核心癥狀-核心病機(jī)-主證 -治法 -藥串”［8］，即根據(jù)主證和兼雜證的不同，確定相應(yīng)的治法，處方多以原創(chuàng)方劑為主，不拘泥于成方及其加減，而是選擇2～4味中藥組成針對(duì)各證型的藥串，再將各個(gè)藥串進(jìn)行靈活組配。若患者已辨證為若干個(gè)證型并見，則應(yīng)確定各證型的相應(yīng)治療方法，選擇相應(yīng)的各中藥藥串組成一首完整的方劑來進(jìn)行治療。如患者表現(xiàn)為腎虛、血脈瘀阻、心神失養(yǎng)、肝氣不舒等多種證侯并見，則首先應(yīng)抓住核心病機(jī)，分清病證的主次、輕重、緩急，然后再綜合施以補(bǔ)腎藥串、活血通絡(luò)藥串、疏肝理氣藥串和養(yǎng)心安神藥串等多組中藥藥串，并且兼顧其他兼夾證進(jìn)行靈活加減化裁，使得各藥串相得益彰，彼此增進(jìn)其療效。

2.3 配伍特點(diǎn)

2.3.1 以“藥對(duì)”和“藥串”為核心

藥串，是在藥對(duì)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。藥對(duì)，又稱“對(duì)藥”，是指歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期臨證用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上所形成的常用的、相對(duì)固定的兩味中藥的配伍形式，它是方劑組成的基本單位［9］。藥串，在味數(shù)上常較藥對(duì)稍多，功效比藥對(duì)更加專一。無論是藥對(duì)還是藥串，均包含了相反相成、相須相成、相使相成等配伍方式，它們雖組成簡(jiǎn)單卻反應(yīng)了復(fù)方配伍的特殊規(guī)律與內(nèi)在聯(lián)系。“動(dòng)-定序貫八法”組方以藥對(duì)和藥串為核心，針對(duì)復(fù)雜病證的各個(gè)核心病機(jī)，將對(duì)應(yīng)的多個(gè)藥對(duì)及藥串組合起來，最終形成既全面而又針對(duì)性強(qiáng)的方劑。

2.3.2 “動(dòng)-定”結(jié)合的配伍形式

“動(dòng)-定序貫八法”中的“動(dòng)”，意在改變、變化，強(qiáng)調(diào)打破固定思維，靈活動(dòng)態(tài)地看待問題［1］;在指導(dǎo)組方用藥方面，主要體現(xiàn)在根據(jù)病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化，靈活選用與主證相對(duì)應(yīng)的藥串或靈活加減化裁整方，不拘泥于經(jīng)方、成方，亦不拘泥于教材中所規(guī)定的配伍原則，更不照搬他人的用藥習(xí)慣。所謂“定”，與動(dòng)相對(duì)，意即固定、不變，即把握事物的規(guī)律性。但“定”是相對(duì)的。表現(xiàn)在組方用藥時(shí)，始終以辨證為前提，選用相對(duì)固定的藥對(duì)和藥串，以藥對(duì)和藥串為固定的核心，組方均遵循相對(duì)固定的配伍原則等。

2.3.3 配伍嚴(yán)謹(jǐn)，注重整體

無論是藥對(duì)、藥串內(nèi)部的配伍，還是一首方劑的整體配伍，均有一定的規(guī)律和法則可循。如補(bǔ)腎藥串 (狗脊、川斷、女貞子、旱蓮草)，體現(xiàn)了陰陽并補(bǔ)的配伍規(guī)律;疏肝理氣藥串 (柴胡、白芍、薄荷、牡丹皮)則體現(xiàn)了動(dòng)靜相隨、開合相濟(jì)的配伍規(guī)律;清熱化濕藥串 (蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、車前草、綿茵陳)則體現(xiàn)了補(bǔ)瀉兼施、異類相使的法則?！皠?dòng)-定序貫八法”理論強(qiáng)調(diào)治病更應(yīng)該治人，人是一個(gè)整體，證亦不例外。因此，絕不能把復(fù)雜證型割裂成多個(gè)獨(dú)立的單一證型來進(jìn)行簡(jiǎn)單藥串疊加，而應(yīng)分析各個(gè)證侯之間的內(nèi)在聯(lián)系，分清主次、輕重、兼夾等，使各藥串之間緊密聯(lián)系，明確各藥串的不同地位，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明，發(fā)揮其綜合作用，制約其不利因素，進(jìn)而取得整體療效。

2.4 臨床具體運(yùn)用

現(xiàn)以治療消渴病為例，例舉“動(dòng)-定序貫八法”常用藥串［8］:①補(bǔ)腎法:狗脊、川斷、女貞子、旱蓮草;②益氣養(yǎng)陰法:黃芪、生地、地骨皮;③疏肝理氣法:柴胡、白芍、薄荷、牡丹皮;④清熱潤燥法:石膏、知母、葛根、連翹;如腑實(shí)便結(jié)可用通腑法:大黃、枳實(shí)、火麻仁;⑤調(diào)養(yǎng)心神法:夜交藤、遠(yuǎn)志、酸棗仁;⑥清營涼血法:牡丹皮、麥冬、玄參、赤芍;⑦清熱化濕法:蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、車前草、綿茵陳;如兼有濕盛困脾:茯苓、炒白術(shù)、法半夏、神曲;兼見腹脹加萊菔子、枳殼、川樸;胸悶加瓜蔞皮、薤白;⑧活血化瘀法:川芎、丹參、莪術(shù)。根據(jù)病情及證候主次，藥物用量多酌定為10～30g。

以上八法所對(duì)應(yīng)的藥串是范教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得，它不僅僅適用于消渴病，其他疾病亦適用。“動(dòng)-定序貫八法”理論強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)思維，它提倡每位臨床中醫(yī)師都應(yīng)善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、積極尋找針對(duì)各證效果最佳的藥串。無論是辨證還是用藥，關(guān)鍵是思維要隨著實(shí)踐的發(fā)展而發(fā)展，絕非墨守陳規(guī)或機(jī)械照搬。

3 總結(jié)和展望

古人云:“用藥如用兵”。在病情復(fù)雜、瞬息萬變的情況下，能否有效地合理用藥，使其達(dá)到藥到病除的效果，是考驗(yàn)每位醫(yī)生基本功的重要環(huán)節(jié)，因此重視藥物配伍應(yīng)用具有非常重要的意義。“動(dòng)-定序貫八法”理論的組方思想是以辨證論治為指導(dǎo)，以相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥藥串為組方核心，以證候?yàn)檗D(zhuǎn)移進(jìn)行靈活加減變換，采用“動(dòng)-定”結(jié)合的配伍形式，并遵循一定的配伍規(guī)律和法則，對(duì)復(fù)雜病證進(jìn)行整體治療。至目前為止，臨床實(shí)踐已證實(shí)了該組方思想的可行性［10］。希望通過本文的闡述，能使中醫(yī)同道們對(duì)現(xiàn)有中藥組方配伍方式產(chǎn)生新的思考，并積極尋找更加科學(xué)實(shí)用的組方配伍理論，以利于更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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