大網(wǎng)膜血腫誤診為胃壁腫瘤1例

萬緒明 劉 杰 侯艷玲

1 病例簡介

患者女，57歲，因上腹痛7d入院?；颊?d前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，有時向左腹部放射，無陣發(fā)性加重；體格檢查：貧血貌，腹部平坦，上腹部壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性。實驗室檢查：白細胞10.19×109/L，血紅蛋白29.9g/L，尿常規(guī)檢查正常。

上腹部CT示：平掃可見胃大彎前壁占位，形態(tài)不規(guī)則，密度欠均勻，內(nèi)部呈略高密度，周圍呈等密度，增強掃描無明顯強化；肝左葉向左側(cè)延伸，肝實質(zhì)見多發(fā)低密度影，密度均勻，增強掃描無強化；肝內(nèi)膽管未見擴張，膽囊未見異常。診斷：胃大彎前壁占位，考慮胃前壁腫瘤并出血，間質(zhì)瘤可能大（圖1、2）。

胃鏡檢查示賁門黏膜慢性炎癥并息肉形成。

上腹部MRI示：肝臟左外葉左伸，肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)大小不等的類圓形長T1、長T2信號，最大約3.3cm×2.9cm，增強各期未見強化。肝內(nèi)膽管未見擴張。膽囊大小、形態(tài)、信號未見異常。胃大彎前壁外見形態(tài)不規(guī)則的混雜信號腫塊，大小約6.5cm×4.5cm，病變T2WI呈低等混雜信號，T1WI呈等信號，中心可見短T1、短T2信號（圖3、4）；后緣寬基底與胃前壁相連，且與胃前壁分界不清；增強掃描病變呈邊緣性強化，與胃前壁分界較清，延遲期邊緣強化較明顯，其大網(wǎng)膜側(cè)邊緣不甚規(guī)則，鄰近圍繞的大網(wǎng)膜可見雜亂的條索狀強化（圖5）。

手術(shù)所見：探查見腹腔及盆腔內(nèi)較多積血，量約200ml，胃前壁有一大小約6.0cm×5.0cm的血腫，被大網(wǎng)膜包裹，胃壁未探及異常，肝左外葉臟面有一長約2cm的裂口，未見新鮮出血，胰腺、脾臟、腸管及盆腔臟器未見異常，術(shù)中診斷為大網(wǎng)膜血腫，肝裂傷；行腹腔鏡血腫清除術(shù)，將胃前壁血腫擊碎并吸出，切除部分大網(wǎng)膜，因肝左外葉臟面裂傷不再出血，未予以處理，術(shù)后病理報告：網(wǎng)膜組織中纖維、血管增生，炎癥細胞浸潤，形成囊壁樣排列，囊壁襯有大量紅細胞，符合大網(wǎng)膜血腫。

圖1、2 CT平掃及增強示胃大彎前壁占位，密度不均勻，增強掃描無強化。圖3、4 MRI軸位T1WI及T2WI脂肪抑制序列示胃前壁形狀不規(guī)則占位（箭），呈等信號，寬基底與胃前壁相連，中心可見點狀短T1、略長T2信號。圖5 軸位T1WI脂肪抑制序列增強掃描示病變邊緣呈環(huán)狀強化，與胃壁分界較清，其內(nèi)仍可見點狀短T1信號（箭）

2 討論

大網(wǎng)膜上部連于胃大彎和十二指腸近端，形似圍裙覆蓋于空回腸和橫結(jié)腸的前方，具有重要的防御功能，可包圍病灶防止其擴散蔓延。單純鈍性外傷所致大網(wǎng)膜血腫并不常見，大網(wǎng)膜血腫更常見于肝脾外傷、出血壞死性胰腺炎，以及腫瘤出血如肝癌自發(fā)性破裂所致出血等[1,2]。本例大網(wǎng)膜血腫來源于肝左葉臟面裂傷，考慮血液經(jīng)左肝下前間隙流至胃前壁，并被周圍大網(wǎng)膜包裹形成血腫，血腫周圍纖維組織增生形成囊實性腫塊，隨時間推移，血液逐漸凝固而形成胃前壁占位。本病術(shù)前曾考慮間質(zhì)瘤，間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)有時可有腹部隱痛，腫瘤引起消化道出血可導(dǎo)致貧血，較大腫瘤密度不均，且患者術(shù)前未提及有明顯外傷史，術(shù)后追問病史得知患者3個月前曾有過上腹部輕微外傷史，因當(dāng)時只是一過性疼痛而未引起注意，但間質(zhì)瘤一般表現(xiàn)為向腔內(nèi)或同時向腔內(nèi)外突出的圓形或類圓形軟組織腫塊影，增強呈中等或明顯強化。本例占位影與胃前壁以寬基底相連，病變形態(tài)不規(guī)則，無明顯強化，可與間質(zhì)瘤鑒別。

回顧性分析MRI圖像，病變后緣寬基底與胃大彎相連，增強掃描邊緣呈較明顯的線條樣強化，且與胃壁分界清楚，表明病變位于胃外，病變內(nèi)部可見短T1、短T2信號，證明病變內(nèi)尚有未凝固的血液成分，且患者血紅蛋白很低，應(yīng)考慮到血腫的可能，進一步追問病史，方能作出正確診斷。臨床工作中發(fā)現(xiàn)某些征象時應(yīng)進一步仔細追問病史，以盡量減少誤診[3]；但本例回顧性分析CT和MRI圖像并未發(fā)現(xiàn)明顯肝左葉裂傷的征象，可能是因為肝臟裂傷范圍較小，病程較長，就診時裂傷處已基本修復(fù)，還可能與掃描層厚較厚有關(guān)。有時本病需與網(wǎng)膜原發(fā)或繼發(fā)性囊實性病變鑒別，如囊性淋巴管瘤[4]、間皮囊腫、胰源性假性囊腫以及胃網(wǎng)膜血管破裂或肝癌破裂所致網(wǎng)膜血腫。

[1]Yoo E, Kim JH, Kim MJ, et al.Greater and lesser omenta:normal anatomy and pathologic processes.Radiographics,2007, 27(3): 707-720.

[2]羅明賢, 肖文連.肝癌破裂致網(wǎng)膜囊脾隱窩血腫誤診為胃壁腫瘤1例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2005, 5(9):1740-1741.

[3]龍德云, 陳和平, 陳明安.縱隔血腫誤診腫瘤1例.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2004, 12(5): 396.

[4]Mar CR, Pushpanathan C, Price D, et al.Omental lymphangioma with small-bowel volvulus.Radiographics,2003, 23(4): 847-851.