40歲以下肺癌患者病理類型及CT影像學表現(xiàn)

冷 琦 LENG Qi

聶永康2 NIE Yongkang

常瑞萍2 CHANG Ruiping

趙紹宏2 ZHAO Shaohong

蔡祖龍2 CAI Zulong

2.中國人民解放軍總醫(yī)院放射科 北京 100853

肺癌為最常見的惡性腫瘤性病變，胸部CT檢查是診斷肺癌的重要有效手段。大多數(shù)肺癌均發(fā)生在40歲以后，超過90%的年輕肺癌患者出現(xiàn)于西方國家[1]，因此，40歲以下的肺癌患者在我國較罕見。而近年來隨著吸煙人群的年輕化，肺癌的發(fā)病年齡也呈明顯年輕化趨勢。國外對年輕人群肺癌研究已經趨于成熟，而國內對年輕人群肺癌重視不足，研究相對較少。本文回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院2009-01～12共80例40歲以下肺癌患者的胸部CT征象和病理類型，評價其影像學表現(xiàn)特征及診斷價值，為臨床早期診斷及個性化治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中國人民解放軍總醫(yī)院2009-01～12診斷為肺癌的5372例患者的臨床資料及影像學資料，其中80例年齡小于40歲，有完整的臨床資料、影像學資料及病理結果，男性53例，女性27例，男女比例為1.96∶1；年齡18～39歲，平均（36±2）歲；臨床表現(xiàn)：咳嗽43例（31.62%），咳痰19例（13.97%），咯血17例（12.50%），胸痛11例（8.09%），胸悶10例（7.35%），無癥狀17例（12.50%），發(fā)熱 4例（2.94%），轉移癥狀7例（5.15%），其他8例（5.88%）；從出現(xiàn)癥狀到明確診斷平均時間為（4.4±0.4）個月，其中最長1例間隔36個月。本組中36例取得腫瘤分化程度結果。

1.2 方法 所有患者均行螺旋CT檢查，層厚5mm，薄層1.25mm或1.5mm，使用Lung及Stnd算法，雙窗技術：肺窗WW 1500，WL－600，縱隔窗WW 400，WL 40；增強患者使用非離子型造影劑（碘普羅胺300mgI/ml），經高壓注射器靜脈注射，流速3.5ml/s，流量100ml。由1名主治醫(yī)師分析臨床病例記錄，并記錄患者的病史及臨床表現(xiàn)。由2～3名具有15年以上影像診斷工作經驗的副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師進行閱片、分析及診斷，并記錄胸部CT表現(xiàn)。

2 結果

2.1 40歲以下肺癌發(fā)病率 本組40歲以下肺癌患者占肺癌患者總數(shù)的1.49%（80/5372）。

2.2 病理類型及分化程度 病理類型：鱗癌5例（6.25%），腺癌50例（62.50%），細支氣管肺泡癌1例（1.25%），小細胞癌23例（28.75%），大細胞癌1例（1.25%）。其中36例可辨別分化程度，中高分化3例（8.33%），中分化15例（41.67%），中低分化7例（19.44%），低分化11例（30.56%）。

2.3 CT表現(xiàn) 本組中央型肺癌38例，其中鱗癌5例（13.16%），腺癌14例（36.84%）（圖1、2），小細胞癌19例（50.00%）（圖3、4）。38例中央型肺癌中12例可辨別分化程度，其中中分化7例（58.33%），中低分化2例（16.67%），低分化3例（25.00%）；CT表現(xiàn)：支氣管管壁增厚狹窄或截斷33例，阻塞性改變出現(xiàn)的三阻征（阻塞性肺不張、肺炎、肺氣腫）23例，分葉16例，毛刺及胸膜凹陷各2例，癌性淋巴管炎5例，均為腺癌。周圍型肺癌42例，其中腺癌36例（85.71%），細支氣管肺泡癌1例（2.38%），小細胞癌4例（9.52%），大細胞癌1例（2.38%）。周圍型肺癌可辨別分化程度24例，其中中高分化3例（12.50%），中分化10例（41.07%），中低分化5例（20.83%），低分化6例（25.00%）；CT表現(xiàn)：毛刺22例，支氣管截斷或狹窄13例，血管集束16例，胸膜凹陷17例，空洞5例，小泡征4例，支氣管充氣2例，節(jié)段性不張1例，癌性淋巴管炎6例，均為腺癌；另外，表現(xiàn)為囊性的肺癌2例，均為腺癌，多發(fā)性肺癌1例。

圖1、2 患者男，22歲，以胸痛就診。圖1 CT肺窗可見右肺上葉前段結節(jié)，并可見毛刺（箭）。圖2 可見結節(jié)邊界清晰及分葉（箭），右肺門不大；影像學診斷：右肺上葉前段周圍型肺癌。手術取得病理結果：中-低分化腺癌。圖3、4 患者男，18歲，以咳嗽、咯血就診。圖3 CT平掃右側中間段支氣管周圍可見軟組織腫塊，中間段支氣管狹窄（箭），遠端不張。圖4 增強CT掃描可見腫塊強化，右肺門及縱隔淋巴結腫大，右肺動脈受推擠向前移位（箭），右側少量胸腔積液；影像學診斷：右肺中央型肺癌。支氣管鏡取得病理結果：小細胞肺癌

2.4 轉移 62例確診時已經出現(xiàn)轉移，占77.5%，轉移至淋巴結50例（62.50%），骨22例（27.50%），肺14例（17.50%）， 大 腦 24例（30.00%）， 胸 膜 9例（11.25%），肝臟7例（8.75%），腎上腺4例（5.00%），心包2例（2.50%），其他5例（6.25%），其中2例出現(xiàn)胰腺轉移，29例發(fā)病時臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期，失去手術機會。

3 討論

肺癌在21世紀初仍然是世界上可預防疾病中導致死亡的首要原因，同時也是死亡率上升最快的惡性腫瘤，肺癌患者的年輕化趨勢日益明顯，本組最年輕患者發(fā)病年齡僅為18歲。Nugent等[2]報道，咳嗽（54%）及呼吸困難是老年肺癌患者最常見的癥狀，而年輕患者多表現(xiàn)為疼痛（64%）。本組患者癥狀以咳嗽、咳痰及咯血為主，胸痛相對較少，但無癥狀患者及以轉移癥狀就診者較多。本組患者從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的平均時間為（4.4±0.4）個月，Gadgeel等[3]報道平均時間為7個月，這可能與樣本量等有關。值得注意的是，本組患者中有1例從出現(xiàn)癥狀到確診時間間隔36個月，確診時已發(fā)生多處轉移，失去手術機會，表明年輕肺癌患者發(fā)病早期沒有得到患者自己和首診醫(yī)師的廣泛重視，確診時往往已經是晚期，失去了最好的治療時機。

本組40歲以下肺癌患者占肺癌患者總數(shù)的1.49%， 男 女 比 例 為 1.96∶1。而 Gadgeel等[3]和DeCaro等[4]報道40歲以下肺癌患者占總數(shù)的5%左右；日本學者報道年輕肺癌占肺癌總數(shù)的2.7%左右，而且年輕女性患病率明顯上升[1]。

中央型肺癌患者胸部CT征象有支氣管管壁增厚狹窄或截斷、肺門腫塊、遠端肺內阻塞性肺不張、阻塞性炎癥或肺氣腫，增強掃描可見腫塊強化比肺不張低，在肺內易于顯示腫塊的輪廓，同時顯示肺門及縱隔淋巴結腫大。周圍型肺癌患者胸部CT征象包括分葉、邊緣毛糙、血管集束、胸膜凹陷、空泡征、支氣管充氣及空洞；增強掃描可見病變強化，并可見肺門及縱隔腫大淋巴結。另外，本組周圍型肺癌2例表現(xiàn)為囊狀，1例為多發(fā)，均為腺癌。這些影像學表現(xiàn)在中、老年肺癌人群中均有發(fā)生，并未發(fā)現(xiàn)明顯的特異性，可見肺癌的CT影像學表現(xiàn)沒有年齡差異。

本組有29例確診時臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期，出現(xiàn)多處轉移，其中肺門和縱隔淋巴結轉移最常見，而肺外轉移以骨、大腦及肝臟為主，而Gadgeel等[3]提出在年輕肺癌患者常見肺外轉移中，轉移至大腦（60%）、骨（49%）、肝臟（15%）及腎上腺（15%），而本組腎上腺轉移僅5.00%。本組2例患者發(fā)生胰腺轉移，這在年輕肺癌中較少見。有學者認為轉移在年輕肺癌人群中更常見[5]，可能提示腫瘤惡性程度較高或發(fā)現(xiàn)時病變時間已經較長。

DeCaro等[4]認為年輕患者腺癌及小細胞肺癌的發(fā)病率分別為48.6%、28.6%，而本組腺癌發(fā)病率為62.50%（50/80），小細胞癌發(fā)病率為28.75%（23/80），其發(fā)病率較高，尤以腺癌為著。然而，也有學者認為腺癌及大細胞癌為年輕人群多發(fā)[6]，而鱗癌及小細胞癌為老年人多發(fā)[3]，但均認為腺癌是年輕人群肺癌發(fā)病最高的病理類型，Sekine等[1]報道一組年輕人肺癌中腺癌占71%。與鱗癌相比，腺癌的發(fā)生需要較少的煙霧暴露時間，而國內年輕女性吸煙人群不斷增長，不同人群暴露在煙霧狀態(tài)下的時間增加，年輕人群肺癌的發(fā)病率有可能進一步上升，因此，年輕人群腺癌發(fā)病率更高[2]。在過去的10年中，腺癌已超過鱗狀細胞癌而成為美國肺癌最常見的組織學類型，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)腺癌已經是年輕人群中最常見的肺癌組織類型[3]。腺癌以周圍型多見，早期無明顯癥狀并發(fā)生轉移，確診時已經是晚期，往往預后較差；小細胞癌以中央型多見，生物學惡性程度高，確診時即有廣泛轉移傾向，而且以廣泛期病變?yōu)橹?，見?0%～80%的新就診小細胞癌患者，本組患者確診時多數(shù)已經出現(xiàn)轉移病灶，符合上述表現(xiàn)。

同時，本組患者無論中央型肺癌還是周圍型肺癌，其可辨別分化程度的患者以中分化、中低分化及低分化為主，這也與老年人群不同。肺癌5年存活率相對較低，有學者報道早期肺癌術后年輕患者存活率高于老年患者，但二者早期肺癌未手術及晚期肺癌長期存活率無顯著差異[6,7]，表明肺癌總體預后較差，要提高存活率，進行手術治療，就需要早期明確診斷，而胸部CT檢查是已知診斷肺癌重要有效的手段。

總之，小于40歲的年輕肺癌患者在我國相對少見，但年輕人群肺癌的發(fā)病率逐年提高，病理類型以腺癌和小細胞癌為主，分化程度較差，而且診斷及治療經常延誤，主要是由于患者自身及首診醫(yī)師對年輕人群肺癌的認識不足，因此，提高首診醫(yī)師對年輕人群肺癌的認識，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期手術治療，是提高患者預后及存活率的關鍵，而其CT表現(xiàn)及增強掃描又有典型征象，是診斷年輕人群肺癌重要有效的檢查手段。

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[3]Gadgeel S, Ramalingam S, Cummings G, et al.Lung cancer in patients＜50 years of age: the experience of an academic multidisciplinary program.Chest, 1999, 115(5):1232-1236.

[4]DeCaro L, Benfield JR.Lung cancer in young persons.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1982,83(3): 372-376.

[5]Liam CK, Lim KH, Wong CM-M.Non-small cell lung cancer in very young and very old malaysian patients.Chest, 2002, 121(1): 309-310.

[6]Funakoshi Y, Takeda S, Kadota Y, et al.Clinical characteristics and surgery of primary lung cancer in younger patients.Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2008,16(5): 387-391.

[7]Shimono T, Hayashi T, Kimura M, et al.Surgical treatment of primary lung cancer in patients less than 40 years of age.J Clin Oncol, 1994, 12(5): 981-985.