腦多發(fā)膠質(zhì)瘤影像與病理對(duì)照研究

金 晶 JIN Jing

周義成2 ZHOU Yicheng

2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科 湖北武漢 430000

腦多發(fā)膠質(zhì)瘤比較少見(jiàn)，是指腦內(nèi)不同部位原發(fā)生長(zhǎng)2個(gè)或2個(gè)以上的膠質(zhì)瘤，早期報(bào)道的病例多為尸解所見(jiàn)，文獻(xiàn)[1]報(bào)道其占腦膠質(zhì)瘤的1%～10%。腦多發(fā)膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，影像表現(xiàn)有一定的特征性，確診主要依靠病理學(xué)檢查。筆者收集1998-01～2009-01經(jīng)病理證實(shí)的6例腦多發(fā)膠質(zhì)瘤，分析其影像表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例腦多發(fā)膠質(zhì)瘤均經(jīng)病理證實(shí)，其中男性4例，女性2例；年齡8～55歲，平均（32±23）歲；病程6～120d。臨床表現(xiàn)：1例肢體無(wú)力，2例頭痛、惡心、嘔吐，1例以昏睡為主，1例以情志異常為主，1例反復(fù)發(fā)熱進(jìn)展為高熱、昏迷，頸部淋巴結(jié)穿刺提示淋巴瘤。

1.2 儀器與方法 CT檢查：3例行CT平掃，采用GE LightSpeed 16排螺旋CT掃描儀，矩陣512×512，層厚10mm，層距10mm，軟組織算法重建，窗寬350Hu，窗位50Hu。1例在外院行CT增強(qiáng)。MRI檢查：4例采用GE signa excite 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀檢查，其中3例行MRI平掃+增強(qiáng)掃描，1例行MRI直接增強(qiáng)。平掃常規(guī)行橫斷面T1WI(TR 2000～2300ms, TE 6.0～14ms)、T2WI(TR 3800～4500ms, TE 90～100ms)、T2 FLAIR(TR 8000～9000ms, TE 133ms)+矢 狀 面T1WI(TR 2000～2300ms, TE 6.0～14ms)掃描。增強(qiáng)掃描使用對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.1mmol/kg，行橫斷面、矢狀面及冠狀面T1WI(TR 380～420ms,TE 14ms)掃描。矩陣 256×256，層厚5mm，層間距0.5mm。

1.3 組織活檢 6例全部經(jīng)手術(shù)取材，其中4個(gè)病灶行手術(shù)全切除，3個(gè)病灶行部分切除，2個(gè)病灶行手術(shù)定位取材活檢。

2 結(jié)果

本組6例共計(jì)13個(gè)病灶，影像表現(xiàn)：①腦實(shí)質(zhì)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)腫塊樣病灶，累及額葉最多見(jiàn)，有8個(gè)，同時(shí)可累及多個(gè)腦葉及胼胝體區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦干（圖1～4）、腦室甚至幕下小腦半球（圖1～4），病灶間相互獨(dú)立。②病灶周?chē)嘉恍?yīng)較明顯（圖1～4），灶周水腫一般較輕，13個(gè)病灶中僅2個(gè)病灶周?chē)黠@水腫，其余多為輕度水腫或水腫不明顯。經(jīng)病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤WHO Ⅳ級(jí)（圖5）。③同一病例多個(gè)病灶影像表現(xiàn)多數(shù)并不相似，有類(lèi)圓形、類(lèi)橢圓形及不規(guī)則形，以實(shí)質(zhì)性病灶為主，囊性病灶少見(jiàn)，病灶內(nèi)密度及信號(hào)多混雜不均，散在壞死、囊變、出血。④同一病例多個(gè)病灶影像增強(qiáng)強(qiáng)化方式及強(qiáng)化程度可相同（圖6、7）也可不同（圖3、4），5例行影像增強(qiáng)檢查共顯示11個(gè)病灶，其中7個(gè)病灶呈中度至明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化方式為不均勻強(qiáng)化（圖3、4）或者環(huán)形強(qiáng)化（圖6、7），其環(huán)形強(qiáng)化多為厚薄不均的厚壁環(huán)，經(jīng)病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤WHO Ⅲ級(jí)（圖8）；4個(gè)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，其中2個(gè)病灶經(jīng)病理證實(shí)為膠質(zhì)瘤WHO Ⅱ級(jí)。未見(jiàn)明顯室管膜及腦膜強(qiáng)化。

6例9個(gè)病灶經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為膠質(zhì)瘤，且均屬于星形細(xì)胞瘤，其中Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤即膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4個(gè)，Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤即間變性星形細(xì)胞瘤3個(gè)，Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤2個(gè)。6例全部包含高級(jí)別膠質(zhì)瘤。

圖1～5 患者男，14歲，腦多發(fā)膠質(zhì)瘤。圖1、2 MR T1WI軸位及MR T2WI軸位見(jiàn)小腦左側(cè)及腦干長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊影，腦干受壓向右移位。圖3、4 MR T1WI增強(qiáng)軸位及MR T1WI增強(qiáng)冠位見(jiàn)小腦左側(cè)腫塊明顯不均勻強(qiáng)化；腦干腫塊未見(jiàn)強(qiáng)化。圖5 病理結(jié)果示（小腦）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級(jí)）（HE，×30）。圖6～8 患者女，33歲，腦多發(fā)膠質(zhì)瘤。圖6、7 MR T1WI增強(qiáng)冠位及MR T1WI增強(qiáng)軸位見(jiàn)左額葉2個(gè)獨(dú)立病灶，明顯環(huán)形強(qiáng)化（箭）。圖8 病理結(jié)果示（左額葉）間變性星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅲ級(jí)）（HE，×60）

3 討論

3.1 腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的起源及發(fā)病機(jī)制 Bradley于1880年報(bào)道了第一例腦多發(fā)膠質(zhì)瘤[2]，Stroebe于1895年首次提出腦多發(fā)膠質(zhì)瘤是由單一腫瘤轉(zhuǎn)移播散形成[2]，Batzdorf等[2]認(rèn)為腫瘤的可能播散途徑有：①胼胝體、穹隆或內(nèi)囊；②腫瘤鄰近部位的局部擴(kuò)散；③腦脊液。Courville[3]觀察到大多數(shù)腫瘤位于大腦半球相對(duì)部位，認(rèn)為大多數(shù)多發(fā)膠質(zhì)瘤都是由多個(gè)原發(fā)中心起源形成的，少數(shù)由轉(zhuǎn)移瘤或者腫瘤間斷性發(fā)展而來(lái)。腦多發(fā)膠質(zhì)瘤按不同起源分為多中心膠質(zhì)瘤和多灶性膠質(zhì)瘤[4,5]。多中心膠質(zhì)瘤是指不同起源多中心發(fā)生的，在腦內(nèi)距離較遠(yuǎn)，分別獨(dú)立生長(zhǎng)的膠質(zhì)瘤，顯微鏡下未見(jiàn)病灶間有任何聯(lián)系，其病理組織學(xué)類(lèi)型可以相同，也可以不同。多灶性膠質(zhì)瘤指腦內(nèi)發(fā)生的多個(gè)膠質(zhì)瘤為相同起源，可能為原發(fā)于一個(gè)部位的膠質(zhì)瘤播散所致，其組織病理學(xué)類(lèi)型相同。

目前臨床上很難明確判斷一個(gè)腦多發(fā)膠質(zhì)瘤是多中心膠質(zhì)瘤還是多灶性膠質(zhì)瘤，是各自獨(dú)立生長(zhǎng)還是單個(gè)腫瘤播散的結(jié)果。一般認(rèn)為如果多個(gè)腫瘤發(fā)生時(shí)間相近，大小相似，且與腦實(shí)質(zhì)關(guān)系密切，考慮多為獨(dú)立發(fā)生，為多中心膠質(zhì)瘤；如果腫瘤發(fā)生有先后順序，且后來(lái)生長(zhǎng)的腫瘤多分布在蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng)，與腦實(shí)質(zhì)粘連較松，則考慮為單個(gè)膠質(zhì)瘤播散的結(jié)果。Sato等[6]以正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）進(jìn)行檢測(cè)，由多個(gè)腫瘤吸收造影劑濃度的不同判斷其惡性程度的差異，從而提示腫瘤是多中心生長(zhǎng)還是單個(gè)腫瘤播散所致。近年Stuckey等[7]發(fā)現(xiàn)不管是多中心膠質(zhì)瘤還是多灶性膠質(zhì)瘤病灶臨近的皮質(zhì)區(qū)在T2 FLAIR序列上出現(xiàn)高信號(hào)影且無(wú)強(qiáng)化，而轉(zhuǎn)移瘤淋巴瘤等常無(wú)此表現(xiàn)，敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)63%，原因不明。

腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有關(guān)研究少。王守森等[4]認(rèn)為膠質(zhì)瘤是從中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展過(guò)程中移行的原始細(xì)胞分化而來(lái)，如腦多處存在這種移行的細(xì)胞，就有可能在腦不同的部位發(fā)展成細(xì)胞類(lèi)型相同的腫瘤，而細(xì)胞類(lèi)型不同的腫瘤可能是由腦同時(shí)存在的不同殘余胚胎組織衍化而來(lái)。

3.2 腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像表現(xiàn)與其病理結(jié)果對(duì)照 ①腦各葉白質(zhì)內(nèi)多發(fā)腫塊樣病灶，以額葉最多見(jiàn)，病灶內(nèi)散在壞死、囊變、出血、鈣化而顯示不均勻，與病理結(jié)果為星形細(xì)胞瘤Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）基本相符合。②本組多數(shù)病灶灶周水腫一般較輕，且與腫瘤的級(jí)別高低無(wú)相關(guān)性，與病理結(jié)果多為Ⅲ～Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤不盡一致，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。③同一病例多個(gè)病灶影像表現(xiàn)多數(shù)并不相似，其病理分級(jí)也有差異，提示病灶可能為多中心起源。④增強(qiáng)掃描各灶強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度可不同，與膠質(zhì)瘤的病理級(jí)別高低有一定的相關(guān)性：級(jí)別高則病灶強(qiáng)化也明顯，這與膠質(zhì)瘤內(nèi)血管內(nèi)皮增生、血-腦屏障破壞、腫瘤血管的形成及豐富的腫瘤血供有關(guān)。一般低級(jí)別膠質(zhì)瘤惡性度較低，血供一般或者不豐富，很少破壞血-腦屏障，因此強(qiáng)化少見(jiàn)；而高級(jí)別膠質(zhì)瘤正好相反，腫瘤內(nèi)血管較多，血供豐富，早期即破壞血-腦屏障，影像表現(xiàn)明顯強(qiáng)化，又因?yàn)樯L(zhǎng)不均，內(nèi)多有壞死，所以強(qiáng)化不均勻。

病理學(xué)上多灶性膠質(zhì)瘤以成膠質(zhì)細(xì)胞瘤最多見(jiàn)，而多中心膠質(zhì)瘤以良性膠質(zhì)瘤，如星形細(xì)胞瘤和室管膜細(xì)胞瘤多見(jiàn)[8]。腦多發(fā)膠質(zhì)瘤以惡性膠質(zhì)瘤多見(jiàn)[1]。本文6例患者病理結(jié)果顯示以惡性膠質(zhì)瘤多見(jiàn)，且6例全部包含高級(jí)別膠質(zhì)瘤，說(shuō)明腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的惡性程度較高。

3.3 鑒別診斷 掌握腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像特點(diǎn)有助于診斷，但當(dāng)其表現(xiàn)無(wú)特征性時(shí)需與腦膠質(zhì)瘤病和腦轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

3.3.1 腦膠質(zhì)瘤病 腦膠質(zhì)瘤病是一種起源不明的惡性神經(jīng)上皮組織腫瘤，呈廣泛彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)（非破壞性生長(zhǎng)），累及至少2個(gè)腦葉，與正常腦組織分界不清，臨床癥狀常較輕微。其病理組織學(xué)特點(diǎn)是膠質(zhì)瘤細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)彌漫性過(guò)度增生，病變沿血管及神經(jīng)軸突周?chē)?rùn)性生長(zhǎng)，保持神經(jīng)結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，即所謂“結(jié)構(gòu)性生長(zhǎng)”。細(xì)胞類(lèi)型多為低級(jí)別星形細(xì)胞瘤，纖維型星形細(xì)胞瘤最多見(jiàn)，胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤次之，其他少見(jiàn)的組織類(lèi)型還有少枝膠質(zhì)瘤及混合膠質(zhì)瘤等。腦膠質(zhì)瘤病MR影像T1WI圖像病變可不顯示，T2WI圖像見(jiàn)大范圍高信號(hào)累及多個(gè)腦葉，常在大腦雙側(cè)發(fā)生，與正常腦組織分界不清，病變無(wú)囊變壞死，增強(qiáng)掃描多無(wú)強(qiáng)化，偶有局灶性實(shí)質(zhì)性強(qiáng)化，水腫及占位效應(yīng)均不明顯。MR灌注成像可以顯示相應(yīng)T2WI信號(hào)異常區(qū)域內(nèi)腦血流容積減少,與PET顯像提示低的代謝一致，與組織病理學(xué)上缺乏血管過(guò)度增生一致[9,10]；而膠質(zhì)瘤患者灌注成像顯示腦血流增加，兩者明顯不同。研究MR波譜有助于二者鑒別[11]。

3.3.2 腦轉(zhuǎn)移瘤 ①多有原發(fā)腫瘤病史。②多位于頂枕葉，灰白質(zhì)交界處最常見(jiàn)。③表現(xiàn)為散發(fā)多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)灶，圓形或類(lèi)圓形為主，信號(hào)和密度相似，無(wú)融合趨勢(shì)。④灶周水腫明顯，特點(diǎn)為小病灶大水腫。⑤CT密度及MRI信號(hào)改變與原發(fā)腫瘤的成分及性狀相似。⑥增強(qiáng)掃描多明顯強(qiáng)化，為環(huán)形強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化。⑦可能伴有顱骨損害。⑧T2 FLAIR序列上多發(fā)膠質(zhì)瘤病灶周?chē)べ|(zhì)出現(xiàn)高信號(hào)影且無(wú)強(qiáng)化，而轉(zhuǎn)移瘤常無(wú)此表現(xiàn)[7]，有助于二者鑒別。

綜上所述，腦多發(fā)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)多發(fā)腫塊樣病灶，各灶相對(duì)獨(dú)立，其影像表現(xiàn)可以不同，其增強(qiáng)強(qiáng)化方式及程度也可不同，與其組織病理學(xué)類(lèi)型及分級(jí)相關(guān)，CT和MRI都可作出診斷，MRI顯示病灶特征更清楚、更全面，可以為臨床治療提供更多幫助。

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