多層螺旋CT局限性小氣泡征在消化道穿孔中的定位診斷價(jià)值

田國(guó)才 TIAN Guocai

崔 磊 CUI Lei

何伯圣 HE Bosheng

崔海燕 CUI Haiyan

張 杏 ZHANG Xing

季 娟 JI Juan

龔沈初 GONG Shenchu

消化道穿孔是常見(jiàn)急腹癥，及時(shí)準(zhǔn)確診斷非常重要。影像學(xué)評(píng)估是消化道穿孔治療的關(guān)鍵步驟，診斷主要取決于影像學(xué)檢查和腸腔外存在游離氣體的消化道穿孔征象。CT掃描是一種確定游離氣體簡(jiǎn)便、有效的檢查方法，它不僅可以顯示普通X線檢查發(fā)現(xiàn)不了的少量游離氣體，還有助于消化道穿孔定位診斷及病因診斷[1,2]。本研究回顧性分析89例消化道穿孔中出現(xiàn)胃腸壁外局限性小氣泡征（ELAB征）的18例患者的臨床及影像資料，旨在探討該征象的定位診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007-02～2010-10經(jīng)外科手術(shù)、病理證實(shí)的89例消化道穿孔患者，均行多層螺旋CT（MSCT）檢查，檢查前均行X線檢查，其中男66例，女23例；年齡16～90歲，平均（59.6±19.1）歲。全部患者均有腹痛主訴，78例表現(xiàn)為明顯腹膜刺激征，8例有明確外傷史。所有病例CT檢查后24h內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Somatom Sensation 64 CT掃描機(jī)，患者掃描前未服任何口服對(duì)比劑，取仰臥位，采用單次屏氣法，掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合。32例患者行增強(qiáng)掃描（用雙筒高壓注射器以3.5ml/s注射優(yōu)維顯300mgI/ml）。掃描參數(shù)：120kV，自動(dòng)毫安（設(shè)最高100mAs），球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，矩陣512×512，視野（FOV）300～375mm，準(zhǔn)直64×0.625mm，螺距1.0。圖像重建參數(shù)：卷積核B31f，重建層厚1mm，層距1mm。

1.3 圖像分析 將重建數(shù)據(jù)傳至工作站（Syngo Multimodify Workplace）進(jìn)行后處理。采用多平面重建（MPR），重建冠、矢狀位2～3mm圖像。由2位主治醫(yī)師以上的放射科醫(yī)師采用雙盲法分別觀察有無(wú)游離氣體及其分布，觀察游離氣體選擇窗寬500～1000Hu，窗位－100～－60Hu。觀察鐮狀韌帶征（肝鐮狀韌帶周圍積氣）[3]、圓韌帶征（密閉的肝圓韌帶裂內(nèi)積氣）[4]、肝門周圍游離氣體征（PPFA征，門靜脈周圍積氣）[5]、ELAB征（胃腸壁外局限性單個(gè)或多個(gè)小氣泡積聚，且無(wú)膈下游離氣體者，定義為胃腸壁外局限性小氣泡征陽(yáng)性），對(duì)各征象評(píng)估穿孔部位進(jìn)行比較，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較。

ELAB征定位評(píng)估依據(jù)精確定位分組方法：胃區(qū)；小腸按Cole分組法，十二指腸（1組）、左上腹的空腸上段（2組）、左中腹的空腸下段（3組）、右中腹的回腸上段（4組）、右中下腹的回腸中段（5組）、盆腔的回腸下段（6組）；結(jié)腸分盲腸、升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸、直腸4組。上、下消化道分組法以十二指腸屈氏韌帶為界，十二指腸屈氏韌帶以上為上消化道，以下則為下消化道。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道穿孔部位及病因 經(jīng)手術(shù)證實(shí)胃腸道穿孔部位分布和原因如下：胃40例，其中胃潰瘍32例（圖1、2），胃癌4例，外傷4例；小腸33例，其中球部潰瘍22例（圖3），憩室炎穿孔3例，外傷3例，小腸缺血壞死穿孔2例，克羅恩病穿孔2例，淋巴瘤1例；闌尾7例，均為闌尾炎穿孔（圖4）；結(jié)腸9例，其中乙狀結(jié)腸癌3例，憩室炎穿孔3例，壞死性結(jié)腸炎1例（圖5、6），腸鏡檢查后穿孔1例，外傷1例。

圖1、2 患者男，60歲，上腹痛1d加重2h入院，CT掃描肝胃間隙見(jiàn)游離氣體（局限性小氣泡征，箭），手術(shù)證實(shí)為胃潰瘍穿孔，幽門前壁直徑約0.9cm穿孔，周圍水腫。圖3 患者男，43歲，腹痛3d加重4h入院，CT掃描膽囊窩見(jiàn)游離氣體（局限性小氣泡征，箭），手術(shù)證實(shí)為十二指腸前壁潰瘍穿孔，直徑約0.8cm。圖4 患者男，80歲，腹痛1d加重1h入院，CT掃描闌尾增粗，充氣擴(kuò)張，闌尾局部壁連續(xù)性中斷（箭），鄰近壁增厚，周圍見(jiàn)滲出及游離氣體（簇狀小氣泡），手術(shù)病理證實(shí)為急性化膿性闌尾炎伴穿孔。圖5、6 患者男，53歲，腹痛2d入院，圖5示腸系膜間游離氣體（局部散在小氣泡，箭）。圖6示乙狀結(jié)腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，手術(shù)證實(shí)為乙狀結(jié)腸壞死性炎癥伴穿孔

2.2 消化道穿孔的MSCT表現(xiàn) 89例消化道穿孔中，85例出現(xiàn)游離氣體；18例出現(xiàn)ELAB征，其中13例僅表現(xiàn)為腹腔游離氣體。對(duì)18例出現(xiàn)ELAB征者根據(jù)游離氣體精確定位法進(jìn)行評(píng)估，其結(jié)果與手術(shù)相符17例（表1）。89例消化道穿孔病例中，鐮狀韌帶征、圓韌帶征、PPFA征在上、下消化道穿孔大體定位診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性見(jiàn)表2。此外，本組89例消化道穿孔病例中有2例破口顯示良好。

表1 游離氣體定位診斷與手術(shù)結(jié)果對(duì)照

表2 常見(jiàn)游離氣體大體定位（1）征象敏感性、特異性及準(zhǔn)確性比較（%）

3 討論

3.1 MSCT判斷穿孔部位的征象 消化道穿孔較重要的MSCT定位征象包括直接征象：胃腸壁連續(xù)性中斷（破口的顯示）；間接征象：造影劑外溢部位、腹腔游離氣體分布和胃腸壁節(jié)段性增厚。對(duì)于胃腸道穿孔破口的CT顯示率普遍較低[1,2]。本組89例消化道穿孔病例中僅有2例破口顯示良好。消化道穿孔患者病情較急，往往均行急診掃描，大多數(shù)掃描前都未服用對(duì)比劑，因此造影劑外溢這一征象顯示較少。胃腸壁節(jié)段性增厚診斷往往依賴于閱片者的經(jīng)驗(yàn)，另外，胃腸壁節(jié)段性增厚受胃腸壁本身狀態(tài)、破口周圍滲出、出血及炎癥、腫瘤性病變本身表現(xiàn)為腸壁增厚、腫塊等的影響[4]，鑒于上述因素，消化道穿孔中腹腔游離氣體分布這一間接征象在定位診斷中顯得尤為重要。有時(shí)消化道穿孔CT檢查僅僅表現(xiàn)為腹腔游離氣體。另外，CT掃描中還利用合適的窗寬、窗位對(duì)游離氣體檢測(cè)和分布進(jìn)行評(píng)估，以增加游離氣體發(fā)現(xiàn)的敏感性，便于區(qū)分脂肪、空氣密度，從而提高胃腸壁外局限性小氣泡的顯示。

許多研究報(bào)道利用CT對(duì)游離氣體分布判斷穿孔部位[3-8]。Furukawa等[3]報(bào)道，當(dāng)胃或十二指腸球部發(fā)生穿孔，可在密閉的圓韌帶的裂縫看到游離氣體。Yeung等[4]報(bào)道鐮狀韌帶征常見(jiàn)于胃十二指腸穿孔患者，其靈敏度約為60%。Cho等[5]認(rèn)為PPFA征對(duì)診斷上消化道穿孔有重大價(jià)值。文峰等[9]報(bào)道胃腸道壁外局限性小氣泡影對(duì)胃腸道穿孔部位的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。本研究對(duì)這幾種氣體分布定位征象作了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鐮狀韌帶征、圓韌帶征、PPFA征定位診斷敏感性及特異性均與文獻(xiàn)[6-9]報(bào)道相似。

3.2 ELAB征對(duì)穿孔定位的診斷價(jià)值 腹腔內(nèi)游離氣體是胃腸道穿孔影像診斷中最常見(jiàn)的重要征象，但穿孔后游離氣體出現(xiàn)與否及氣體量多少與以下因素有關(guān)：該穿孔臟器內(nèi)氣體的量，該穿孔臟器內(nèi)腔大小和內(nèi)容物，穿孔后局部是否早期即有大網(wǎng)膜包繞、纖維粘連或相鄰胃腸壁壓迫（早期封閉），穿孔到X線檢查間隔時(shí)間的長(zhǎng)短和氣腹的量（腹膜吸收）。本組89例中有4例未見(jiàn)游離氣體，67例表現(xiàn)為廣泛游離氣體，18例表現(xiàn)為胃腸壁外局限性小氣泡積聚。

18例表現(xiàn)為胃腸壁外局限性小氣泡征的病例中，10例位于胃、十二指腸，4例位于空回腸，闌尾穿孔3例，結(jié)腸穿孔1例，分析其主要形成機(jī)制為：胃、十二指腸內(nèi)雖然積氣較多，但穿孔破口較小（＜1cm）；小腸穿孔4例中含液較多而含氣少，闌尾本身內(nèi)腔較小且含氣少，結(jié)腸1例穿孔后腸壁反應(yīng)性痙攣、炎癥反應(yīng)和纖維粘連將破裂處自行封閉。上述因素導(dǎo)致游離氣體量少，且被局限。

本組89例消化道穿孔患者中，18例出現(xiàn)胃腸壁外局限性小氣泡征，所有病例在腹部X線立位平片中均未顯示膈下游離氣體。對(duì)照手術(shù)、病例結(jié)果，準(zhǔn)確定位率達(dá)94.4%。本研究中1例小腸憩室炎癥伴穿孔定位有偏差，可能的原因?yàn)榛颊叽┛缀蟮綑z查間隔時(shí)間較長(zhǎng)，腸系膜間少量游離氣體有移位。

鐮狀韌帶征、圓韌帶征、PPFA征評(píng)估穿孔部位時(shí)僅能作出大體定位（僅評(píng)估上、下消化道穿孔），并且需在出現(xiàn)大量游離氣體時(shí)才能作出定位診斷，對(duì)于少量游離氣體，尤其是立位腹部平片陰性時(shí)，這些征象對(duì)于評(píng)估穿孔部位價(jià)值有限。與上述征象相比，ELAB征對(duì)穿孔定位更準(zhǔn)確，并且還可以發(fā)現(xiàn)腹部X線立位平片難以發(fā)現(xiàn)的穿孔。因此，ELAB征對(duì)穿孔定位診斷具有重要價(jià)值。

3.3 胃腸道穿孔準(zhǔn)確定位的臨床意義 胃腸道穿孔的MSCT定位診斷具有較高的準(zhǔn)確性，其臨床意義遠(yuǎn)非穿孔診斷本身，并穿孔的病因診斷和外科治療有指導(dǎo)意義。以往對(duì)胃腸道穿孔明確診斷的病例一般都需手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和MSCT準(zhǔn)確定位能力的不斷提高，如排除了腫瘤，明確為潰瘍或炎癥繼發(fā)穿孔患者，臨床可以行微創(chuàng)外科（如腹腔鏡）治療。隨著CT的廣泛應(yīng)用，對(duì)于憩室合并穿孔的診斷越來(lái)越普遍，也可以選擇保守治療作為最初的治療方案。另外，消化性潰瘍穿孔合并Hinchey 2級(jí)患者通常亦可采取保守治療[10]。因此，胃腸道穿孔的MSCT術(shù)前定位診斷為外科治療方案選擇提供指導(dǎo)。

總之，胃腸壁外局限性小氣泡征在消化道穿孔定位診斷中有重要價(jià)值。但由于本研究病例數(shù)相對(duì)較少，有待積累更多病例后進(jìn)一步探討。

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