187例微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床分析

江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（214200） 馬軍 李偉 呂平

187例微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)臨床分析

江蘇省宜興市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科（214200） 馬軍 李偉 呂平

目的 探討微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石的療效。方法 從2007年5月～2012年5月應(yīng)用MPCNL治療上尿路結(jié)石患者187例，首先造成患側(cè)腎臟的人工腎積水，建立經(jīng)皮腎通道（F16～18），全部建立單通道取石187例，在輸尿管鏡下使用鈥激光碎石。結(jié)果 187例中有183例行I期取石。4例行Ⅱ期取石。術(shù)中、術(shù)后有明顯出血7例，約占4%，1例術(shù)后不可控制出血行介入治療成功，余均經(jīng)對(duì)癥治療出血停止。2例術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置后治愈。平均結(jié)石清除率為90.32%，平均手術(shù)時(shí)間69分鐘，估計(jì)術(shù)中平均出血量約80mL，術(shù)后平均住院10天，腎造瘺管平均留置時(shí)間7.5天。結(jié)論 MPCNL治療上尿路結(jié)石安全、有效，對(duì)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高，療效滿意。

微造瘺 經(jīng)皮腎 輸尿管鏡取石術(shù) 上尿路結(jié)石

我院于2007年5月～2012年5月應(yīng)用微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）治療上尿路結(jié)石患者187例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共187例，男102例，女85例。年齡13～73歲，平均42歲。其中單發(fā)腎盂結(jié)石97例（52%），多發(fā)性結(jié)石53例（28%），輸尿管上段結(jié)石37例（20%）。腎鑄形或鹿角形結(jié)石12例，雙腎結(jié)石19例，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石34例。曾行體外沖擊波碎石術(shù)36例，有開放性手術(shù)史8例，孤立腎結(jié)石1例。所有病例治療前均行X線或B超行結(jié)石定位診斷，無(wú)嚴(yán)重合并癥和禁忌證。結(jié)石大小為12mm×10mm～54mm×42mm，平均結(jié)石大小為26mm×22mm。

1.2 手術(shù)

1.2.1 手術(shù)器械 應(yīng)用 Wolf F8.0／9.8輸尿管硬鏡，科醫(yī)人60W鈥激光機(jī)，微電腦液壓灌注泵（Mcc），Cook公司經(jīng)皮腎穿刺擴(kuò)張器，規(guī)格為F8～18。

1.2.2 手術(shù)方法 通常采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)前先取截石位行患側(cè)輸尿管鏡逆行插管，并固定于導(dǎo)尿管上，待必要時(shí)術(shù)中行人工制造腎積水，以利于穿刺和碎石沖洗。再取俯臥位，腹部墊枕使腰背成低拱形側(cè)凸?fàn)钜怨潭I臟。術(shù)中用B超定位，腎積水明顯者可直接穿刺定位，腎積水不明顯者，可逆行注水，造成“人工腎積水”，有利穿刺成功，用18號(hào)腎穿刺針向所需腎盞穿刺，穿中腎盞后置入軟頭加硬專用引導(dǎo)導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從8F依次擴(kuò)張至16F～18F，置入 Peel－away鞘。用 F8／9.8輸尿管腎鏡結(jié)合鈥激光碎石。小于皮腎通道的結(jié)石可直接用取石鉗取出或用水流沖出；大于皮腎通道的結(jié)石先碎石，再取石。取石后放置F5－F6雙J管內(nèi)引流，F(xiàn)16腎造瘺管外引流。術(shù)后6～8天視引流和結(jié)石殘留情況決定拔除腎造瘺管或Ⅱ期取石。3～6周后在膀胱鏡下拔除雙J管。

2 結(jié) 果

187例中有183例行I期取石，4例行Ⅱ期取石。均建立單通道取石，平均結(jié)石清除率為90.32%，平均手術(shù)時(shí)間69分鐘，估計(jì)術(shù)中平均出血量約80mL，術(shù)后平均住院10天，腎造瘺管平均留置時(shí)間7.5天，術(shù)中、術(shù)后有明顯出血7例，約占4%，1例術(shù)后不可控制出血經(jīng)介入治療成功，余均經(jīng)對(duì)癥治療出血停止，2例術(shù)后出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整腎造瘺管位置后治愈。

3 討 論

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），擴(kuò)張通道達(dá)F26～36，術(shù)中易損傷腎葉間血管或腎盞頸導(dǎo)致大出血，尤其是積水不明顯者［1］。術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多。2005年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胡衛(wèi)列教授［2］等提出了經(jīng)皮腎造瘺、Ⅱ期輸尿管鏡取石的方法，1998年廣州醫(yī)學(xué)院一附院李遜教授［3］等進(jìn)一步對(duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，采用Ⅰ期穿刺并取石的MPCNL，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。本組187例中183例行Ⅰ期取石（98%），4例行Ⅱ期取石（2%）。本組前50例中有2例行Ⅱ期取石，術(shù)前預(yù)計(jì)術(shù)中決定Ⅰ期或Ⅱ期取石，主要取決于：1）術(shù)者的熟練程度和信心。2）結(jié)石的大小。3）經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張過(guò)程中是否順利，如本組10例在通道擴(kuò)張中沒(méi)有一次成功、到位，使術(shù)中、術(shù)后出血和灌注液外滲的可能性加大。4）鑄型結(jié)石：鑄型結(jié)石較大并且充滿各個(gè)腎盞，微造瘺一般從中盞進(jìn)入，Ⅰ期可以先碎入鏡后直接看到的結(jié)石部分，不易大幅度的變換角度，這樣有可能使造瘺處腎皮損傷程度加大，對(duì)于鑄型結(jié)石的處理，溝通到位的情況下可以應(yīng)用微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管分期取石，增加大通道一次取石成功率。

我們認(rèn)為，應(yīng)用微造瘺經(jīng)皮腎輸尿管取石術(shù)治療上尿路結(jié)石：1）建立準(zhǔn)確、有效的經(jīng)皮腎通道是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，為提高經(jīng)皮腎通道建立的成功率，一過(guò)性的人工腎積水對(duì)正確穿刺非常有利（特別對(duì)于無(wú)腎積水者）［4］。2）鈥激光碎石以可以取出或灌洗出通道為宜，利用灌注泵和逆行導(dǎo)管注水的脈沖水流，配合快速出鏡動(dòng)作把碎石沖洗出來(lái)，可縮短手術(shù)時(shí)間。3）單通道碎石對(duì)鹿角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石難以到達(dá)腎盞內(nèi)徹底碎石，并容易形成通道入鏡成角撕裂腎盞出血。4）術(shù)中或術(shù)后腎實(shí)質(zhì)出血經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)暫停手術(shù)，放入腎造瘺管壓迫止血，無(wú)效者可行選擇性腎血管介入栓塞治療或腎臟切除術(shù)。腎盞和外周組織器官組織損傷，往往因穿刺和擴(kuò)張過(guò)深所致［5］。本組患者1例醫(yī)從性差，在術(shù)后出血保守治療基本止血的情況下，下床活動(dòng)后引起不可控制性造瘺管出血，經(jīng)介入治療成功止血，臨床醫(yī)從性也是手術(shù)成功不可忽視的一個(gè)因素。5）經(jīng)皮腎微通道輸尿管鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石清除率高，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)于開放手術(shù)后、復(fù)雜尿路結(jié)石患者，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)小，安全和有效性優(yōu)于開放手術(shù)和傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎取石術(shù)。

［1］張琦，魯軍，夏術(shù)階，等 .微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13（7）：687

［2］胡衛(wèi)列，曹啟友，羅積慎，等 .B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎下盞結(jié)石16例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，4（20）：211

［3］祖雄兵，張曉波，齊琳，等 .后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價(jià)值［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：104

［4］Marguet CG，Springhart WP，Auge BK，et al.Advances in thesurgical management of the nephrolithiasis［R］.Minerva urol Nefrol，2004，56（1）：33

［5］甄作均，楊明，李光儀 .實(shí)用微創(chuàng)外科手冊(cè)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：322

(本文編輯 遲東英）