原發(fā)性乳腺小細(xì)胞癌1例報(bào)道

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心 張用 程晶

1 臨床資料

患者，女，57歲。2009年12月因左乳腫塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行乳腺B超考慮乳腺癌可能，行胸、腹部CT未發(fā)現(xiàn)明顯占位性病變，并在該院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：左側(cè)乳腺小細(xì)胞癌，腫塊大小4cm×3cm，左腋窩淋巴結(jié)，11個(gè)系膜淋巴結(jié)中有1個(gè)癌轉(zhuǎn)移；免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果為ER（-） PR（-） Her-2（-）。術(shù)后一周開(kāi)始輔以FAC（5-FU、多柔比星和環(huán)磷酰胺）5個(gè)周期化療，2010年4月出現(xiàn)左胸壁腫塊，遂行腫塊切除，病理示左胸壁轉(zhuǎn)移癌，后行3個(gè)周期DP（順鉑，多西他賽）化療，第三個(gè)周期時(shí)出現(xiàn)左側(cè)胸壁內(nèi)側(cè)近胸骨處局部隆起，考慮內(nèi)乳區(qū)轉(zhuǎn)移可能，遂行內(nèi)乳野放療，放療期間出現(xiàn)放射野內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，并出現(xiàn)右腋窩淋巴結(jié)腫大。后轉(zhuǎn)入本院治療，入院時(shí)查體：右腋窩可觸及大小約3cm×3cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，左胸壁手術(shù)切口處可見(jiàn)兩個(gè)約1.5cm×2cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，左胸壁近體中線處2個(gè)約0.8cm×08cm紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)中，無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清，未及啰音，心律齊未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及。輔助檢查：肺CT及骨ECT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，肝膽脾腹膜后B超無(wú)轉(zhuǎn)移性病灶發(fā)現(xiàn)。入院行2個(gè)周期NP（NVB，DDP）方案化療，化療后左胸壁結(jié)節(jié)增多，右腋窩淋巴結(jié)較化療前增大，遂改行EP方案化療，化療后左胸壁結(jié)節(jié)減少，變小，右腋窩淋巴結(jié)體積變小，但由于患者未能按期化療，出院期間行肝B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，左腋下包塊，返院繼續(xù)再行2個(gè)周期EP方案化療，化療結(jié)束后病灶穩(wěn)定，后輔以左胸壁、左腋下包塊、右腋窩及肝臟病灶放療。放療劑量45Gy/15Fx，于2011年3月16放療結(jié)束后出院，隨訪兩個(gè)月后患者去世。

2 討論

原發(fā)性乳腺小細(xì)胞癌（PSCCB）是一種極其少見(jiàn)的乳腺癌病理類(lèi)型，主要見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的總病例數(shù)少于60例，其中男性病例為3例，其中位總生存期為40.9個(gè)月[1-3]。發(fā)病年齡在40～70歲，其中60歲以上發(fā)病率較高。本病例發(fā)病年齡符合報(bào)道的發(fā)病年齡，但總生存期為17個(gè)月，遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道的總生存時(shí)間。

2.1 PSCCB的診斷

PSCCB的組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特征類(lèi)似小細(xì)胞肺癌，但診斷主要在于與乳腺以外部位原發(fā)小細(xì)胞癌予以鑒別，且腫瘤組織來(lái)源為乳腺原位導(dǎo)管或小葉。組織關(guān)于PSCCB的神經(jīng)內(nèi)分泌特性，持有爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為其組織來(lái)源不清，因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞在正常乳腺組織未被最后證實(shí)[4,5]。為了進(jìn)一步區(qū)別轉(zhuǎn)移和原發(fā)的乳腺小細(xì)胞癌，可以通過(guò)檢測(cè)免疫組織化學(xué)標(biāo)志以幫助診斷。在PSCCB中細(xì)胞角蛋白7為（+）。細(xì)胞角蛋白20為（-），而肺小細(xì)胞癌中兩者都為（-）；鈣粘素在導(dǎo)管癌細(xì)胞（-）而在乳腺小細(xì)胞癌為（+）；考慮為淋巴瘤來(lái)源，則白細(xì)胞共同抗原、CD3、CD20會(huì)部分或全（+）；而乳腺小細(xì)胞癌全（-）；此外25％的PSCCB患者其雌激素受體（ER）或孕激素受體（PR）陽(yáng)性，目前沒(méi)有報(bào)道Her-2陽(yáng)性的患者。PSCCB的臨床特征與其他類(lèi)型乳腺癌沒(méi)有顯著差別，常以乳腺腫塊為主要臨床體征，61.7％的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。本例患者由于是在外院行手術(shù)和病理，只提供了組織病理、ER、PR及Her-2檢測(cè)結(jié)果，未見(jiàn)詳細(xì)免疫組化標(biāo)志和病灶組織鏡下圖像。根據(jù)患者臨床特征，病理和免疫組化及術(shù)前B超，CT檢查診斷為原發(fā)性乳腺小細(xì)胞癌。提高原發(fā)乳腺小細(xì)胞癌的診斷精確性，還需要進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)更多PSCCB的特異性免疫組化標(biāo)志和獨(dú)特的組織病理形態(tài)學(xué)特征及更精確的排他性影像學(xué)檢查。

2.2 PSCCB的治療

PSCCB的最佳治療目前沒(méi)有定論，因?yàn)槠浒l(fā)病率很低，很難得到統(tǒng)一的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道改良根治術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是PSCCB主要的治療方式[7-10]，根據(jù)分期及有無(wú)轉(zhuǎn)移輔助化療或放療，或放化療聯(lián)合，ER和（或）PR陽(yáng)性者加用內(nèi)分泌治療。根據(jù)文獻(xiàn)的報(bào)道，對(duì)于具體化療方案選擇目前尚無(wú)確切標(biāo)準(zhǔn)。本病例術(shù)后根據(jù)AJCC乳腺癌分期為T(mén)2N1M0，在行FAC、DP和NP化療及放療期間出現(xiàn)胸壁、內(nèi)乳和腋窩轉(zhuǎn)移及放療野復(fù)發(fā)，可能與這三種方案對(duì)該患者療效差或PSCCB本身易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和高度侵襲內(nèi)分泌特性有關(guān)，但改用EP方案后患者胸壁和腋窩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶縮小，說(shuō)明對(duì)EP方案治療有效，但很快出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移考慮可能與患者延期行EP化療和該類(lèi)腫瘤本身進(jìn)展快易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)有關(guān)。關(guān)于該患者先后行兩次放療都未明顯控制病情進(jìn)展，考慮患者與三陰性乳腺癌患者對(duì)放療不敏感，且放療不影響三陰乳腺癌患者的總生存有關(guān)[11,12]。

2.3 PSCCB預(yù)后

由于該病發(fā)病率極低，其預(yù)后決定性指標(biāo)尚無(wú)定論。PSCCB最后主要因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，常見(jiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)部位是肝、腦、肺、骨和淋巴結(jié)。大量研究顯示，PSCCB是一種高度侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，預(yù)后較差[13-15]。但一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)早期PSCCB的患者也有較好的預(yù)后，具體預(yù)后決定于其分期[16,17]。本病例總生存期遠(yuǎn)低于國(guó)外報(bào)道的時(shí)間，可能與術(shù)后早期按乳腺癌的化療方案（FAC，DP及NP）療效差，EP方案化療又未能按期進(jìn)行及該腫瘤本身是高度侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤相關(guān)[18]。

總之，原發(fā)性乳腺小細(xì)胞癌是一種少見(jiàn)的特殊類(lèi)型神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其組織來(lái)源與乳腺導(dǎo)管或小葉相關(guān)。它的形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)特性類(lèi)似小細(xì)胞肺癌，診斷主要靠病理，關(guān)鍵是區(qū)別原發(fā)還是轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌組織。其治療類(lèi)似于小細(xì)胞肺癌，但目前統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步大樣本臨床研究，其預(yù)后較差，具體預(yù)后決定性因素需進(jìn)一步研究。

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