中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖2型糖尿病

黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合研究所附屬醫(yī)院 王秀秀 李顯筑

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。糖尿病患者中除少數(shù)早期患者可通過飲食和運(yùn)動(dòng)等方法加以控制外，大多數(shù)患者需進(jìn)行藥物治療。

中醫(yī)治療2型糖尿病思路

糖尿病的臨床表現(xiàn)以多飲、多食、多尿和進(jìn)行性消瘦為主，但很多2型糖尿病患者癥狀并不典型，尤其是老年患者，大部分無明顯的自覺癥狀，有些已患病多年，卻僅在某次體檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)，或因其他疾病就診時(shí)被發(fā)現(xiàn)。故臨床診治應(yīng)重視辨病與辨證相結(jié)合，中西合參，并參考實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。特別是對(duì)無明顯自覺癥狀患者，根據(jù)血糖、尿糖、胰島素水平、血脂等檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合舌脈情況、既往病史等綜合辨證。

臨床上，空腹高血糖為主者，多屬胰島素相對(duì)不足，為陰虛燥熱之證，治以滋陰清熱法為主。餐后高血糖為主者，多存在胰島素抵抗，辨證多屬脾氣虛，運(yùn)化失常，痰濁中阻或化熱，治宜益氣健脾、化濁泄熱。尿糖與血糖不一致，往往由腎糖閾改變所致，或出現(xiàn)蛋白尿，二者均屬腎氣虧虛，固攝無權(quán)，治宜滋補(bǔ)肝腎、斂精固攝。血脂明顯升高者，常兼有痰濁、瘀血內(nèi)阻，可用化痰泄?jié)?、活血祛瘀之法輔助治療?；颊哐遣▌?dòng)大、易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，多屬氣陰兩虛，治療宜益氣養(yǎng)陰法。中西合參，能提高辨證的準(zhǔn)確性和敏感性，從而提高臨床療效[1]。

糖尿病屬中醫(yī)“消渴病”范疇，其基本病理為陰津虧損、燥熱偏盛。但隨著疾病的發(fā)展，亦常出現(xiàn)脾氣虛、肝腎虧虛、瘀血、痰濁、濕熱內(nèi)阻等病理變化，故近年來的臨床研究已突破了傳統(tǒng)三消分型論治方法，強(qiáng)調(diào)以陰陽、臟腑、氣血、津液辨證相結(jié)合進(jìn)行論治。

陰虛為糖尿病發(fā)生的實(shí)質(zhì)，氣虛是糖尿病不愈之癥結(jié)，血瘀是糖尿病合并癥的關(guān)鍵，陰陽兩虛是糖尿病發(fā)病的趨勢[2]。本病涉及臟腑有心、肝、脾、肺乃至五臟六腑，但其病性歸納起來主要有虛實(shí)兩個(gè)方面，虛以氣陰兩虛為主，實(shí)以肝陽亢盛、瘀血、痰濕為多見。因此，治療上以益氣生津補(bǔ)腎填精為主，輔以活血通絡(luò)或清肺胃之熱，標(biāo)本兼顧。腎乃臟腑之本，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)，所以臨床用藥多選用調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽之品，如生地黃、天花粉、山萸肉、何首烏、枸杞子等。另補(bǔ)脾土、助化濕、氣復(fù)津還為辨證的關(guān)鍵?；鰷?yīng)貫穿于糖尿病治療的始終，只是不同階段程度不同，后期多選用丹參、山楂、紅花、桃仁、益母草等活血化瘀之品。這些藥物與西藥結(jié)合治療，既提高了有效率，又防止了并發(fā)癥，同時(shí)可明顯減輕西藥的不良反應(yīng)[3]。

肥胖易引起胰島素抵抗和胰島素相對(duì)不足。早在《素問 奇病論》就有“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。消渴發(fā)病和發(fā)展常與血瘀有關(guān)，即因燥熱內(nèi)灼，煎熬營血而瘀，而肥人常多痰，因此，治療肥人消渴立足健脾化痰，佐以清熱活血、生津止渴。目前西醫(yī)臨床治療肥胖2型糖尿病的藥物除胰島素外，主要是口服降糖藥，大致分為磺脲類藥物、雙胍類藥物、α-葡萄糖苷酶抑制劑等。中醫(yī)藥的特點(diǎn)是整體觀念、辨證論治，在治療疾病時(shí)多采用復(fù)方制劑。復(fù)方中的中藥可以隨證加減，以更好的針對(duì)臨床患者個(gè)體差異用藥，發(fā)揮配伍的優(yōu)勢。

2 型糖尿病中醫(yī)辨證輔治

1.滋陰清熱法

此法是治療糖尿病的基本法則，主要用于血中伏火證、燥熱傷肺證、肺胃燥熱證、胃熱熾盛證、腸燥津傷證。此類患者常有口渴喜飲、多食易饑、怕熱心煩、小便頻多、倦怠乏力、自汗盜汗、氣短懶言、五心煩熱、舌紅少津、脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)等證。白虎人參湯加減方治療胃熱熾盛、氣陰虧虛證型的2型糖尿病患者，可以緩解患者胰島素抵抗，同時(shí)具有降低血糖、血脂以及減重的作用。與磺脲類或雙胍類口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用有利于血糖控制[4]。

2.益氣健脾法

脾為后天之本，益氣健脾能恢復(fù)脾的運(yùn)化功能，使陰平陽秘，消渴乃止。因此強(qiáng)調(diào)凡消渴病患者，無論有無脾虛之臨床癥狀均可用益氣健脾法治療。2型糖尿病患者尤其肥胖者，素體脾虛，飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，飲食不能化生精微而變生痰濁，痰濁的性質(zhì)是黏濁滯留，痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，可防礙機(jī)體氣體的升降出入，阻礙胰島素等在機(jī)體組織間的傳輸，影響物質(zhì)交換的順利進(jìn)行。重用白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、蒼術(shù)、黃芪等治療，可顯著改善糖尿病患者的臨床癥狀，并可有效降低患者空腹和餐后2h血糖[5]。

3.補(bǔ)腎固精法

消渴病雖有不同的病機(jī)、證候類型，但關(guān)鍵在于腎虛，腎與消渴病的發(fā)生及預(yù)后有非常密切的關(guān)系。2型糖尿病患者脾胃運(yùn)化失常，釀生內(nèi)熱，蘊(yùn)結(jié)化燥，燥熱傷陰，不能滋潤肺腎而發(fā)為消渴。這類患者常并發(fā)心腦血管病變。腎乃元陰元陽之本，而消渴病是腎陰陽蒸騰氣化的功能失常。因此，治腎要“陰中求陽，陽中求陰”。中醫(yī)方中可以應(yīng)用知母清肺瀉火；二冬、花粉、地黃、葛根、烏梅生津止渴，滋補(bǔ)腎陰；黃芪、太子參益氣健脾；山萸肉、五味子斂精固腎；山藥、蒼術(shù)補(bǔ)脾益胃，固攝精微。諸藥相伍，共奏養(yǎng)陰清熱，益氣健脾，補(bǔ)腎固精的作用，使陰虛漸復(fù)，燥熱可退，同時(shí)脾胃健運(yùn)，精微可以輸布。在服用降糖西藥的同時(shí)，可輔助降糖，緩解并發(fā)癥[6]。

4.疏肝解郁法

該法用于由情志失調(diào)，氣機(jī)郁滯，郁久化火傷陰而成的糖尿病。2型糖尿病胰島素抵抗與中醫(yī)肝功能失調(diào)密切相關(guān)，從肝論治，以丹梔逍遙散加減自擬調(diào)肝泄火湯，丹梔逍遙散為主，以清肝瀉火，輔以大黃、黃連，加強(qiáng)瀉肝火，丹參涼血活血以助清肝瀉火，枸杞陰柔，肝木為使，具有調(diào)肝瀉火，調(diào)理氣血津液，平衡陰陽水火之功。該方能有效預(yù)防大鼠的胰島素抵抗的發(fā)生，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，此方可減輕體重，顯著降低游離脂肪酸、甘油三酯水平的作用，提示肥胖2型糖尿病可從肝論治[7]。

5.活血化瘀法

當(dāng)代醫(yī)家陳可冀、史載祥認(rèn)為，血瘀貫穿于糖尿病始末。總結(jié)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表明，在糖尿病前期，隱匿性糖尿病患者有瘀血存在，主要表現(xiàn)是血液流變學(xué)異常，血小板聚集率增高，血液黏度增高，這些改變是因瘀血病理基礎(chǔ)的存在。隨著病情的發(fā)展血液流變性逐漸加重，導(dǎo)致血流緩慢，微循環(huán)障礙，出現(xiàn)頭痛、胸痛等，甚至形成血栓，此為糖尿病中晚期瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)[8]?；钛鲱愃幬锟商岣邔?duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)性或改善胰島素外周抵抗機(jī)制[9]，并且能抑制血小板的聚集，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)[10]，以及抗凝、促纖溶活性，抑制血栓的形成[11]。活血化瘀藥如鬼箭羽有刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素作用；澤蘭有降血糖作用；川芎、丹參、水蛭等有抗血小板聚集、改善血黏稠度及糖尿病癥狀的作用[12]。因此，對(duì)于2型糖尿病患者，在應(yīng)用西醫(yī)治療時(shí)，輔以活血化瘀治療，不但有利于血糖控制，尚可防止糖尿病血管神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生和加重[8]。

單味中藥的降糖作用

臨床研究表明，磺脲類藥物及胰島素制劑降糖作用療效確切，但老年患者極易發(fā)生低血糖。該類患者多表現(xiàn)為氣陰兩虛，若配合使用益氣養(yǎng)陰之品，如人參、黃芪、麥冬、天冬、天花粉、山藥、枸杞子、何首烏等，不僅有助于穩(wěn)定血糖，還能有效改善氣陰兩虛的癥狀，并可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。肥胖及餐后高血糖患者常存在胰島素抵抗，臨床多選用雙胍類和/或α-糖苷酶抑制劑，但胃腸道反應(yīng)大，而此類患者多屬脾虛濕濁、痰瘀內(nèi)阻之人，有時(shí)甚至難以維持用藥。此時(shí)，若配合使用健運(yùn)脾胃、化瘀泄?jié)嶂罚粌H能改善癥狀，減輕西藥的不良反應(yīng)，還能改善胰島素抵抗，有良好的協(xié)同降糖作用?？梢姡形髀?lián)合用藥，可互補(bǔ)弊端，但貴在用藥的準(zhǔn)確性和合理化。

縱觀古今治療糖尿病常用藥物有以下幾類，滋陰藥：生地黃、麥冬、五味子、山茱萸等；清熱藥：葛根、黃連、連翹、生石膏等；補(bǔ)陽藥：鹿茸、肉桂、狗脊、益智仁；益氣藥：人參、黃芪、山藥等；健脾化濕藥：蒼術(shù)、茯苓、藿香等；理氣活血藥：柴胡、枳殼、當(dāng)歸等。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，麥冬含麥冬多糖，麥冬多糖具有治療2型糖尿病的作用[13]，其降糖、穩(wěn)定血糖的機(jī)制可能與改善其他組織或器官的胰島素抵抗有關(guān)。五味子能明顯降低正常及四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖，降低腎上腺素引起的高血糖，提高正常小鼠的糖耐量[14]。山茱萸可以通過調(diào)節(jié)乙酰膽堿釋放，激活膽堿M3受體，從而促進(jìn)大鼠胰島素的分泌。Hsu等發(fā)現(xiàn)，山茱萸提取物齊墩果酸可以調(diào)節(jié)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，從而激活大鼠胰島B細(xì)胞M3受體，增加胰島素分泌，使血糖下降[15]。葛根能改善脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗，增強(qiáng)其對(duì)葡萄糖攝取利用的能力，從細(xì)胞水平闡明了葛根具有改善胰島素抵抗的作用[16]。黃連主要含有小檗堿、黃連堿等，小檗堿即為黃連素，其機(jī)制主要為抑制葡萄糖的吸收和胰島素增敏。人參能抑制食欲、延緩腸道對(duì)葡萄糖和脂肪的吸收，此外還能影響糖脂代謝通路，增加葡萄糖的攝取及消耗，增強(qiáng)葡萄糖刺激的胰島素分泌并具有抗胰島B細(xì)胞凋亡作用等[17]。蒼術(shù)多糖對(duì)糖尿病小白鼠有降血糖作用，其機(jī)制可能與蒼術(shù)多糖對(duì)體內(nèi)巴斯德效應(yīng)的抑制有關(guān)，它和腺嘌呤核苷酸在同一線粒體受體上競爭，從而抑制細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸作用，干擾能量轉(zhuǎn)移過程[18]。當(dāng)歸可抑制肝合成膽固醇及抗氧化和清除自由基的作用[19]，當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖能顯著抑制四氧嘧啶所致血糖升高，四氧嘧啶是通過破壞胰島素B細(xì)胞來使血糖升高的，因而當(dāng)歸多糖降糖可能是通過修復(fù)受損胰島素B細(xì)胞來實(shí)現(xiàn)的[20]。

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