處方點(diǎn)評(píng)模式的探討與研究

王繼美，穆惠榮（山東省東營市人民醫(yī)院藥劑科，東營257091）

［本文編輯］邢文榮

2010年3月衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），突出強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評(píng)的目的是建立一個(gè)連續(xù)的、系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)（drug use evaluation，DUE）系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療。山東省東營市人民醫(yī)院根據(jù)《規(guī)范》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況開展了處方點(diǎn)評(píng)模式的探索與實(shí)踐研究。一年來，通過建立有效的處方點(diǎn)評(píng)模式，本院藥品收入占全院總收入的比例（簡(jiǎn)稱藥占比）、均次住院費(fèi)用等得到有效控制，不合格處方、問題醫(yī)囑等明顯減少，有效提高了本院的合理用藥水平。

1 研究方法

1.1 建立處方點(diǎn)評(píng)的組織和實(shí)施機(jī)構(gòu)（1）成立處方點(diǎn)評(píng)專家組 在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織下，成立處方點(diǎn)評(píng)專家組，主管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)等學(xué)科專家和醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)科、門診部、院感染辦）負(fù)責(zé)人組成。專家組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作的組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，提出改進(jìn)意見并監(jiān)督其落實(shí)。（2）成立處方點(diǎn)評(píng)工作組 成立以臨床藥師為主，門診藥房和住院藥房中具備主管藥師及其以上職稱的藥師組成的處方點(diǎn)評(píng)工作組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。

1.2 建立處方點(diǎn)評(píng)制度

1.2.1 建立三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度 對(duì)門診處方和住院醫(yī)囑實(shí)行三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度，即調(diào)劑藥師、臨床藥師、處方點(diǎn)評(píng)專家組分別負(fù)責(zé)處方書寫規(guī)范、用藥適宜性、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的審核及超常處方的審核評(píng)價(jià)工作。

1.2.2 建立完善的專項(xiàng)用藥點(diǎn)評(píng)制度 《規(guī)范》明確了部分專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)的范圍與內(nèi)容，如國家基本藥物、抗菌藥物、中藥注射劑等。在《規(guī)范》的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，確定處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種及重點(diǎn)藥物。將《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)納入處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)內(nèi)容；將實(shí)行臨床路徑管理病種、單病種質(zhì)量控制病種中的藥物使用情況作為重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)病種；結(jié)合本院《醫(yī)師合理用藥三項(xiàng)公示制度》，對(duì)每季度銷售量居前10位的藥品或超常用藥進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)；根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)抗菌藥物合理使用指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)、連續(xù)和系統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)根據(jù)各種醫(yī)療質(zhì)量新法規(guī)的要求納入新的點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。

1.3 建立處方點(diǎn)評(píng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 按照《規(guī)范》中關(guān)于不規(guī)范處方、用藥不適宜處方和超常處方的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并參考山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)關(guān)于手術(shù)和非手術(shù)病人抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)意見表，制定本院非手術(shù)病人抗菌藥物合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。其他專項(xiàng)用藥的點(diǎn)評(píng)依據(jù)各專業(yè)委員會(huì)制定的診療指南和藥物使用的規(guī)范性文件，重點(diǎn)從適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量、用藥療程四個(gè)方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.4 建立處方點(diǎn)評(píng)的綜合評(píng)估體系 為檢驗(yàn)該處方點(diǎn)評(píng)模式的成效，本院建立的處方點(diǎn)評(píng)評(píng)估體系分為三部分：（1）經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo) 主要是病人住院費(fèi)用及藥品費(fèi)用的控制，如每次就診人均處方費(fèi)用、各科室藥品收入比例下降指數(shù)等；（2）合理用藥指標(biāo) 包括WHO合理用藥國際調(diào)研指標(biāo)［1］，如藥品品種數(shù)，抗菌藥物、注射劑、國家基本藥物使用率，圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)，如術(shù)前0.5～2h用藥比例、術(shù)后平均用藥天數(shù)、用藥指證、藥物選擇等；（3）社會(huì)效益指標(biāo) 包括處方合格率、病人用藥關(guān)懷指標(biāo)，如病人正確服藥注意事項(xiàng)知曉率、住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)率、臨床藥師提出合理用藥建議人次等。

1.5 建立有效的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)措施 本院建立了點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋與干預(yù)制度，明確處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)專家組審核并提出改進(jìn)意見，由醫(yī)療管理部門向各科室反饋并監(jiān)督其落實(shí)。一方面需要行政干預(yù)，督促其在診療過程中改進(jìn)；另一方面促進(jìn)多學(xué)科成員在學(xué)術(shù)上達(dá)成一致，以使臨床付諸實(shí)踐。同時(shí)，處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為績(jī)效考核指標(biāo)，直接與臨床科室和醫(yī)師獎(jiǎng)懲掛鉤。

1.6 采用規(guī)范的抽樣方法 為盡可能使所抽取的處方覆蓋每個(gè)科室，每月隨機(jī)抽取3d的處方，每天隨機(jī)抽取50張，共150張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)于點(diǎn)評(píng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的病例，則分別隨機(jī)抽取開展點(diǎn)評(píng)前2010年1月～6月90份手術(shù)病例，開展處方點(diǎn)評(píng)后2011年1月～6月90份手術(shù)病例，抽樣間隔為同期出院手術(shù)病歷總數(shù)除以樣本數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)研究所得結(jié)果，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義，P＜0.01為差異有非常顯著性意義。

2 結(jié) 果

自2010年下半年實(shí)施該處方點(diǎn)評(píng)模式以來，門診處方質(zhì)量明顯改善，尤其是抗菌藥物使用逐步規(guī)范，處方合格率由干預(yù)前的86.72%上升到干預(yù)后的97.19%。住院醫(yī)囑中無指征使用抗菌藥物和輔助藥物等現(xiàn)象減少，住院病人抗菌藥物使用率由干預(yù)前的78.37%下降到干預(yù)后的66.68%。圍手術(shù)期預(yù)防用藥明顯規(guī)范，全院藥占比也明顯下降。

2.1 門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)后，門診處方抗菌藥物使用率、基本藥物使用率、注射劑使用率分別與點(diǎn)評(píng)前的2010年6月相比，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖1。

圖1 2010年6月－2011年6月門診處方合理用藥調(diào)研指標(biāo)變化圖Figure 1 The changing trend of investigation index of rational use of drugs in outpatient prescriptions from June 2010to June 2011

2.2 住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果 點(diǎn)評(píng)初期2010年第3季度與點(diǎn)評(píng)后2011年第3季度的全院藥占比、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度（抗菌藥物使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量×100／同期收治病人天數(shù)）分別相比，差異有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖2。

2.3 圍手術(shù)期抗菌藥物使用點(diǎn)評(píng)結(jié)果 與點(diǎn)評(píng)前指標(biāo)相比較，使用抗菌藥物、合理選擇藥物、術(shù)前0.5～2h給藥的病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均具有非常顯著性（P＜0.01）；術(shù)后用藥時(shí)間合理的病例數(shù)的差異具有顯著性意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

圖2 干預(yù)前后全院藥占比、住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度的變化Figure 2 The changes of drug income percentage in the whole hospital incomes and antibiotics use density of inpatients before and after intervention

表1 點(diǎn)評(píng)前后圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的病例數(shù)比較Table 1 Comparison of the case numbers of preventive use of antibacterials in perioperative period before and after evaluation［n＝90，例（%）］

3 討 論

3.1 進(jìn)行有效的行政干預(yù) 由職能科室及各學(xué)科專家參與的處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)，可以及時(shí)在全院范圍內(nèi)通報(bào)不合格處方和不合理用藥情況。形成以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，將藥學(xué)技術(shù)支持與行政干預(yù)相結(jié)合，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效干預(yù)與改進(jìn)的藥物使用評(píng)價(jià)系統(tǒng)。

3.2 有效利用點(diǎn)評(píng)結(jié)果 如門診藥房每日將處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象輸入Excel表格，針對(duì)醫(yī)師處方中經(jīng)常出現(xiàn)的錯(cuò)誤，設(shè)計(jì)了醫(yī)師溝通卡，由病人反饋給處方醫(yī)師，避免錯(cuò)誤發(fā)生。對(duì)于一些處方開具中的共性問題，如臨床診斷不明確、處方用藥與臨床診斷不符等情況定期匯總，由門診部責(zé)成處方醫(yī)師改正。對(duì)于問題較多的科室，直接與該科室主任或處方醫(yī)師進(jìn)行當(dāng)面溝通。另外，在處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師在每張?zhí)幏讲怀^5種藥物的情況下，或單張?zhí)幏浇痤~較大時(shí)開具多張?zhí)幏剑瑸榇吮驹禾幏近c(diǎn)評(píng)采用WHO合理用藥國際調(diào)研指標(biāo)的“人均”概念［1］，將目前《規(guī)范》要求的平均每張?zhí)幏浇痤~改為每名病人的人均就診藥費(fèi)，以更好地約束醫(yī)師開大處方的現(xiàn)象。通過建立完善的專項(xiàng)用藥點(diǎn)評(píng)制度，可督促醫(yī)師按照專業(yè)治療指南、各種法律法規(guī)、臨床路徑要求、單病種質(zhì)量控制等要求規(guī)范藥物治療。

3.3 提高藥師的綜合素質(zhì) 三級(jí)質(zhì)控措施和三級(jí)處方點(diǎn)評(píng)制度的建立，使得大部分調(diào)劑藥師直接參與到處方點(diǎn)評(píng)工作中，處方審核成為“事前控制”的重要環(huán)節(jié)。但由于審方藥師醫(yī)學(xué)理論和藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的不足，加之門診工作繁忙，造成大部分藥師對(duì)處方的審核僅停留在處方書寫規(guī)范的淺表層面上。針對(duì)這種情況，利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，及常見配伍問題、用法用量錯(cuò)誤、抗菌藥物分級(jí)管理等重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，然后每個(gè)月對(duì)在處方點(diǎn)評(píng)或醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類總結(jié)。

3.4 積極發(fā)揮臨床藥師的作用 本院早在衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地建立之前，就先后派兩名藥師到全國臨床藥學(xué)開展較成熟的醫(yī)院進(jìn)修臨床藥學(xué)專業(yè)，至今共有4名不同專業(yè)的臨床藥師深入臨床各科室。他們具備一定的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，所制定的各種處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、合理，符合循證醫(yī)學(xué)原理［2］，這種基于學(xué)術(shù)一致性的點(diǎn)評(píng)結(jié)果更容易被執(zhí)行。

事實(shí)表明，本院在該模式下的處方點(diǎn)評(píng)工作是卓有成效的，能對(duì)醫(yī)師不合理用藥進(jìn)行最大限度的主動(dòng)干預(yù)，有效地提高臨床藥物治療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，擴(kuò)大醫(yī)院的社會(huì)效益。但處方點(diǎn)評(píng)工作在實(shí)施過程中還會(huì)遇到各種各樣的實(shí)際問題，需要不斷地摸索、改進(jìn)和完善，以提高其科學(xué)性和可操作性。

［1］徐道英，彭其勝，鄭維國，等.重慶三家醫(yī)院抗菌藥物合理使用國際指標(biāo)的調(diào)研分析［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11（1）：75－77.Xu DaoYing，Peng QiSheng，Zheng WeiGuo，etal.Investigation and analysis of rational use of the antimicrobials according to international indicators in three hospitals of Chongqing［J］.Pharm Care Res，2011，11（1）：75－77.Chinese with title in English.

［2］楊利平，費(fèi)小凡，李 里，等.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式，開展藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)工作［J］.華西藥學(xué)，2001，16（1）：1－2.Yang LiPing，F(xiàn)ei XiaoFan，Li Li，etal.Adoption of EBM model in developing the work on medication－use evaluation［J］.West China Med J，2001，16（1）：1－2.Chinese with abstract in English.